의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 2001. 7. 2. ～ 2002. 2. 22. 청구외 김○○ 등에게 행한 88건의 전문재활요법에 대한 의료급여비용 2,287만 2,942원이 재활의학과 전문의가 상근할 것을 요건으로 정하고 있는 의료급여 적용기준에 부합하지 아니하다는 이유로, 2002. 2. 16. ～ 2002. 5. 17. 그 비용을 감액조정하여 그 결과를 통지하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 대하여 피청구인은 2002. 7. 8. 및 2002. 8. 9. 재활의학과 전문의의 상근성이 인정되지 아니하며, 현지조사 결과 중복하여 재활치료를 처방한 경우 하나의 재활치료만 시행된 것으로 확인되었고, 2001. 7. 진료분 중 김○○ 외 2인에 대한 이의신청은 이의신청제기기간인 90일을 도과하여 신청하였다는 이유로 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인병원은 재활요법을 실시할 수 있는 시설․인력․장비를 갖추고 있으며, 청구인병원에서 고용한 재활의학과 전문의인 청구외 이○○을 상근하는 의사로 보아야 한다. (1) 청구인 병원은 2000. 11. 13. 개설하여 ○○평가원(이하 “○○평가원”이라 한다)에 요양기관 현황통보를 하였고 2000. 10. 27.건강보험법시행규칙에 따라 요양기관현황 정비에 따른 신고를 한 바와 같이 재활요법을 실시할 수 있는 시설․인력․장비를 갖추고 있다. (2) 청구인 병원은 재활의학과 전문의인 청구외 이○○을 주 2회(화, 목) 종일근무조건으로 고용계약을 체결하여 2001. 3. 1.부터 현재에 이르기까지 진료를 계속하여 왔으며, 2002. 3. 1. 재활의학과 전문의를 주 6일 근무조건으로 추가 고용하여 현재는 주 6일 근무자가 1인, 주 2일 근무자가 1인이다. (3) 주 2일 근무하는 청구외 이○○은 주당 16시간 이상 근로를 제공하는 자이므로 근로기준법 제25조제3항 및 동법시행령 제9조 등의 규정에 비추어 주당 15시간 이상을 근로하고 있는 점, 국민건강보험법상 보험자인 국민건강보험공단에서는 청구외 이○○을 국민건강보험법 제6조 및 동법시행령 제10조제1항제2호에 규정된 비상근자가 아닌 상근자라는 이유로 청구외 이○○을 직장가입자로 적용하는 점, ○○평가원조차도 주 2일 근무하는 진료비심사위원을 국민건강보험법시행령에 규정된 상근심사위원으로 분류하고 있는 점 등을 볼 때 청구외 이○○은 이 건 처분과 관련한 보건복지부고시의 모법인 국민건강보험법상 상근하는 자임이 명백하다. (4) 이 건 처분의 근거인 건강보험요양급여행위및그상대가치점수(보건복지부고시) 제1편 행위및그상대가치점수 제2부 제7장 이학요법료 제3절 전문재활치료료 주1항에 해당항목의 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기관에서 재활의학과 전문의가 상근하고 해당 요양기관전문치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 상정하도록 되어 있는 바, 동조항에서 “전문의가 상근하고”라는 법문상 표현은 그 상위규범인 국민건강보험법에 규정된 상근근로자나 상근심사위원의 경우에 사용된 “상근”과 같은 법률적 용어를 동일한 법규체계내에서 달리 해석하여 이 건 처분을 한 것은 재량권을 일탈한 것이다. (5) 중앙심사조정위원회결정사항은 피청구인 내부의 심의사항에 불과하므로 이 건 다툼에는 영향을 미치지 아니한다. 나. 청구외 이○○이 1회 진찰하고 수일간 전문재활요법을 처방하고 그 관리감독하에 실시된 전문재활요법에 대한 요양급여비용은 지급되어야 한다. (1) 물리치료사가 전문재활요법을 실시할 때 재활의학과 전문의가 반드시 곁에서 지켜보아야 하는 것은 아니며, 주사의 경우 의사가 1회 진찰에 3일 주사처방을 하더라도 3일치 주사료가 인정된 점에 비추어 볼 때 주 2일 근무하는 청구외 이○○이 근무일에 진찰하고 3일간의 전문재활요법을 실시하도록 처방하였을 경우 그 재활요법료도 3일치 의료급여비용으로 인정하여야 하는 것이다. (2) 가사 법규를 엄격히 해석하여 적용한다 하더라도 청구외 이○○이 근무하는 날에 실시된 전문재활요법에 대한 비용은 마땅히 인정되어야 하며 이 조차도 요양급여비용으로 인정하지 아니함은 부당한 처분이므로 최소한 예비적 청구는 인용되어야 한다. 다. 기능적전기자극치료, 매트 및 이동치료, 보행치료에 대한 의료급여비용을 삭감한 것은 피청구인이 의료급여법상의 요양급여가 실시되지 아니한 것이라고 해석한 것이므로 민사상 채권채무관계로 보아야 할 것인데 피청구인이 의료급여법상 본인부담금으로 보아 차감하여 지급한 것은 부당하다. 라. 청구외 김○○ 외 2명은 의료급여환자로서 이들에 대한 심사결과통보서가 2002. 2. 16. 도달되어 2002. 5. 7. 이의신청을 하였으나 피청구인이 국민건강보험법 제76조제3항 및 요양급여비용심사지급업무처리기준 제11조에 의거하여 요양급여비용심사결과통보서나 요양기관에 도착한 날부터 90일이 경과되어 이의신청이 불가하다는 이유로 각하하였으나, 의료급여환자에게 의료급여법규가 아닌 국민건강보험법규를 적용하였을 뿐만 아니라 90일이 경과하지 아니하였는데도 기간경과 사실에 대한 명확한 검증없이 각하한 것은 이의신청결정상 현저한 흠결이 있는 것이므로 이의신청결정은 당연히 무효이고 원처분은 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인병원이 고용한 재활의학과 전문의인 청구외 이○○을 상근하는 의사로 볼 수 없다. (1) 건강보험요양급여행위및그상대가치점수 제7장 이학요법료 제3절 전문재활치료료 주1에서 “재활의학과 전문의가 상근하는 경우”에 산정하도록 규정하고 있으므로 실제 해당 물리치료를 실시할 수 있는 시설, 장비를 보유하고 있다 하더라도 재활의학과 전문의가 주 2회 내원하여 진료하는 형태는 재활의학과 전문의를 상근토록 한 근본취지에 부합하지 아니하며 상근으로 볼 수 없다. (2) 보건복지부 행정해석(급여 65720-1134, 2002. 8. 1.)에서도 재활의학과 전문의가 상근하지 아니하고 출장형식으로 진료를 하였을 경우 실제 해당 물리치료를 실시할 수 있는 시설․장비를 보유하고 있다 하더라도 재활의학과 전문의가 상근하지 아니하는 요양기관에서는 산정이 불가하며 현행 건강보험 요양급여에서 물리치료 항목은 난이도 및 전문성 등에 따라 “기본물리치료료”, “단순재활치료료”, “전문재활치료료”로 구분하여 그 비용을 산정하도록 한 것은 유인동기에 의한 시설 투자 및 무분별한 장비도입으로 발생되는 과잉진료를 방지하고 의료서비스의 질적 향상과 적정진료를 유도함으로써 의료서비스의 연계성 및 전문성을 제고하기 위함이라고 해석하였다. (3) 청구인은 청구외 이○○의 근무시간이 주 16시간으로서 근로기준법상 단시간 근로자의 근로조건이 주당 15시간 미만의 근로자이므로 상근하는 자라고 주장하나, 근로기준법 제21조에서 단시간근로자의 정의는 “1주간의 소정근로시간이 당해 사업장의 동종업종에 근무하는 통상근로자의 1주간의 소정근로시간에 비하여 짧은 근로자”이며 동법 제49조에서 1주간의 근로시간은 휴게시간을 제하고 44시간임을 규정하고 있음을 참조할 때 단순히 15시간을 초과한다고 하여 44시간을 근무하는 통상의 상근재활의학과전문의와 동일한 상근 근무자로 보는 것은 28시간의 현격한 시간차를 무시한 무리한 주장이다. (4) 국민의 건강증진이라는 목적을 달성하기 위한 의료인력의 “상근”을 규정한 것과, 노동관련 법령에서 근로조건․사회보험 등의 적용, 퇴직금과 같은 근로자의 기본권 보장을 위해 설정된 개념인 “상시근로자”와 “단시간근로자”의 개념은 그 취지와 목적 및 개념이 전혀 다른 것이다. (5) 중앙심사평가조정위원회는 국민건강보험법 제59조에 의하여 건강보험심사평가기관에 설치된 전문의학적 심사기구로서 그 지위가 법령에 의하여 부여되고 있는 바 위원회의 결정내용은 법적 또는 사실적 권위와 정당성을 확보하고 있다 할 것이다. 나. 매트 및 이동치료, 보행치료의 동시 산정시 인정여부에 대하여는 피청구인의 4분과위원회에서 2002. 7. 26. 논의한 결과 매트 및 이동치료는 이동동작에 제한이 있는 자에게 시행하며, 보행치료는 보행동작에 제한이 있는 자에게 시행하는 재활기능치료로서 근력상태에 따라 매트 및 이동치료와 보행치료를 동시에 실시할 수도 있으나 통상 이동 동작제한이 있는 경우에 보행치료는 의미가 없으므로 단계적으로 실시하는 것이 바람직하고 특히 외래환자에게 매트 및 이동치료, 보행치료를 동시에 실시하기에는 소요시간 등을 감안할 때 무리가 있다고 판단되어 근력 평가결과를 참조하여 보행치료만 인정하였으며, 2002. 9. 4. 실제 실시 방법 및 시간 등을 요양기관에서 현지확인심사한 결과 중추신경계 발달 재활치료와 재활기능치료를 동시에 처방한 경우 중추신경계 발달 재활치료만 실시하고도 양 치료를 각각 청구하였으며, 매트 및 이동치료와 보행치료를 동시에 처방한 경우에는 매트 및 이동치료만 실시하고 양 치료를 각각 산정한 사실을 확인하였다. 다. 의료급여법 제30조제2항 및 제3항은 의료급여비용심사에 이의가 있는 기관은 처분이 있는 날부터 90일 이내에 문서로 하여야 하며, 다만 정당한 사유에 따라 그 기간 내에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 때에는 그러하지 아니한다고 규정하고 있으며, 처분이 있은 날이란 의료급여비용심사결과통보서가 의료급여기관에 도달된 날을 기준으로 그 익일부터 기간을 산정하는 바, 청구인이 이의신청한 2001. 7. 진료분 중 청구외 김○○ 외 2인(이의신청서 접수번호 : 2360053)의 경우는 의료급여비용심사결과통보서가 2002. 1. 24. 청구인에게 발송되었으며 통산 부산시내에서 우편물의 배송․도달시간이 2～3일이므로 2002. 1. 27.경 송달되었을 것으로 추정되며, 도달기간을 넉넉잡아 1주일이라고 하여도 2002. 2.초에는 도달하였을 것인데도 청구인이 동건에 대한 이의신청시 통보서 도달일자를 2002. 2. 16.로 기재하여 제출한 것은 우편배달에 소요되는 통상적인 기간을 감안할 때 상식적으로 납득할 수 없는 것으로 받아들일 수 없다. 4. 이 건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제67285호 개정되기 전의 것) 제7조, 제10조, 제11조, 제30조, 제33조, 근로기준법 제20조, 제21조, 제25조 및 제49조 의료급여법시행령 제13조, 제17조, 제20조 및 근로기준법시행령 제9조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항, 제8조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 요양기관현황 신고서 및 변경신고서, 진료기록부, 이의신청서, 중앙심사조정위원회결정사항, 지역심사평가 제4분과(정형외과, 재활의학과) 위원회 결정사항, 심사결정통보서, ○○심사평가위원회결정사항 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인 병원은 2000. 10. 27. 신경과, 내과, 재활의학과, 가정의학과를 진료과목으로 하여 의료기관개설허가를 받았으며, 2001. 3. 5. 재활의학과 전문의 청구외 이○○이 입사하였다는 등의 내용을 변경사항으로 하여 요양기관현황변경사항을 통보하였고, 2002. 3. 18. 재활의학과 전문의 청구외 안○○ 등이 입사하였다는 등의 내용을 변경사항으로 하여 요양기관변경사항을 통보하였다. (나) 청구외 이○○의 이력서에 따르면 1932년생으로서 재활의학과 전문의이며 △△병원 재활의과과장, ○○대학교 의학대학 교수 겸 ○○과장, ○○회장 등을 역임하였다고 기재되어 있다. (다) 청구외 ○○목의 건강보험증에 의하면 사업장란이 □□병원으로 기재되어 있고, 청구인병원과 청구외 이○○의 2001. 3. 1. 연봉계약서에 의하면 계약기간은 2001. 3. 1. ～ 2003. 2. 28.으로, 근무시간은 09:00 ～ 19:00(휴게 및 점심시간 12:00 ～ 13:00)이며 매주 화요일, 수요일 정상진료하며 진료상 판단하여 이외의 요일이라도 수시진료 및 병실회진등의 진료를 이행할 수 있다고 기재되어 있다. (라) 2002. 2. 4. 중앙심사조정위원회는 “전문재활치료는 재활의학과 전문의가 상근하고 해당 전문의의 처방에 따른 상근하는 물리치료사 또는 해당분야 전문치료사가 실시하는 경우 산정할 수 있는 바, 이는 물리치료사나 전문치료사가 실시시 난이도 등을 감안하여 재활의학과 전문의가 지도․감독하에 이루어지도록 한 것으로 재활의학과 전문의가 1주일에 2일 내원하여 일시에 처방을 하고 재활의학과 전문의의 지도․감독없이 물리치료사 또는 전문치료사가 실시하는 경우는 재활의학과 전문의를 상근토록 한 근본 취지에 부합되지 않으며 상근하는 것으로도 볼 수 없음으로 전문재활치료료는 인정하지 아니한다”고 결정하였다. (마) 보건복지부장관이 2002. 2. 4. 피청구인에게 회신한 “재활의학과 전문의가 주2회 근무시 전문재활치료료 인정여부” 문서에 따르면 현행인정기준 및 기왕의 행정해석에 따르면 전문재활치료료는 재활의학과 전문의가 상근하고 해당전문의의 처방에 따라 상근하는 물리치료사 또는 해당분야전문치료사가 실시하는 경우 산정할 수 있는 바, 이는 물리치료사나 전문치료사가 실시시 난이도 등을 감안하여 재활의학과 전문의의 지도․감독하에 이루어지도록 한 것으로, 재활의학과 전문의가 1주일에 2일 내원하여 일시에 처방을 하고 재활의학과 전문의의 지도․감독 없이 물리치료사 또는 전문치료사가 실시하는 경우는 재활의학과 전문의를 상근토록 한 근본취지에 부합하지 아니하며 상근하는 것으로 볼 수 없으므로 전문재활치료료는 인정하지 아니한다고 기재되어 있다. (바) 피청구인이 2001. 7. 2. ～ 2002. 2. 22. 청구인이 청구외 김○○ 등에게 행한 88건의 전문재활요법에 대한 의료급여비용 2,287만 2,942원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2002. 2. 16. ～ 2002. 5. 17. 그 비용을 감액조정하여 그 결과를 통지하자 청구인은 2002. 5. 7. 및 2002. 5. 29. 이의신청을 하였다. (사) 2002. 7. 26. 제4분과 지역심사평가위원회 심의결과 보고에 따르면 뇌경색(증), 강직성 편마비에 동시 산정된 사-130가(매트 및 이동치료), 사-130나(보행치료) 인정여부에 대하여, 사-130가(매트 및 이동치료)는 이동동작에 제한이 있는 자에게 시행하며, 사-130나(보행치료)는 보행동작에 제한이 있는 자에게 시행하는 재활기능치료로서 근력상태에 따라 매트 및 이동치료와 보행치료를 동시에 하는 경우도 있으나 통상 이동동작 제한이 있는 경우 보행치료는 의미가 없으므로 단계적으로 실시하는 것이 바람직하며 외래환자에게 사-130가와 나를 동시에 실시하기에는 무리가 있어 사례에 따라 보행치료만 인정하거나 매트 및 이동치료만 인정하기로 하고, 실제 30분 이상씩 시행되고 있는지 현지확인심사를 하기로 결정하였다. (아) 현지확인심사면담표에 의하면 면담일시는 2002. 9. 24.로, 장소는 □□병원으로, 사-130가(매트 및 이동치료)와 사-130나(보행치료)를 동시에 처방한 경우 사-130가만 실시하고 사-130가,나 모두 각각 청구(2002. 4. ～ 2002. 9. 24)하였다고 기재되어 있다. (자) 피청구인은 근로기준법 제21조의 해석 및 2002. 2. 4.자 중앙심사조정위원회의 결정사항에 따라 이 건 처분을 하였으며 청구인의 이의신청을 받아들이지 아니한다는 취지로 청구인에게 2002. 7. 8. 및 2002. 8. 9. 이의신청에 대한 결정통지를 하였다. (차) 청구명세서처리현황 및 정기발송물관리대장에 의하면 접수번호 2360053 청구외 김○○, 유○○, 배○○에 대한 요양급여비용심사결과통보서 2002. 1. 24. 청구인에게 발송되었다. (2) 이건 처분이 적법․타당한지에 대해 살펴본다. (가) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제67285호 개정되기 전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 및 제8조의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사․조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고 의료급여비용의 적용기준 및 방법은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 건강보험요양급여행위및그상대가치점수(보건복지부고시 제2000-67호, 2000. 12. 8.)에 따르면 전문재활치료료의 경우 재활의학과 전문의가 상근하여야 그 급여를 산정한다고 되어 있다. 청구인은 위 규정에서 의미하는 “상근”의 의미를 해석함에 있어 근로기준법 제21조, 동법시행령 제9조제2항에 의하면 단기간근로자는 1주간의 소정근로시간이 15시간 미만인 근로자를 의미하므로 청구외 이○○은 주16시간 근무하고 있으며 또한 국민건강보험법 제6조제2항 및 국민건강보험법시행령 제10조에 의하면 상근근로자가 아닌 자는 국민건강보험 직장가입자에서 제외되나 청구외 이○○은 이미 직장가입자로 되어 있으므로 상근근로자임에 해당한다고 주장하고 있으나, 위 건강보험요양급여행위및그상대가치점수에서 규정하고 있는 상근의 의미는 그 근거법규인 의료급여법과 관련하여 볼 때 환자에 대한 적절한 진료를 보장하기 위한 것이고 근로기준법은 근로자의 근로조건 보장 등을 취지로 하고 있어 법률의 취지와 목적이 상이하다고 할 것이고, 따라서 청구외 이○○이 근로기준법상 주당 소정근로시간이 15시간인 단시간근로자보다 더 많은 주당 16시간 동안 근무하였다고 하여 상근하였다고 볼 수 없으며 또한 청구외 이○○의 근무시간인 1주일에 2일 출근하여 16시간 동안 근무한 것으로는 환자에게 적절한 의료 서비스를 제공하기에 부족하다고 판단되므로 피청구인이 청구외 이○○이 이 처분의 근거가 되는 의료급여법 및 관련고시가 규정하고 있는 상근하고 있는 전문의의 요건에 부합되지 아니한다고 하여 행한 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 한편, 청구인은 청구외 이○○을 상근으로 보지 아니한다 할지라도 출근하여 환자를 진료한 주당 2일에 해당하는 날의 의료급여는 지급되어야 한다고 주장하고 있으나, 건강보험요양급여행위및그상대가치점수에서 재활의학과 전문의가 상근하는 경우에 전문재활치료료를 산정하도록 규정하고 있으므로 청구인의 주장은 이유없다 할 것이다. 또한 청구인은 피청구인이 기능적전기자극치료, 매트 및 이동치료, 보행치료에 대한 의료급여비용을 삭감한 것은 부당하다고 주장하나, 앞서 청구외 이○○이 상근하지 아니한 것으로 인정하였으므로 기능적전기자극치료, 매트 및 이동치료, 보행치료의 인정여부는 부가적인 의료급여비용 조정사유에 불과하고 의료급여비용 조정액의 증감에 영향을 미치지 아니하므로 이 건 처분의 위법․부당 여부의 판단에 영향을 미치지 아니한다고 할 것이다. (나) 다음으로 의료급여법상 본인부담금을 차감하여 의료급여비용을 조정한 것은 부당하다는 청구인의 주장에 대하여 살피건대, 의료급여법 제10조, 제11조제3항 및 동법시행령 제13조제1항제2호가목(2)을 종합적으로 보면, 제2종수급권자는 청구인병원의 진료에 소요되는 급여비용의 100분의 20을 부담하여야 하고 급여비용의 심사에 따라 이미 납부한 본인 부담금이 과다한 경우 의료급여기관에 지급할 금액에서 그 과다하게 납부된 금액을 공제하여 이를 수급권자에게 반환하여야 하고 다만 반환금액이 1천원 미만인 경우에는 그러하지 아니하는 바, 피청구인이 관계법령에 따라 재활의학과 전문의의 비상근을 이유로 의료급여비용의 감액조정함에 있어 수급자의 부담금을 반환하도록 하였고 달리 그 처분이 위법․부당하다고 볼 수 없을 것이다. (다) 마지막으로 청구외 김○○ 외 2명에 대한 의료급여비용감액조정처분에 대하여 청구인이 이의신청을 하였으나 피청구인이 신청기간이 도과하였다는 이유로 이의신청에 대하여 각하결정한 것은 당연히 무효이므로 원처분은 취소되어야 한다는 청구인의 주장에 대하여 살피건대, 비록 이의신청에 대하여 신청기간 도과를 이유로 각하결정한 것에 대하여 하자가 있다고 하더라도 그로 인하여 그 하자가 원처분의 적법성에 영향을 미치는 것은 아니므로 청구인의 주장은 이유없다 할 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 모두 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.