의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인이 대세포 및 B-세포 비호지킨 림프종 환자인 청구외 윤○○에 대한 패혈증 및 복강내 농양 치료를 위하여 2001. 7. 22.부터 2001. 9. 10.까지의 기간동안 투여된 하노마이신(Hanomycin) 주사제에 해당하는 진료비용 87만 4,934원(1g 2바이알 9일분, 250mg 7.5바이알 28일분, 7바이알 1일분)은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2001. 10. 29. 감액조정하자 청구인이 2001. 12. 26. 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2002. 3. 2. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 회신하였으며, 피청구인이 동일 환자에 대한 동일 치료를 위하여 2001. 9. 23.부터 2001. 10. 16.까지의 기간동안 투여된 하노마이신 주사제에 해당하는 진료비용 157만 1,052원(250mg 2바이알 2일분, 7.5바이알 11일분, 8바이알 11일분, 2.5바이알 1일분)에 대하여도 위와 동일한 이유로 2002. 1. 4. 감액조정하자 청구인은 2002. 2. 5. 이의신청을 하였고, 이에 피청구인이 2002. 4. 27. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 회신하자, 청구인이 2002. 5. 28. 위 두건의 급여조정액 총 244만5,986원에 대하여 행정심판을 청구하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 하노마이신의 사용인정기준(보건복지부 급여 65722-53호, 1991. 4. 22.)을 보면, 면역기능이 심히 저하된 환자(악성종양, 백혈병, 각종 이식수술환자, 면역억제제 사용환자 등)에 대하여 미생물배양검사 결과 그람양성 구균이 증명되지 않았더라도 반합성 페니실린 또는 세팔로스포린제제를 투여하다가 패혈증 증세가 발생하여 동 약제를 투여한 경우 진료의사의 투여소견서만 첨부되면 보험급여를 인정하고 있다. 나. 당시 혈액종양환자인 청구외 윤○○의 면역이 저하되고 1차 선택한 세팔로스포린제제인 에포세린을 4일간(2001. 7. 18. ～ 7. 22.) 투여하였음에도 불구하고 열이 지속되면서 C-반응성단백의 증가와 호중구수의 저하가 지속되었으며 위 약제의 1차 투여로 말미암아 균배양검사상 포도상구균(MRSA)이 검출되지 않았으나 기타 다른 균이 검출되면서 세파클러, 페니실린제제에 저항을 나타내면서 복강내 농양의 지속 및 새로운 부위로의 농양의 파급 등으로 항생제(하노마이신)를 중단할 수가 없었고 항생제의 중단은 곧 감염의 확산으로 인한 환자의 생명까지 위험에 처하게 한다고 판단되어 의료인으로서의 양심을 걸고 적극적으로 최선을 다하여 치료하기 위하여 하노마이신을 투여하게 된 것이므로 위 하노마이신의 용량이 과하지 않다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인은 의료급여비용 지급을 위한 심사청구를 받은 사건중 일부 필요한 경우에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 결정하는 데 이 건을 처분함에 있어서 기존의 동 위원회의 아래 심사사례를 참고하였다. 〈심사사례〉 1998. 5. 6. 진료심사평가위원회에서는, 뇌악성신생물 상병으로 3차 Ventriculostomy(뇌실질측로술)를 실시한 동건은 의사 소견상 R/O(Rule out). Sepsis(패혈증) 상태에서 에포세린, 네트로마이신을 투여하였으나 Fever Control이 안되고 CRP(C-반응성단백)가 상승되어 반코신과 타고시드를 투여하였다고 하나, 에포세린과 네트로마이신 투여일(5일)을 참조할 때 단기간 투여로 동 약제들의 효과유무를 판단하기에는 무리가 있을 뿐만 아니라, 반코신과 타고시드의 현행 인정기준(보건복지부 급여 65722-53호, 1994. 1. 22.) 참조하여 그람(+)균이 증명되지 아니한 상태에서 투여한 반코신 및 타고시드는 인정하지 아니한다고 결정하였다. 나. 청구외 윤○○에 대한 2001. 7. 18. 혈액배양검사에서 Gram(-)균인 Proteus Vulgaris가 검출되었고, 2001. 8. 11. 농양배양검사에서는 Gram(-)균인 Echerichia Coli, Pseudomonas Aeruginosa가 검출되었으며, 2001. 8. 18. 농양배양검사에서는 Gram(-)균인 Proteus Miranilis, Echerichia Coli가 검출되었고, 2001. 10. 14. 및 동년 10. 19. 농양배양검사에서는 Ent. faecium과 함께 Gram(-)균인 Echerichia Coli가 검출되었음에도 하노마이신 주사를 장기간 계속한 점, 2001. 8. 2.부터 2001. 8. 25.까지와 2001. 9. 11.부터 2001. 9. 20.까지 및 2001. 9. 23.부터 2001. 10. 4.까지 Imipenem주사와 하노마이신 주사를 병용 투여한 점, Susceptible한 다른 항생제가 다수 있음에도 감염을 의심하여 감수성 검사없이 하노마이신을 사용한 점, 동정검사결과 원인균이 배양․분리되지 않거나 원인균이 Gram(-)균일 경우에는 즉시 하노마이신 사용을 중단하여야 함에도 불구하고 계속 사용한 점 등을 고려하면 이 건 하노마이신 사용에 대한 급여비용 조정결정은 타당하다. 4. 이 건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(약제) (보건복지부고시 제2001-28호) 1. 일반원칙 [항생제], 반코마이신주사제 세부인정기준 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 행정심판청구서, 답변서, 소견서, 진료기록, 퇴원요약기록, 의료보호(보조)진료비 재심사의뢰서, 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 윤○○의 퇴원요약기록에 의하면, 청구외 윤○○은 입원당시 9세(1991. 7. 31.생)로서 2001. 7. 8. 입원하여 2002. 3. 15. 퇴원한 것으로 기록되어 있고, 행정심판청구서에 의하면, 위 윤○○의 진단명은 대세포 및 B-세포 비호지킨 림프종, 패혈증, 폐렴, 복강내 농양, 전신성 진균감염으로 기재되어 있다. (나) 진료기록에 의하면, 청구인은 위 윤○○에 대하여 2001. 7. 22.부터 2001. 9. 10.까지 및 2001. 9. 23.부터 2001. 10. 16.까지 지속적으로 하노마이신을 투여한 것으로 기재되어 있다. (다) 담당의사의 2001. 9. 18.자 소견서에 의하면, 당시 위 윤○○에 대하여 에포세린과 네트라마이신을 투여하였으나 열이 지속되면서 혈액배양(검사)상 Proteus Vulgaris가 배양되며 면역이 저하된 상태에서 혈액 이외의 기타 focus를 알 수 없는 감염 및 포도상구균(MRSA) 감염을 배제할 수가 없어서 하노마이신으로 항생제를 변경하여 투여하였고, 이후 새로운 농양이 형성되고 열이 지속되어 pus(농양)의 배양결과에 따라 하노마이신을 지속 투여하였으며, 환자의 상태 및 abscess(농양)의 양상이 항생제를 중단할 수가 없어 장기로 항생제를 투여하였다고 기재하고 있다. (라) 담당의사의 2002. 4. 24.자 소견서에 의하면, 당시 위 윤○○이 면역저하된 상태이면서 appendicitis perforation(충수염 관통)에 의한 것으로 생각되는 농양이 지속되는 소견보여 널리 쓰일 수 있는 항생제(Broad spectrum antibiotics cover)로서 반코(vanco=하노마이신) or 타고시드(Targo)를 지속하였으며 이후 시행한 pus 배양상 Klebsiella, E.coli, Proteus Enterococcus 등 여러 균이 배양되고 적응성에 맞게 항생제를 사용하였으나 호전이 없어 Vanco or Targo를 지속하였다고 기재하고 있다. (마) 위 윤○○에 대한 2001. 7. 18. 혈액배양검사결과에 의하면, 위 윤○○에게서 Proteus Vulgaris균이 검출되었고, 2001. 8. 11. 농양배양검사에서는 Escherichia Coli, Pseudomonas Aeruginosa가 검출되었으며, 2001. 8. 18. 농양배양검사에서는 Proteus Miranilis, Escherichia Coli가 검출되었고, 2001. 10. 14. 및 동년 10. 19. 농양배양검사에서는 Escherichia Coli, Ent. faecium이 각각 검출되었음이 확인되며, 위 균들은 ○○ 내과학편찬위원회에서 펴낸 의학서적인 『내과학』에 의하면 Ent. faecium을 제외하고 모두 그람(-)균으로 분류되어 있다. (바) 피청구인은 위 윤○○에 대한 급여비용중 2001. 7. 22.부터 2001. 10. 16.까지의 하노마이신 주사 투여분 244만5,986원은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유 등으로 감액조정하였고, 이에 청구인이 2001. 7. 22.부터 2001. 9. 10.까지의 감액분 87만 4,934원에 대하여 2001. 12. 26. 이의신청을 하였고, 2001. 9. 11.부터 2001. 10. 16.까지의 감액분 157만 1,052원에 대하여 2002. 2. 5. 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2002. 3. 2. 및 2002. 4. 27. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 각각 회신하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구․심사․지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령․성별․직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(약제)(보건복지부고시 제2001-28호) 1. 일반원칙의 [항생제]에 의하면, 항생제는 타약제와 달리 요양급여의 적용범위를 결정함에 있어 그 적응증이 대부분 전반적인 감염증에 사용토록 되어 있고, 실제 임상에서도 항생제 선택시 적응증별 선택보다 약제감수성 검사를 통하여 선택하고 있으므로 환자의 병력 등을 참조하여 1차 약제부터 단계적으로 사용하여야 하며 환자의 병력이나 과거의 약제 투여상태를 고려하지 아니하고 고단위 항생제를 무차별로 투여하는 경우에는 요양급여를 인정하지 아니한다고 되어 있고, 위 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 〔611 주로 그람양성균에 작용하는 것〕으로 분류된 반코마이신(vancomycin) 주사제에 대한 세부인정기준 및 방법에 의하면, 반드시 사전에 미생물 배양 및 동정검사를 실시하여 포도상구균(MRSA, ORSA) 등에 의한 중증감염의 경우에 한하여 요양급여를 인정하고, 면역기능이 심히 저하된 환자(악성종양 등)에서는 그람양성균이 증명되지 않았더라도 반합성페니실린 또는 세파로스포린제제 투여에도 불구하고 반응이 없어 동 약제를 투여한 경우라면 진료의사의 투여소견서 첨부시 요양급여를 인정하되 동정검사결과 원인균이 배양분리되지 않거나 원인균이 그람음성균인 경우에는 즉시 사용을 중단하여야 하는 것으로 되어 있는 바, 위 인정사실에 의하면, 청구인이 대세포 및 B-세포 비호지킨 림프종 환자인 청구외 윤○○에 대한 패혈증 및 복강내 농양 치료를 위하여 세팔로스포린제제를 투여하다가 상태가 악화되어 2001. 7. 22.부터 동년 10. 16. 사이에 하노마이신(=반코마이신)을 투여하였으나, 위 윤○○에 대한 2001. 7. 18. 혈액배양검사에서 Proteus Vulgaris가 검출되었고, 2001. 8. 11. 농양배양검사에서 Echerichia Coli, Pseudomonas Aeruginosa가 검출되었으며, 2001. 8. 18. 농양배양검사에서 Proteus Miranilis, Echerichia Coli가 검출되었고, 2001. 10. 14. 및 동년 10. 19. 농양배양검사에서는 Echerichia Coli가 각각 검출되었음이 확인되며, 위 균들은 ○○내과학편찬위원회에서 펴낸 의학서적인 『내과학』에 의하면 모두 그람(-)균으로 분류되어 있고, 이러한 경우 위 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항에서 즉시 반코마이신 사용을 중지하도록 하고 있음에도 불구하고 계속하여 사용한 점에 비추어 볼 때, 청구인은 환자에 대한 약제투여의 적합성 등을 고려하지 아니하고 위 윤○○에게 하노마이신 주사제를 투여하였다고 할 것이므로 이를 이유로 피청구인이 위 기간 동안에 투여한 하노마이신 주사제에 해당하는 의료급여비용을 감액조정한 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.