의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인이 뇌내출혈로 입원하여 수술을 받은 후 집중치료실에서 치료를 받은 청구외 조○○에 대한 집중치료실 입원료중 수술후 6일이 경과된 진료분부터는 인정기준에 맞지 아니하다는 이유로 2002. 3. 6. 그 비용 496,080원을 감액조정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하자 청구인이 이의신청을 하였고, 피청구인은 2002. 7. 26. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 회신하였으며, 청구인이 이를 2002. 8. 3. 수령하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 조○○은 39세의 남자 환자로서, 2001. 10. 1. 뇌내출혈로 입원하였고, 의식이 혼미하면서 CT상 뇌내출혈을 보여 뇌수술을 시행한 후 관찰하던 중 위장관출혈이 발생하였으며(10/15), 출혈이 550ml 있으면서 Hgb(헤모글로빈)가 5.7로 떨어져 위관세척 2000ml를 시행하였고(10/22), 응급내시경을 시행하려 하였으나 상태가 나빠져 심폐소생술을 시행하고 Duodenotomy Bleeding Ligation를 시행하였으며(10/23), 수술부위로 내장적출이 심하며 세균배양검사에서 Ecoli, Pseudomonas균이 검출되었고(11/6), 위ㆍ장에 대한 재수술 및 혈종제거술을 하였고(11/9), 수술 부위에서 Bile(담즙)과 출혈이 섞여 나오면서 당조절이 안되었고(11/14), SMA Angio상 Gastrojejunosite(위ㆍ장 부위)로 출혈소견 보여 혈관색전술 시도하였으나 실패하였으며(11/21), 수술부위와 L-Tube에서 출혈이 줄어들고 혈압과 PT, PTT 소견이 정상으로 회복되었고(11/23), Insulin 요구량이 감소되어 일반병실로 전원하였는 바(12/3), 이에 근거하여 위 환자의 경우 계속적으로 발생할 수 있는 출혈증상의 관찰 및 뇌내출혈로 인한 Mental이 Drowsy한 상태에서 환자 스스로 또는 보호자가 관찰하는 정도가 아니라 집중적인 치료 및 간호가 필요한 환자였으므로 중환자실료 삭감은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 다음과 같이 주장한다. 가. 보건복지부 고시(보건복지부고시 제2000 - 72호, 2000. 12. 28.)에 의한 집중치료실 입원료 산정기준을 보면, 중환자를 집중치료할 수 있는 적정인력ㆍ시설 및 장비를 갖춘 집중치료실(ICU)이 설치된 종합전문요양기관, 종합병원, 병원에서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 성인 또는 소아환자(성인 또는 소아 집중치료실 입원료) 또는 신생아(신생아 집중치료실 입원료)를 집중치료실에서 진료한 경우에 진료비를 인정할 수 있다고 되어 있다. 나. 피청구인은 의료급여비용 지급을 위한 심사청구를 받은 사건중 일부 필요한 경우에는 ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 결정하는 데 이 건을 처분함에 있어서 기존의 동 위원회의 아래 심사사례를 참고하였다. 〈심사사례〉 2001. 7. 23. ○○심사평가위원회에서는, 집중치료실료의 인정여부는 환자의 전반적인 상태 및 진료내역 등을 참조하여 집중치료 및 간호가 필요하다고 판단되는 사례별로 인정한다고 결정하면서 일반외과 사례에서 "간단한 외과수술후 회복실로 이용하는 경우에는 불인정하되, old age에는 2-3일 인정하고, 수술중 대량출혈이 있는 경우와 수술 소요시간이 장시간인 경우 3-4일정도 인정"한다고 결정하였다. 다. 청구외 조○○이 뇌내출혈로 2001. 10. 1. 입원하여 의식이 혼미하고 CT상 뇌내출혈 보여 뇌수술을 시행한 후 2001. 11. 14. 수술 부위에서 Bile과 출혈이 섞여 나오면서 당조절이 안되었다는 내역은 확인되나, 2001. 11. 15. 진료분부터는 수술 후 6일이 경과되었고, 혈당조절 및 출혈소견 등을 계속 관찰하는 상태이며, 의식상태도 좋아져 의사소통도 잘 되는 편이었고, 전체적으로 회복되는 상태로 보여지므로 반드시 집중치료입원실에 입원할 필요는 없다고 보여지며, ○○심사평가위원회에서의 결정사례에 의할 때 이 건의 경우 수술후 환자상태의 감시정도는 집중치료입원료의 인정기준에 맞지 아니하므로 2001. 11. 15.부터 2001. 12. 3.까지 집중치료 입원료는 반드시 필요하다고 보기 곤란하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법·부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 건강보험요양급여비용(보건복지부고시 제2000-72호, 2000. 12. 28) 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 경과기록지, 이의신청에 대한 결정의 통지, 의료보호비용심사결과통보서, 행정심판청구사유서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 조○○의 경과기록지 및 행정심판청구사유서 등에 의하면, 위 조○○은 뇌내출혈로 2001. 10. 1. 입원하여 뇌수술 및 위ㆍ장부위 결찰술 등을 시행받고 집중치료실에서 치료를 받은 후 2001. 12. 3. 일반병실로 전원하였다. (나) 피청구인은 위 조○○이 집중치료실 입원중이던 2001. 11. 9. 위ㆍ장부위의 천공으로 인한 결찰술을 시행받은 후 6일이 경과한 2001. 11. 15.부터는 혈당조절 및 출혈소견 등을 계속 관찰하는 상태이며, 의식상태도 좋아져 의사소통도 잘 되는 편이었고, 전체적으로 회복되는 상태로 보여지므로 반드시 집중치료입원실에 입원할 필요는 없었다고 보아 집중치료실 입원료 인정기준에 맞지 아니하다는 이유로 2002. 3. 6. 그 비용 496,080원을 감액조정하는 이 건 처분을 하였다. (다) 위 처분에 대한 청구인의 이의신청에 의하면, 위 조○○은 2001. 11. 9. 위ㆍ장결찰술을 시행한 후 계속적으로 호흡곤란이 있었고, 정신이 불명료한 상태였으며, 수술의 통증이 심하였고, L-TUBE로 계속 피가 배액되었으며, 고열이 보이면서 중증감염증상을 보였고, 또한 120회 이상의 tachycardia(빈맥) 소견을 보여 계속적인 관찰이 필요했으며, 스스로 움직일 수 없어 자세를 바꾸어줄 필요가 있었고, 당뇨가 있었기 때문에 더욱 위험했으므로 집중치료실 치료가 필요하였다고 기재되어 있다. (라) 위 이의신청에 대하여 피청구인은 2002. 7. 26. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 회신하였으며, 청구인이 이를 2002. 8. 3. 수령하였다. (마) 청구외 조○○의 경과기록지 및 행정심판청구사유서 등에 의하면, 2001. 11. 9. 위ㆍ장에 대한 재수술 및 혈종제거술을 시행한 이후 ① 2001. 11. 14. 수술 부위에서 Bile과 출혈이 섞여 나오면서 당조절이 안되었고, ② 2001. 11. 18. 중심정맥압 및 헤모글로빈 수치가 정상을 보였으며, ③ 2001. 11. 21. SMA Angio상 Gastrojejunosite (위ㆍ장부위)로 출혈소견 보여 혈관색전술 시도하였으나 실패하였고, ④ 2001. 11. 23. 수술부위와 L-Tube에서 출혈이 줄어들고 혈압과 PT, PTT 소견이 정상으로 회복되었으며, ⑤ 2001. 11. 25. 의사소통이 되고, 정신상태가 alert하며, ⑥ 2001. 12. 3. Insulin 요구량이 감소되어 일반병실로 전원하였다고 기재되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있다. 그런데 위 인정사실에 의하면, 청구외 조○○은 뇌내출혈로 2001. 10. 1. 입원하여 뇌수술을 시행하였고, 이후 2001. 11. 9. 위ㆍ장에 대한 재수술 및 혈종제거술을 시행한 후 2001. 11. 14. 수술 부위에서 Bile과 출혈이 섞여 나오면서 당조절이 되지 아니하였다는 내역이 확인되고, 이 기간중 집중치료실 입원료에 대하여는 피청구인이 인정하였으나, 2001. 11. 15. 진료분부터는 수술 후 6일이 경과되었고, 수술부위의 출혈을 제거하거나 상태를 계속 관찰하는 중으로서, 이미 의식상태도 좋아져 의사소통도 되었고, 전체적으로 회복되는 상태로 보여지므로 반드시 집중치료실에 입원할 필요는 없었다는 점을 인정할 수 있는 점, ○○심사평가위원회에서 수술후 특별한 치료없이 환자상태를 관찰하는 정도는 집중치료실 입원료의 인정기준에 맞지 아니하다고 결정한 사례가 있는 점에 비추어 볼 때, 피청구인이 위 조○○의 경우 2001. 11. 15.부터 2001. 12. 3.까지의 집중치료실 입원이 반드시 필요하지는 아니하였다는 이유로 집중치료실 입원료 496,080원을 감액조정한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.