의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 폐암으로 항암치료를 위해 외래진료를 받고 있는 청구외 민○○에 대하여 탁소텔주 1주요법으로 3차례에 걸쳐 항암치료를 하고, 이에 따른 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 탁소텔주의 1주요법은 약사법에 의한 식품의약품안전청(이하 "식약청"이라 한다)의 의약품 허가사항에 맞지 않는다는 이유로 2002. 10. 19. 231만9,959원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 3. 11. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 탁소텔주 1주요법은 매 3주마다 탁소텔을 투여하는 방법과 동일한 수준의 항암효과를 나타낼 뿐만 아니라, 3주요법에 비하여 호중구감소증, 피로감, 오심/구토 등과 같은 부작용 발생율을 낮추고, 환자가 항암치료를 위하여 입원할 필요 없이 외래에서 치료를 받을 수 있게 됨으로써 총 진료비를 낮출 수 있게 하여 의료보험 재정에도 도움이 되는 바, 탁소텔주 1주 요법의 누적 사용량은 3주 요법에서 사용하는 누적 투여량에 비하여 적거나 동등한 수준이어서 현 탁소텔주에 대한 식약청의 허가범위 내에 있다고 판단되므로 탁소텔주 1주요법에 대한 의료급여비용을 삭감한 피청구인의 이 건 처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 국민건강보험요양급여기준에 의하면, 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요ㆍ적절하게 처방ㆍ투여하여야 하고, 탁소텔주에 대한 식약청 허가사항 및 용법ㆍ용량을 보면, 비소세포성폐암의 경우 상용량은 75-100㎎/㎡을 매 3주마다 1시간 동안 정맥주사하도록 되어 있어 청구인이 위 민○○에게 사용한 탁소텔주의 1주요법은 식약청의 용법ㆍ용량에 맞지 않아 심사조정한 것이므로 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 이의신청결정통지서, 이의신청처리조서, 진료심사평가위원회 결정사항(심사사례) 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 민○○은 63세 된 여자 환자로 폐암으로 청구인 병원에서 외래진료를 받았는 바, 청구인은 위 민희섭에 대하여 2002. 5. 2., 5. 16., 5. 23. 탁소텔주 52㎎씩, 조프란주 8㎎씩을 3회에 걸쳐 투여하였다. (나) 청구인의 위 민○○에 대한 의료급여비용 청구와 관련하여 피청구인은 탁소텔주의 1주요법은 식약청의 용법 및 용량에 맞지 않는다는 이유로 2002. 10. 19. 231만9,959원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 3. 11. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (다) ‘탁소텔주’는 1996. 3. 4. 전문의약품으로 허가(허가번호 7)된 의약품으로 "탁소텔주"에 대한 식약청 허가사항에 의하면, 비소세포 폐암, 유방암의 경우 상용량은 75-100㎎/㎡를 매 3주마다 1시간 동안 정맥주사한다고 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 전의 것) 제11조제8항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있고, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제1항 관련 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 중 3.가.(2)의 규정에 의하면, 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능ㆍ효과 및 용법ㆍ용량 등)의 범위안에서 환자의 증상 등에 따라 필요ㆍ적절하게 처방ㆍ투여하여야 하되, 안정성ㆍ유효성등이 있는 의약품으로서 진료상 반드시 필요하다고 보건복지부장관이 인정하는 경우에는 허가사항의 범위를 초과하여 처방ㆍ투여할 수 있다고 되어 있고, 의료급여법시행규칙 제13조제5항의 규정에 의한 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 (국민건강보험)법 제39조제2항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한 기준 등에 적합한 지를 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있으며, ‘탁소텔주’에 대한 식약청 허가사항(허가번호 7)에 의하면, 비소세포폐암의 경우 75-100㎎/㎡를 매 3주마다 1시간 동안 정맥주사한다고 되어 있는 바, 위 인정사실에 의하면, 청구인은 위 민○○에게 2002. 5. 2., 5. 16., 5. 23. 3회에 걸쳐 각각 52㎎/㎡씩 투여하여 탁소텔주에 대한 식약청의 허가사항의 범위를 벗어나 탁소텔주를 사용하여 피청구인이 이에 따른 의료급여를 심사조정한 것으로 달리 그 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할 만한 점을 찾아볼 수 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.