의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 채○○의 결핵성 흉막염 등을 치료하기 위하여 행한 포텀주사(30vial) 및 알부민주사(3병) 투여에 대한 의료급여비용 675,423원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2001. 10. 29. 그 비용을 감액조정하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2002. 3. 12. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 채○○은 결핵성 흉막염, 대뇌출혈 및 간경화증 등으로 호흡곤란 및 Fever가 있어 입원하여 반신마비, 욕창감염, 고령으로 인한 면역저하, 원내감염 등으로 인한 녹농균 감염이 의심되어 Sputum(가래) 검사결과 녹농균이 배양되지 않았으나 2세대 세파 투여 후 포텀으로 변경하여 투여(30vial)한 이후에 Pleural Effusion(흉막유출)이 감소되고 열도 떨어져 항생제에 대한 효과가 있었고 임상적으로도 호전되었으며, 알부민의 경우는 양측 늑막삼출액과 간경화증으로 인한 복수, 저알부민혈증을 보여 검사결과에 의하여 투여(8병)하였으므로 환자의 전반적인 상태와 의사의 소견을 참조할 때 이는 인정되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 균배양검사에서 녹농균이 배양되지 않았으며 황색포도상구균이 검출되면서 Vancomycin과 Teicoplanin에 감수성이 있는 것으로 나타났고, 교과서에 근거한 경험적 치료로 볼 수 있는 상태로도 확인되지 아니하여 포텀주사(30vial)를 사용한 것은 적절치 못한 것으로 사료되어 인정할 수 없고, 알부민주사의 경우 검사도 없이 증상이 완화되었음에도 투여한 3병은 인정할 수 없다라고 한다. 4. 이 건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것, 이하 같다) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 의사 소견서, 수술기록지, 진료심사평가위원회결정사항 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 채○○은 입원당시 76세된 여자환자로서 결핵성 흉막염, 대뇌출혈, 간경화증을 치료하기 위하여 2001. 4. 14. ～ 2001. 9. 1. 청구인 병원에 입원하여 청구인은 위 환자에게 포텀주사를 7. 1. ～ 7. 9.까지 총 30vial을 투여하였고, 알부민주사를 총 8병(7/3, 7/4, 7/5, 7/6, 7/11, 7/20, 7/26, 8/16)을 투여하였다. (나) 피청구인은 청구인이 청구외 채○○의 치료에 사용한 포텀주사와 알부민주사에 대하여 의료급여법시행규칙 제6조의 규정에 의한 요양급여의기준에관한규칙, 동규칙 제21조제5항의 규정에 의한 요양급여비용심사․지급업무처리기준 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회의 결정사항 등을 참고하여 포텀주사 총 30vial과 알부민주사 3병을 불인정하여 675,423원의 비용을 감액조정하여 2002. 10. 29. 의료급여비용심사결과통지서를 발송하자 청구인이 이의신청을 하였고, 이에 피청구인이 2002. 3. 12. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (다) 건강보험심사평가원 이의신청위원회는 청구인의 “포텀주사 총 30vial의 삭감에 대한 이의신청”에 대하여는 균배양검사에서 녹농균이 배양되지 않았으며 황색포도상구균이 검출되면서 Vancomycin과 Teicoplanin에 감수성이 있는 것으로 나타났고, 교과서에 근거한 경험적 치료로 볼 수 있는 상태로도 확인되지 아니하였다는 이유로 불인정하였고, 청구인의 “알부민주사 총 8병중 3병의 삭감에 대한 이의신청”에 대하여는 7/6, 7/20, 8/16에 투여한 3병은 검사도 실시하지 않았고 증상이 완화되었다는 사유로 불인정하였다. (라) 청구인의 이의신청서 및 주치의 김○○의 소견서 등에 의하면, 청구외 채○○은 2년전 간경변으로 진단받은 환자로 2001년 6월 대뇌출혈이 있어 개인병원에서 보존적 치료를 받던 중 호흡곤란 및 열이 있어 입원한 환자로서 흉부 방사선촬영결과 흉막성 삼출액, 백혈구 증가증을 보이며 위생상태가 심히 저하되어 있고, 반신마비, 욕창감염, 고령으로 인한 면역저하, 원내감염 중 녹농균 폐렴이 다수 차지하여 감염이 의심되어 가래 검사결과 녹농균은 배양되지 않았으나 2세대 세파 투여 후 포텀으로 변경하여 투여한 이후 흉막성 삼출액이 감소되고 열도 떨어져 항생제에 효과도 있었다고 판단되며 임상적으로도 호전되었고, 알부민의 경우 양측 늑막삼출액과 간경화증으로 인한 복수, 저알부민증을 보여 검사결과에 의하여 투여하였다고 기재되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제67285호 개정되기 전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사․조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사․지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것인 바, 위 인정사실에 의하면, 피청구인은 청구인이 청구외 채○○에게 포텀주사와 알부민주사를 투여한 진료내역과 관련규정을 참조하여 그 의료급여비용을 심사하여 감액조정하였고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.