의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 척추협착상병으로 입원한 김○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에게 전신마취 하에 시행한 관혈적추간판제거술 및 척추전방고정술과 35일간 입원치료하면서 사용한 주사제 등(이하 "이 건 의료급여"이라 한다)에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 위 의료급여가 의료급여적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 마취료 및 수술료를 전액 삭감하고 입원비용 및 주사제의 일부를 인정하기로 심사하여 3,865,565원을 감액조정하고, 2004. 8. 5. 청구인에게 이를 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다.)하였다. 2. 청구인 주장 이 건 환자는 척추협착으로 지속적인 동통을 장기간 호소하였고, 한의원 및 일반의원에서 장기간 물리치료를 받고도 증상호전 없이 하지방사통으로 보행이 불가능하고 CT와 MRI상 L4-5에 척추협착이 있으며 척추관절부위 비후로 인한 협착으로 foraminectomy시 관절을 제거하여야 했으므로 이 건 의료급여를 시행하였던바, 이 건 의료급여는 적정진료로 사료되므로 이 건 의료급여비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하여 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 가. 이 건 환자의 진료기록부상 "2004. 3. 22. 초진기록지에 cc:low back pain, both buttock pain, onset:15days ago, PI:both radiating pain(lt＞rt), claudication(+), imp:spinal stenosis, CT:L4-5 spinal stenosis, 2004. 3. 28.입원, 2004. 3. 29. 수술시행, 2004. 4. 15.물리치료(HP, ICT, US), 2004. 4. 27. 물치리료{(HP, ICT, US)+Traction-pelvic), 2004. 5. 1. 퇴원"이라고 기재되어 있는 등의 상황을 종합하여 볼 때, 청구인은 이 건 환자의 진료내역상 병력기간이 짧고 적극적인 보존적 치료가 결여되어 있으며 진료기록상 수술을 시행할만한 객관적인 소견이 미비함에도 불구하고, 이 건 의료급여를 한 것이다. 나. 청구인의 행정십판청구 이후 이를 좀더 심도있게 검토하기 위하여 피청구인이 2005. 4. 28. 이를 ○○위원회에 회부하여 논의한 결과, 이 건 환자의 진료기록 및 방사건필름 검토결과, 병력기간이 짧고 적극적인 보존치료도 결여되어 있으며, 충분한 골이식술이 동반되지 않은 고정술은 부적절하다고 판단되며, 진료기록상 수술을 시행할 만한 객관적인 소견이 미비하므로 적극적인 충분한 보존적 치료 후에 치료방향을 결정하는 것이 바람직하다고 판단된다는 이유로 기심사대로 처리한다고 결정되었는바, 이와 같은 전반적인 진료내용과 의료급여기준 등을 종합하여 볼 때, 이 건 의료급여 전부가 반드시 필요한 것으로 보기 곤란하여 이를 감액조정한 것이므로, 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행령 제17조 및 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 청구서, 답변서, 초진차트, 전체진료기록, 경과기록지, MRI결과지, 수술기록지, 간호기록지, 방사선사진복사CD 등 각 사본에 의하면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자(64세, 여)는 척추협착상병으로 피청구인 요양기관에 2004. 2. 3. 초진을 받고 2004. 3. 28. 입원하여 2004. 5. 21. 퇴원하였는바, 청구인은 2004. 3. 29. 이 건 환자에 대하여 전신마취 (5시간 30분)하에 관혈적추간판제거술 100%와 TSRH hex end rod 2개 및 TSRH screw set 6개를 이용한 척추전방고정술 50%를 시행하였고 35일의 입원기간동안 주사제 트로나주 80㎎ 2×14, 세프메타졸주 1g 2×9, 1×1, 염산트라마돌주 2×19, 1×3, 3×1개를 사용하고, 2004. 6. 29. 피청구인에게 이 건 환자에 대한 의료급여를 청구하였다. (나) 진료기록에 의하면, 2004. 3. 22.(초진) cc:low back pain, both buttock pain, onset:15days ago, PI:both radiating pain(lt＞rt), claudication(+), imp:spinal stenosis, CT:L4-5 spinal stenosis, 처치:디크놀주, 경구(아로펜 등), 물리치료(심층열, ICT, Traction), 2004. 3. 28.입원, 2004. 3. 29. 수술시행, 2004. 4. 15.물리치료(HP, ICT, US), 2004. 4. 27. 물치리료{(HP, ICT, US)+Traction-pelvic), 2004. 5. 1. 퇴원으로 기록되어 있다. (다) 피청구인은 2004. 8. 5. 청구인의 의료급여청구에 대한 심사결과 진료내역상 병력기간이 짧고 적극적인 보존적 치료가 결여되어 있으며 진료기록상 수술을 시행할 만한 객관적인 소견이 미비하다는 이유로 전신마취료, 관혈적추간판제거술, 척추전방고정술 및 그에 대한 재료대는 인정하지 아니하고, 35일의 입원료는 21일의 입원료와 주 2회통원치료로 감액하고, 주사제는 트로나주 80㎎ 2×7, 세프메타졸주 1g 2×2, 염산트라마돌주 2×12개만 인정하는 이 건 처분을 하였다. (라) 이에 대하여 청구인이 2004. 9. 2. 피청구인에게 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2004. 11. 4. 청구인에게 같은 이유로 이의신청기각결정을 하였다. (마) 보건복지부장관의 2003. 3. 24.자 지침에 의하면, 척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준은 다음과 같다. - 다 음 - 가. 불안정성 척추 골절 - 척추의 삼주(three column)가 모두 손상된 경우 - 척추 골절로 인해 후만각 30도 이상 또는 압박율 40%이상의 변형이 있거나, 척추관 침습이 50%이상인 경우 - MRI상 후방인대복합체의 전체 구조의 손상이 확인된 경우 - 근력 저하를 포함한 뚜렷한 신경학적 손상이 동반된 경우 - 적절한 보존적 요법에도 불구하고, 심한 동통 또는 신경 증상을 동반한 후만각의 진행이 발생하는 경우. 나. 척추 종양 다. 감염성 척추 질환 라. 척추 변형 - 특발성 척추측만증 ㆍ 15세 미만의 환자에서 40도 이상의 만곡이 있는 경우. ㆍ 성장이 끝난 환자에서 50도 이상의 만곡이 있는 경우. ㆍ 흉추부의 전만곡이 동반된 경우 ※ inclinometer로 10도 이상 경사나 늑골고 측정기로 3cm이상의 늑골고가 확인되는 경우에 흉곽성형술을 인정함 - 퇴행성 측만증 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 척추관 협착증 증상이 지속되는 환자로서, 아래의 소견 중 2개이상이 확인되는 경우에 인정함. ㆍ 방사선 사진 상 25도 이상의 측만 ㆍ 20도 이하의 요추부 전만 ㆍ 뚜렷한 회전 아탈구 다만, 과도한 장분절 고정의 경우는 각도의 측정이나 증상의 정도 판정, 전후방 유합술의 인정 등에서 보다 엄격하게 기준을 적용하기로 함. 마. 퇴행성 척추 질환에 척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술시는 "Cage 병용사용(Combined cage)의 인정기준[‘03.1.20, 중심조위]"에 의한 해당사항이 있을 때 인정하며, 인정기준은 동일함. 다만, cage 병용 사용시는 질병의 정도 등을 고려하여 기준을 적용하기로 함. (바) 보건복지부장관의 2003. 3. 24.자 지침에 의하면, 주사제(항생제)의 심사기준은 다음과 같다. - 다 음 - ○ 간단한 기침감기나 바이러스성 인후염, 단순한 창상봉합 등에 예방목적으로 투여시 항생제는 인정하지 않음을 원칙으로 하되, 2차 감염 등 합병증이 있는 경우에는 사례에 따라 항생제를 사용토록 함. ○ 적정 사용량에 미달하는 소량(under dose)의 항생제는 투여효과를 기대할 수 없을 뿐만 아니라 세균의 내성을 조장하므로 인정하지 아니함. ○ 편도주위 농양, 외상 후 상처감염 등에 치료목적으로 투여시에도 경구투여를 우선으로 하며, 급성기에는 환자 상태등을 고려하여 주사제는 단기간 사용을 원칙으로 함 ○ 간염, 위염, 두드러기, 류마치스 관절염 등에 투여한 항생제는 원칙적으로 인정하지 아니함 ○ 수술 등에 예방목적으로 투여하는 항생제는 Clean surgery의 경우 48시간 이내로, Dirty surgery의 경우에는 수술 전 투여와 수술 후 3-5일 이내로 투여함을 원칙으로 함 (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1.의 제1호, 제3호 및 제6호의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 주사는 경구투약을 할 수 없는 경우, 경구투약시 위장장애 등의 부작용을 일으킬 염려가 있는 경우, 경구투약으로 치료효과를 기대할 수 없는 경우 또는 응급환자에게 신속한 치료효과를 기대할 필요가 있는 경우에 한하고, 동일 효능의 내복약과 주사제는 병용하여 처방·투여하여서는 아니되나, 경구투약만으로는 치료효과를 기대할 수 없는 불가피한 경우에 한하여 병용하여 처방·투여할 수 있다고 되어있고, 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복ㆍ통원 불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니되고, 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중하게 고려하여 적절한 시기에 행하여져야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자의 진료내역상 병력기간이 짧고 적극적인 보존적 치료가 결여되어 있으며, 충분한 골이식술이 동반되지 않은 고정술은 부적절하여 진료기록상 수술을 시행할만한 객관적인 소견이 미비하므로 이 건 의료급여는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이라거나 경제적으로 비용효과적인 방법으로 요양급여를 행하였다고 보기는 어렵고, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로, 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.