의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 유○○의 파종성 뇌염 등을 치료하기 위하여 투여한 하노마이신 195병에 대한 의료급여비용 1,730,820원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 1. 29. 그 비용을 감액조정하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인이 2002. 5. 30. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 청구외 유○○은 파종성 뇌염으로 치료받은 후 잦은 감염 증상으로 관찰 중인 환자로 Respiratory Difficulty Disorder, Pseudomonas Sepsis, SSPE의 재발 등으로 입원하여 호흡부전 및 Sepsis에 대한 치료를 위해 인공호흡기 Start 후 PEG Site의 감염과 Sepsis의 원인균으로 환자의 병력 및 입원 경력과 Condition을 참고하여 MRSA에 의한 Sepsis를 배제할 수가 없어 항생제를 투여하면서 시행한 PEG Site의 Cultur 검사상 Enterococcus Faecalis 배양되면서 반코마이신(하노마이신)에 "S"한 소견이 있어서 미생물 배양 및 동정검사를 실시한 결과 그람양성구균이 검출되었으며, CRP 결과 또한 6.79→4.21→5.67→9.95로 지속적으로 높게 check되고 항생제 투여 중단을 시도하였으나 환자의 상태가 더욱 악화되는 소견을 보여 다시 배양검사를 실시한 결과 Staphylococcus Aureus가 배양되고 Condition이 악화되어 하노마이신을 지속적으로 투여하였다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 청구인이 청구외 유○○에 투여한 하노마이신주사는 약제감수성검사를 통하여 기존의 반합성페니실린제제와 세파로스포린제제에 내성이 생긴 경우에 한하여 투여하도록 하고, 진료비 청구시에는 반드시 약제감수성 결과지를 첨부토록 하여 동 약제의 오남용을 방지하고 있는 바, 동 건의 진료내역을 보면 베타락탐 항균제인 Imipenem과 Cephalospdrin계인 Ceftriaxone에 감수성이 있으며 포텀주사와 메로펜주사를 번갈아 병용투여한 점 등을 볼 때 고가의 항생제인 하노마이신을 투여한 것은 비용효과 면에서 적정한 진료라고 보여지지 아니하므로 이에 대한 심사조정은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것, 이하 같다) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제20조제1항 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 국민건강보험법 제56조, 제59조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청결정서, 행정심판사유서, 진료내역, 의사소견서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정 할 수 있다. (가) 청구외 유○○은 9세의 남자환자로서 파종성 뇌염 등으로 2001. 9. 29. ～ 2002. 2. 2.까지 청구인의 병원에서 입원치료를 받았다. (나) 청구인이 청구외 유○○에게 위 병을 치료하기 위하여 2001. 9. 29. ～ 11. 30.(53일)까지 토브라주사 21일, 메로펜주사 23일, 포텀주사 27일, 하노마이신주사 40일(195병)를 병용투여하였다. (다) 청구인의 청구외 유○○에게 실시한 대한 의료급여비용의 심사청구에 대하여 피청구인은 진료내역 등을 검토한 결과 환자의 상태가 중한 것은 인정할 수 있으나, 세균배양검사 결과 Susceptible한 항생제가 다수 있음에도 굳이 고가인 하노마이신을 토브라, 메로펜주사, 포텀주사와 병용투여한 것은 비용효과 면에서 적정한 진료가 아니라고 하여 2001. 9. 29. ～ 11. 30. 까지 투여한 하노마이신 195병(40일)에 대한 의료급여비용 1,730,820원을 감액조정하였다. (라) 진료심사평가위원회에서 2001. 6. 8.자로 결정한 하노마이신의 인정기준에 의하면, 반드시 사전에 미생물 배양 및 동정검사를 실시하여 Methicillin 또는 Oxacilillin에 내성이 보이는 포도상구균(MRSA,ORSA)이나 Coagulase negative 포도상구균에 의한 중증감염의 경우, 베타락탐 항균제에 내성을 보이거나 심각한 과민반응을 보이는 그람양성균에 의한 중증감염의 경우에 한하여 요양급여을 인정함(진료비 청구시 반드시 약제 감수성 결과지를 첨부하도록 함) 다만, 면역기능이 심히 저하된 환자(악성종양, 백혈병, 각종 이식수술환자, 면역억제제 사용환자 등)에서는 그람양성구균이 증명되지 않았더라도 반합성페니실린 또는 세파로스포린제제 투여에도 불구하고 반응이 없어 동약제를 투여한 경우라면 진료의사의 투여소견서 첨부시 요양급여를 인정하되 동정검사결과 원인균이 배양분리되지 않거나 원인균이 그람음성균일 경우에는 즉시 사용을 중단하여야 한다고 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사․조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사․지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한 지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것인 바, 위 인정사실에 의하면, 청구인이 청구외 유○○에게 투여한 하노마이신 195병은 세균배양검사 결과 Susceptible한 다른 항생제가 다수 있음에도 굳이 고가인 하노마이신을 토브라주사, 메로펜주사, 포텀주사와 병용투여한 것은 위 인정기준 및 심사사례 등 관련규정에 위배된다고 할 것이고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.