의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 급성심근경색증으로 입원한 강○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에게 경피적관상동맥스텐트삽입술을 시행하면서 사용한 스텐트 1개(이하 "이 건 의료급여"이라 한다)에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 위 의료급여가 의료급여적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 경피적관상동맥스텐트삽입술을 경피적관상동맥확장술로 인정하고 스텐트 1개를 조정하기로 심사하여 1,833,080원을 감액조정하고, 2004. 12. 28. 청구인에게 이를 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다.)하였다. 2. 청구인 주장 이 건 환자는 흉통을 주소로 응급실로 내원하여 심초음파상 후벽, 하벽 심근경색증 진단 후 응급으로 시행한 심혈관조영술상 좌회선지의 중위부의 완전폐쇄가 확인되었던 환자로, 풍선도자확장술을 수회에 걸쳐 시도하였으나 완전폐색으로 인한 심한 잔류협착과 혈류장애의 지속으로 스텐트 시술이 불가피하였고, 77세의 고령으로 diffuse calcification이 전혀없음이 확인되어 국소적인 완전폐색부위에 스텐트 삽입으로 시술을 성공적으로 마쳤으며, 추가병변의 20%정도 혈관 협착은 스텐트 적응증이 아니었고 재협착을 초래할 위험성이 높지 않았으며, 환자의 상태가 혈압(B.P)이 떨어지고 bradycadia가 심해져 시술을 마친 것으로, 환자 상태가 호전되어 현재 외래치료 중인바, 이 건 의료급여는 적정진료로 사료되므로 이 건 의료급여비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하여 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 청구인은 시술당시 Driver Stent로 병변을 충분히 커버할 수 있다고 주장하나, 이 건 환자의 영상자료를 검토한 결과 좌회선지 중위부의 혈관은 매우 가늘고 스텐트를 삽입한 후의 병변이 충분히 커버되지 않은 것으로 판단되는바, 이는 재협착이나 재시술의 확률이 높으므로 고가의 재료를 이용하여 경제적으로 충분한 비용ㆍ효과를 내지 못한 것으로 판단되어 이 건 처분을 한 것이므로, 청구인의 주장은 이유 없다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행령 제17조 및 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 청구서, 답변서, 진료기록, 간호기록지, 순환기내과결과지, 심도자 및 심혈관조형술 예비보고서, 동 진료내역 설명서, 영상자료(CD), Driver Stent 사용소견서, 행정심판점검소견 및 심사결정서, 의사소견서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 기재에 의하면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자(77세, 남)는 5년전 당뇨병으로 진단받고 투약중이다가 내원 3일전부터 상복부동통 및 흉통이 있었던바, 2004. 10. 23. 새벽에 증상이 심해져 피청구인 요양기관 응급실로 내원하여 심혈관조영실에서 일시적인 인공심장박동기를 시술받은 후 관상동맥조영술 결과 좌회선지 중위부에 완전폐쇄병변이 있어 3.0 × 15mm Balloon으로 풍선확장술을 시행한 후, 85%의 잔여협착이 발생하여 3.0 × 14mm 스텐트삽입술을 받았다. (나) 청구인이 2004. 12. 4. 이 건 의료급여에 대한 급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 12. 28. 청구인의 이 건 의료급여청구에 대한 심사결과 좌회선지 중위부의 혈관은 매우 가늘고 스텐트를 삽입한 후의 병변이 충분히 커버되지 아니하여 재협착이나 재시술의 확률이 높다는 이유로 경피적관상동맥스텐트삽입술을 경피적관상동맥확장술로 인정하고 스텐트 1개를 조정하여 1,833,080원을 감액하는 이 건 처분을 하였다. (다) 이에 대하여 청구인이 2005. 1. 31. 피청구인에게 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2005. 5. 17. 청구인에게 같은 이유로 이의신청기각결정을 하였다. (라) 청구인이 제출한 영상자료에 의하면, 이 건 환자의 중위부혈관은 매우 가늘고 스텐트를 삽입한 후의 병변이 충분히 커버되지 아니한 것으로 확인된다. (마) 보건복지부장관의 2004. 7. 19.자 고시 제2004-47호(치료재료)에 의하면, 경피적혈관내 금속스텐트삽입술시 스텐트인정기준은 다음과 같다. - 다 음 - <혈관내금속스텐트 인정기준> 1. 관상동맥용 가. 인정기준 (1) 일반스텐트 (가) 적응증 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 잔여협착이 35% 이상인 경우 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 재협착 병변 - 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관 병변 - 혈관직경이 3.0㎜ 이상으로 분기부병변(bifurcation)이 아닌 굴곡이 없고 석회화 침착이 없는 협착이 심한 근위부 병변에 시행한 일차적 스텐트 시술 (나) 혈관크기 혈관의 직경이 2.5mm 이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하되, dissection이 심한 경우 등에는 2.5mm 미만의 혈관에 대하여도 인정함. (2) 약물방출스텐트 (가) 적응증 및 혈관크기 일반스텐트 적응증에 해당되는 환자로서 혈관의 직경이 2.5mm ～ 3.5mm 미만이고 병변의 길이가 15㎜ ～ 30㎜인 경우에 사용함(단, 원위부 병변은 제외). 다만, 일반스텐트 적응증에 해당되나 상기 혈관기준에 해당되지 아니한 경우에 사용한 약물방출스텐트는 시술료 및 재료대 모두 요양급여비용의 100분의 100을 본인이 부담토록 함. (나) 인정갯수 혈관당 2개까지 인정하고, 약물방출스텐트는 혈관당 1개 최대 2혈관까지 인정하되, 일반스텐트와 약물방출스텐트를 포함하여 최대 3개까지(평생개념) 인정함, 다만, 3개를 초과하여 사용한 스텐트가 상기 인정기준에 해당하는 경우 시술료 및 재료대는 요양급여비용의 100분의 100을 본인이 부담토록 함. (2) 「의료급여법」제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것인바, 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자의 중위부혈관은 매우 가늘고 스텐트를 삽입한 후의 병변이 충분히 커버되지 아니한 것으로 확인되는 점을 고려할 때, 청구인이 이 건 환자에 대하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없고, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.