의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 제1요추 압박골절 이후 발생한 양하지마비 및 당뇨병합병증, 신경인성방광으로 2001. 9. 8.부터 청구인 병원에 입원하여 재활치료를 받고 있는 청구외 차○○에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2002. 5. 29. ～ 2002. 6. 27.까지의 입원기간(이하 "이 건 입원기간"이라 한다) 동안은 초자체출혈(vitreous hemorrhage) 증상이 있어 ABR(절대안정)하면서 반복되는 재활치료 및 신경인성방광치료 등 보존적 치료만을 위하여 장기입원하고 있는 상태이므로 통상적으로 적정한 의학관리가 이루어졌다고 판단하기에는 무리가 있다는 이유로 2002. 9. 28. 입원료 중 의학관리료(40%)에 해당하는 21만6,920원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 2. 18. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였으며, 청구인 병원은 2003. 3. 3. 이를 접수하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 차○○은 요추압박골절로 재활치료를 받는 환자로 당뇨성 망막증의 악화로 초자체 출혈이 발생하여 안과에 검진의뢰하여 3-4주 절대안정을 취하였는 바, 침상안정이 종료된 후 상태악화로 인하여 약화된 신체를 이전의 기능적인 수준으로 회복하는 데는 단순한 보존적 치료가 아니라 적극적인 재활치료가 필요하여 이 건 입원기간 동안에 위 차○○에게 이루어진 의료행위는 환자에게 반드시 필요한 적정한 의학관리였으므로 의학관리료(40%)를 감액한 피청구인의 이 건 처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 위 차○○은 2001. 9. 8. 청구인 병원에 입원하여 양하지 보조기 처방 및 보행에 대한 지속적인 재활치료를 받고 있는 환자로, 이 건 입원기간 동안은 2주간 절대안정을 취한 후 반복되는 재활치료 및 신경인성방광치료 등 보존적 치료만을 위하여 장기입원하고 있는 상태로 통상적으로 적정한 의학관리가 이루어졌다고 판단하기에는 무리가 있으므로 의학관리료를 감액한 것은 적정하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 이의신청결정통지서, 이의신청처리조서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 차○○은 51세 된 남자환자로 제1요추 골절로 인한 양하지 마비 및 당뇨병합병증, 신경인성방광 등을 이유로 2001. 9. 8.부터 청구인 병원에 입원하여 재활치료를 받고 있다. (나) 청구인 병원의 재활의학과에서 2002. 6. 14. 안과로 의뢰한 위 차○○에 대한 의뢰내역서에 의하면, 위 차○○이 초자체출혈(vitreous hemorrhage)로 2주간 ABR(절대안정)하였다고 되어 있고, 안과의 회신내역에 의하면, ABR하였으나 좋아질 것 같지 않아 2-3개월 후 vitrectomy(초자체절제술)을 고려하는 것이 좋겠으며, 재활치료하라는 내용이 기재되어 있다. (다) 청구외 차○○에 대한 진료기록지에 의하면, 2002. 5. 29.부터 6. 16.까지는 절대안정(ABR c Sitting position)하면서 재활치료를 중단(RM Program hold)한 것으로 되어 있고, 6. 17.부터 6. 26.까지는 재활치료를 하루에 두번씩(RM Program twice a day) 실시한 것으로 되어 있다. (라) 청구인의 위 차○○에 대한 의료급여비용 심사청구에 대하여, 피청구인은 위 차○○이 이 건 입원기간 동안은 초자체출혈로 절대안정을 시행한 후 반복되는 재활치료 및 신경인성방광치료 등 보존적 치료만을 위하여 장기입원하고 있는 상태이므로 통상적으로 적정한 의학관리가 이루어졌다고 판단하기에는 무리가 있다는 이유로 이 건 입원기간에 대한 입원료 중 의학관리료(40%) 21만6,920원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 2. 18. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였으며, 청구인 병원에서 2003. 3. 3. 이를 접수하였다. (마) 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부고시 제2000-73호)의 입원료 세부항목에 관한 내용 중 의학관리료 부분은 "입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료 상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등 간접행위 포함"하는 것으로 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 전의 것) 제11조제8항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙(보건복지부령 제158호) 제5조제2항에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계?공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동 규칙 별표 1.의 제6호의 규정에 의하면, 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며, 단순한 피로회복ㆍ통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니되고, 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중하게 고려하여 적절한 시기에 행하여져야 한다고 되어 있고, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 요양급여기준에관한규칙에서 정한 기준 등에 적합한 지를 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 피청구인이 급여비용을 심사할 때 진료심사평가위원회의 자문을 받아 요양급여기준에관한규칙에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 위 차○○의 경우 이 건 입원기간 중 2002. 5. 29.부터 6. 16.까지는 절대안정하면서 재활치료를 중단하고 있었고, 6. 17.부터 6. 26.까지는 하루에 두 번씩 단순히 재활치료만을 한 것으로 기재되어 있어 위 차○○이 진료상 필요에 의하여 입원할 특별한 사유 없이 초자체출혈로 인한 절대안정 및 이후 반복되는 재활치료와 신경인성방광치료 등 보존적 치료만을 위하여 입원하고 있었던 것으로 인정되어 이 건 입원기간 동안 위 차○○에게 적정한 의학관리가 이루어졌다고 보기 어렵고, 피청구인이 관련규정을 참작하여 행한 이 건 심사나 감액조정에 특별한 잘못이 있다고 인정할 만한 점은 찾아볼 수 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.