의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 한○○에게 감압치료를 하기 위하여 시행한 S상결장경검사 14회에 대한 의료급여비용 400,187원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 1. 14. 그 비용을 감액조정하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인이 2002. 4. 29. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 청구외 한○○은 Colonic Pseudo-obstruction으로 인한 복부 팽만으로 내원하여 L-tube를 삽입하였으나 감압효과를 보이지 않고 증상이 악화되어 수술적 처치를 하기에는 대장의 확장이 심했으며 장세척이 안된 상태라서 패혈증의 위험성이 높아 불가피하게 수술연기가 요구됐으며, 이와 같은 응급증상의 연기를 위해서는 S상결장경 감압치료를 차선책으로 선택할 수 밖에 없었다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 청구인이 청구외 한○○이 입원한 6. 18.부터 7. 20.까지 실시한 S상결장경검사 12회는 응급상황을 지연시킨 것으로 보아 인정하였는 바, 이와 같은 충분한 기간에도 불구하고 근본적인 처치없이 7. 21. - 8. 20.까지 지속적으로 시행한 S상결장경검사 14회는 타당한 치료방법이 아니므로 이에 대한 심사조정은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것, 이하 같다) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제20조제1항 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 국민건강보험법 제56조, 제59조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청결정서, 행정심판사유서, 진료내역, 의사소견서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 한○○은 45세의 남자환자로서 Colonic Pseudo-obstruction으로 인한 복부 팽만으로 2001. 6. 18. ～ 9. 19.까지 청구인의 병원에서 입원치료를 받았다. (나) 청구인이 청구외 한○○의 위 병을 치료하기 위하여 L-tube를 삽입하였으나 감압효과를 보이지 않고 증상이 악화되어 수술적 처치를 하기에는 대장의 확장이 심했으며 장세척이 안된 상태라서 패혈증의 위험성이 높아 응급증상을 연기하고자 2001. 6. 18. ～ 7. 20.까지 12회, 2001. 7. 21. ～ 8. 20.까지 14회의 S상결장경 감압치료를 각각 실시하였다. (다) 청구인의 청구외 한○○에 실시한 대한 의료급여비용의 심사청구에 대하여 피청구인은 진료내역을 검토한 결과 2001. 6. 18. ～ 7. 20.까지 충분한 기간을 주어 관찰과 처치를 인정했음에도 근본적인 처치없이 7. 21. ～ 8. 20.까지 지속적으로 시행한 S상결장경검사 14회는 타당한 치료방법이 아니라고 하여 이에 대한 의료급여비용 400,187원을 감액조정하였다. (라) 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1중 1. 요양급여의 일반원칙 다.항에 “요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다.”고 규정하고 있다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사․조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사․지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것인 바, 위 인정사실에 의하면, 청구인이 청구외 한○○에게 실시한 7. 21 - 8. 20까지 14회의 S상결장경검사는 기 인정한 6. 18 - 7. 20까지 12회의 S상결장경검사만으로도 응급증상을 연기하기 위한 충분한 기간임에도 근본적인 처치없이 지속적으로 시행한 것은 위 요양급여의 일반원칙 등에 위배된다 할 것이고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.