의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 "급성 골수성 백혈병" 환자인 김○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에게 맥스핌주(성분 : Cefepime)를 2004. 9. 14.부터 10. 16.까지 투여하였다며 그에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 12. 6. 동 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 청구인이 이 건 환자에게 2004. 9. 24.부터 10. 16.까지 투여한 맥스핌주 4 × 22개, 2 × 1개의 비용 142만 1,460원을 감액조정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였고, 이에 청구인이 2004. 12. 27. 피청구인에게 이의신청을 하자 피청구인은 2005. 3. 25. 이의내용과 진료내역을 비교할 때 이의를 인정할 수 없다는 이유로 청구인의 이의신청을 기각하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 2003년 8월 고열 및 오한이 발생하여 타병원에 입원 치료 중 CBC 혈액검사에서 심한 백혈구증다와 골수검사에서 급성 백혈병으로 진단 본원으로 전원되어 방사선 치료 후 완전 관해된 후 공고화학요법 등의 치료는 없었고, 추적검사 없이 지내다가 3주전부터 개인치과에서 발치 후 지혈장애 및 치은의 부종이 있어 2004년 8월에 본원 치과 및 혈액종양내과에 방문하였으며, 재원 중 항암치료(자베도스, 시타라빈) 이후 호중구 감소증 및 호중구 감소성 열이 지속되어 그라신제제 2주간 투여 및 항생제 투여에도 불구하고 지속적인 호중구 감소증 상태, 고열(38도 ～ 39도 이상) 등 지속적인 면역부전 상태였고, 급성 골수성 백혈병은 박테리아에 대한 방어능력이 없어져 세균감염, 출혈 등으로 치명적인 결과에 이르게 되며 특히 입원치료 중에 면역기능이 심하게 저하된 상태에서의 감염은 면역기능을 보존하고 있는 정상인과는 달리 기회감염이 많으며 적극적이고 신속한 치료를 하지 않으면 치명적인 상태로 진행되기 때문에 광범위하고 적극적인 치료가 필요한 상태였으므로 Cefepime제를 투여하였던 것뿐인데도 이에 대한 의료급여비용을 감액조정함은 부당하므로 이 건 처분은 당연히 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 맥스핌주를 투여할 때에는 투여개시 후 3일을 기준으로 다시 지속투여의 필요성을 판정하여 투여중지 또는 보다 적절한 타제로의 교환을 검토하도록 되어 있는데도 청구인은 이 건 환자에게 동 약제를 10일 이상 투여하면서도 지속적 투여를 결정할 만한 추가적인 균 배양검사 및 약제 감수성검사를 시행하지도 않았고, 진료내역 등을 보면 청구인이 이 건 환자에게 맥스핌주 투여를 인정한 2004. 9. 23. 이후에는 임상경과에서 열도 조절된 것으로 확인되므로 기심사시 10일간 투여를 인정한 것 이상 추가로 맥스핌주 투여를 인정할 만한 사유는 없다고 판단하여 한 이 건 처분은 적법ㆍ타당하므로 이 건 청구는 마땅히 기각되어야 한다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항 및 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 심판청구서 및 답변서, 심사청구서, 심사결정서, 경과기록지, 의사소견서, 이의신청서, 이의신청결정서, 행정심판점검소견 및 심사결정서 등 각 사본의 기재내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 2003년 8월 급성 골수성 백혈병으로 진단받아 방사선 치료를 받고 완전 관해된 후 공고화학요법 등의 치료나 추적검사 없이 지내다가 개인치과에서 발치 후 지혈장애 및 치은의 부종이 있자 2004년 8월 청구인 병원의 치과 및 혈액종양내과에 방문ㆍ입원하였다. (나) 이 건 환자가 청구인 병원에 입원하여 항암치료(자베도스, 시타라빈)를 받은 후 2004. 9. 7. 호중구 감소증 및 호중구 감소성 열이 발생하고 혈소판 수치가 25,000㎕로 저하되자 청구인 병원에서는 이 건 환자에게 2004. 9. 4.부터 9. 13.까지 포텀과 아코신주를 병용 투여하다가 2004. 9. 14.부터 10. 16.까지는 이 건 환자에게 맥스핌주와 이세파신주를 33일 동안 병용 투여하였는데, 2004. 9. 24. 이후 청구인 병원에서 이 건 환자에게 맥스핌주의 지속투여 여부를 결정하기 위하여 추가적인 균 배양검사 및 약제 감수성검사를 시행한 기록은 없다. (다) 청구인은 이 건 치료의 경우 절대호중구가 저하되어 격리실을 사용하면서 호중구 감소성인 열이 발생하여 광범위한 치료를 위하여 맥스핌주를 선택하였다고 주장하나, 피청구인은 맥스핌주를 투여할 때에는 투여개시 후 3일을 기준으로 다시 지속투여의 필요성을 판정하여 투여중지 또는 보다 적절한 타제로의 교환을 검토하도록 규정하고 있는데도 청구인이 이 건 환자에게 동 약제를 10일 이상 지속투여하면서 지속투여를 결정할 만한 추가적인 균 배양검사 및 약제 감수성검사도 시행하지 않았고, 맥스핌주 투여를 인정한 2004. 9. 23. 이후에는 임상경과에서 열도 조절된 것으로 확인된다는 이유로 맥스핌주의 최대투여기간인 10일간의 투여만을 인정하고 청구인이 이 건 환자에게 2004. 9. 24.부터 10. 16.까지 투여한 맥스핌주 4×22, 2×1개를 불인정하는 이 건 처분을 하였다. (라) 식품의약품안전청에서 허가한 "보령맥스핌1그람주(염산세페핌)"의 허가사항을 보면, 용법ㆍ용량은 "맥스핌주를 사용할 때는 투여개시 후 3일을 기준으로 다시 지속투여의 필요성을 판정하여 투여중지 또는 적절한 타제에의 교환을 검토할 것, 또한 이 약의 투여기간은 원칙적으로 10일 이내로 할 것"으로, 일반적 주의사항은 "이 약의 사용에 있어서 내성균의 발현 등을 방지하기 위하여 원칙적으로 감수성을 확인하고 치료상 최소기간만 투여하고, 투여 전에 감수성의 확인이 행해지지 않은 경우 이 약 투여 후 3일 내에 이 약에 대한 감수성을 확인하여 이 약 투여의 적정성을 판단하며, 이 약에 대한 감수성이 확인되지 않는 경우 신속하게 다른 약물로 변경하고, 환자의 상태 등으로 판단하여 7일 이상에 걸쳐 이 약을 투여하는 경우에는 그 이유를 명확하게 하고 발진 및 간기능이상 등의 부작용에 유의하여 지속투여는 하지 않는다."로 각각 기재되어 있다. (마) 청구인 병원 소속 의사 김△△의 의사소견서를 보면, 이 건 환자는 2003년 8월 고열 및 오한이 발생하여 ○○대학병원에 입원 치료 중 CBC상 심한 백혈구증다와 골수검사에서 급성 백혈병으로 진단 △△병원으로 전원되어 방사선 치료 후 CR, 그 후 공고화학요법 등의 치료는 없었고, 추적검사 없이 지내다 3주전부터 개인치과에서 발치 후 지혈장애 및 치은의 부종이 있어 2004년 8월에 본원 치과 및 혈액종양내과에 방문 입원 중 항암치료(자베도스, 시타라빈) 이후 호중구 감소증 및 호중구 감소성 열이 지속되어 그라신제제 2주간 투여 및 항생제 투여에도 불구하고 지속적인 호중구 감소증 상태, 고열(38도 ～ 39도 이상) 등 지속적인 면역부전 상태였고, 급성 골수성 백혈병은 박테리아에 대한 방어능력이 없어져 세균감염, 출혈 등으로 치명적인 결과에 이르게 되며 특히 입원치료 중 면역기능이 심하게 저하된 상태에서의 감염은 면역기능을 보존하고 있는 정상인과는 달리 기회감염이 많으며 적극적이고 신속한 치료를 하지 않으면 치명적인 상태로 진행되기 때문에 광범위하고 적극적인 치료가 필요한 상태여서 Cefepime제를 불가피하게 투여하였다고 기재되어 있다. (바) 청구인은 2004. 12. 27. 이 건 처분과 관련하여 피청구인에게 이의신청을 하였고, 피청구인은 2005. 3. 25. 이의신청내용과 진료내역을 비교할 때 이의를 인정할 수 없다는 이유로 청구인의 이의신청을 기각하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴보기로 한다. (가) 먼저, 이 건 처분의 근거가 되는 관계법령을 보면, 「의료급여법」 제11조제8항의 규정에 의하면 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있고, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, 청구인은 맥스핌주의 지속적인 투여 여부를 결정하기 위한 균 배양검사 및 약제 감수성검사도 없이 맥스핌주를 33일 동안 이 건 환자에게 투여한 사실이 분명한바, 청구인이 최대투여기간 10일을 훨씬 초과하여 33일간 맥스핌주를 지속적으로 투여한 것은 식품의약품안전청에서 허가한 맥스핌주 사용 허가기준에 비추어 불가피한 사정이 있다고 보이지 아니하므로 이 건 치료는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 시행되었다거나 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여진 것으로 볼 수 없을 것이고, 달리 이 건 의료급여비용의 의학적 산정기준에 잘못이 있다고 볼 만한 특별한 사정도 보이지 않으므로, 전반적인 진료내역 등을 종합하여 청구인이 이 건 환자에게 맥스핌주 최대투여기간 10일을 초과하여 투여한 ‘33일분의 맥스핌주 투여비용’ 중 ‘23일분의 맥스핌주 투여비용’을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.