의료급여비용삭감처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 2002. 4. 29. 청구인이 청구외 최○○의 척추질환을 치료하기 위하여 요추후방고정술에 사용한 Varilift 2개에 대한 의료급여비용 335만 3,900원을 삭감조정(이하 “이 건 처분”이라 한다)하였고, 이에 대하여 청구인은 2002. 6. 28. 이의신청을 하였으나, 2002. 8. 30. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보를 받았다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 최○○은 척추간 협착증 및 추간판 탈출증으로 입원하여 추간판 절제술 및 기기이용(Varilift) 요추후방 고정술을 시행 받은 환자로 동 환자에 대하여 단순 척추궁 및 추간판 제거술만이 아닌 요추후방고정술을 하면서 Varilift를 사용한 것은 이와 같은 척추질환의 치료에 있어 최신 의학적 견지에서 가장 적절한 수술방법이라고 생각되며, 시행 후 환자의 증상이 실질적으로 상당히 개선되었고, 합병증이나 수술 후 발생 가능한 척추불안정과 같은 후유증상을 없게 하였다고 할 수 있으므로 이 건 처분은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은 다음과 같이 주장한다. (가) 피청구인은 의료급여비용 지급을 위한 심사청구를 받은 사건 중 일부 필요한 경우에는 ○○심사평가위원회(○○심사위원회)의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 결정하고 있는데 이 건을 처분함에 있어서도 기존의 동 위원회의 아래 심사사례를 참고하였다. (심사사례) (1) 사례1 (2000. 6. 26. 심사) : 척추고정술용 진료재료인 Varilift의 인정기준은 관련학회 의견 등을 참조하여 현행 TFC, BAK cage의 인정기준인 급여 65720-16호(2000. 1. 6.)와 동일한 기준으로 인정토록 함. 그러므로 X-ray film과 진료기록부 참조하여 퇴행성 척추증(degenerative spondylosis)으로 인해 척추협착증(spinal stenosis)이 심하여 L4-5에 Varilift를 단독 사용한 동 사례는 인정함. (2) 사례2 (2001. 9. 7. 심사) : 심한 측만증(Severe scoliosis), 퇴행성 척추증(degenerative spondylosis), 추간판 탈출증(bulging disc)(L2-S1) 상병으로 Discectomy (L3-S1), Total laminectomy (L4-5), Subtotal laminectomy(L3) & PLIF Varlock cage(L3-S1) 시행한 동 건은 진료내역과 X-ray film 참조할 때, Scoliosis를 교정하기 위해서는 T11부터 수술을 했어야 하므로 Scoliosis 교정보다는 증상 완화 목적으로 실시한 것으로 판단되어 L3-S1에 실시한 Discectomy는 인정하나, Varlock cage를 이용한 PLIF는 L5-S1 부위만 시행함이 타당하므로 이의신청은 기각함. (3) 사례3 (2001. 9. 7. 심사) : L-HNP(L2-S1), L-Spinal stenosis & foraminotomy stenosis, Degenerative scoliosis 상병으로 Total discectomy(L3-S1) & foraminotomy, Total laminectomy(L4-5) & bilateral partial laminectomy(L3), PLIF Cage(L3-S1) 시행한 동 건은 진료내역과 X-ray film 참조할 때, 수년전부터 요통이 있어오다 1달 전부터 우측 하지마비 증세가 있는 것으로 보아 L4-5 Rt.ruptured disc가 원인으로 판단되고, 또한 stenosis도 있으므로 discectomy 및 PLIF cage는 필요하나 나머지 level은 수술까지 필요하지는 않다고 판단되므로 L4-5에 시행한 Discectomy와 PLIF cage만 인정함. (나) 청구인이 위 최○○에 대하여 한 시술과정을 살펴볼 때, 위 최○○은 62세인 여자환자로 2002. 1. 24.부터 31일 동안 입원진료하면서 요추부 MRI사진에서 L5-S1의 척추관 협착증 및 추간판 탈출증 확인, L5-S1간 관절비후를 관찰하여 제5요추간판절제술 및 기기이용(Varilift) 추체간 고정술을 시행하였으나 동 환자의 수술기록지 및 X-ray 필름 등을 참조할 때, 위 최○○이 광범위 감압술이 반드시 필요할 정도로 심한 척추관 협착증이라고 볼 수 없는 점, 관혈적 수술 후 재발된 추간판 탈출증인 것도 아닌 점, 골다공증이 의심되는 환자인 점 등에 비추어 볼 때, 위 최○○에 대하여 Varilift를 사용한 것이 유용하였다고 인정하기에는 동 시술이 과하다고 사료되므로, 청구인이 위 최○○의 L5-S1에 사용한 Varilift에 대한 의료급여비용을 심사 조정한 이 건 처분은 적법․타당하다. 4. 이 건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것, 이하 같다) 제11조제8항 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조제2항, 별표 1 요양급여비용심사⋅지급업무처리기준(보건복지부 고시 제2000 - 41호) 제4조제1항제4호 및 제2항 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부 고시 제2000-73호) 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 행정심판사유서, 이의신청서, 이의신청결정통지서, 피청구인 소속 이의신청위원회의 이의신청결정서, 주치의소견서, 요추(L-SPINE) 부위에 대하여 MRI 촬영결과지, 퇴원요약지 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 주치의(김○○)의 소견서에 의하면, “상기 환자(최○○)는 요통과 하지 방사통 및 하지의 파행을 주증상으로 내원하였고, 본원에서 시행한 요추부 MRI 사진에서 척추관 협착증 및 추간판 탈출증을 확인하였고 제5요추 및 천추간 관절비후를 관찰하였다. 따라서 환자의 증상을 개선하기 위하여 제5요추간판 절제술 및 기기이용(Varilift) 추체간 고정술을 시행하였고, 시행 후 환자의 증상은 상당히 개선되었다. 따라서 이러한 추간공 협착 및 척추관 협착의 치료에 있어 최신 의학적 견지에서 가장 적절한 수술방법이었다고 사료되며 이러한 수술은 곧 환자의 증상을 실질적으로 개선하였다 할 수 있으며 단순 척추궁 및 추간판 제거술에 비해 합병증 및 후유증상(척추불안정)을 없게 하였다 할 수 있으므로 적절한 조치로 사료되어진다.”고 기재되어 있다. (나) 위 최○○의 요추(L-SPINE) 부위에 대한 2002. 1. 25.자 MRI 촬영결과 판독지에 의하면, 소견(Findings)은 “시상면상, 추간판 압흔이 보임(On sagittal images, there reveals indentation of thecal sac at L5-S1 interspace). 요추부 디스크 퇴화로 신호강도 감소가 나타남(Decreased signal intensity of the all lumbar discs on T2WI, suggesting degeneration). 요추부 주변에 골증식체(骨增殖體) 보임(There shows marginal osteophytes along the lumbar bodies). 축면상, 추간판 탈출이 보임(On axial images, there shows diffuse bulge of disc materials at L5-S1 interspace). 부분적인 경막상 지방면 폐색으로 척추관 협착이 보임(Narrowing of central spinal canal with partial obliteration of epidural fat planes are shown at L5-S1 level). 제5요추와 천추간 관절비후(신경공이 좁아져서 양쪽 척추관절돌기가 비대해진 것)가 보임(There shows hypertrophy of both side facets with narrowing of neural foramen at L5-S1 level)”으로, 진단명(IMP)은 “변형성 척추증(Spondylosis deformans), 추간판 탈출증(Disc bulge with degeneration, L5-S1), 제5요추와 천추간 척추관 협착증(Central spinal stenosis, L5-S1), 제5요추와 천추간 신경관 협착증(Neural foraminal stenosis, L5-S1, both), 제5요추와 천추간 척추관절돌기 관절증(Facet arthrosis, L5-S1, both), 퇴행성 허리디스크(Disc degeneration, all lumbar level)"으로 기록되어 있다. (다) 위 최○○의 퇴원요약지(Discharge Summary Sheet)에 의하면, 위 최○○은 2002. 1. 24. 청구인 병원에 입원하여 “척추관 협착증(L-pine canal stenosis, L5/S1), 추간판 탈출증(HID)”을 진단받고 "척추궁 절제술(Laminectomy), 추간판 제거술(Discectomy), 요추후방고정술(PLIF ; Varilift)"을 받아 증상이 호전(Improved)되어 2002. 4. 3. 퇴원한 것으로 기록되어 있다. (라) 피청구인은 2002. 4. 29. 청구인의 급여비용의 심사청구에 대하여 의료급여비용 355만 1,306원[Varilift 2개 335만 3,900원(167만 950원 × 2개 = 335만 3,900원), 요추후방고정술 15만 3,376원, 동아가스터주 4만 4,030원]을 삭감하였다. (마) 청구인이 2002. 6. 28. “8C1&8C2항으로 삭감된 요추후방고정술 및 Varilift(전규격)는 요추간 협착 및 불안정이 있는 환자에게 실제 시행된 것으로 관련자료(소견서 포함) 첨부하여 이의신청합니다.”는 내용으로 이의신청을 하자, 피청구인이 2002. 8. 30. “Varilift 또는 TFC는 『가. Instability가 발생한 Lumbar Degenerative Disc Disease(퇴행성 허리디스크), 나. Spondylolithesis(척추골전전위증) Grade Ⅰ 이하, 다. 관혈적 수술 후 재발된 추간판 탈출증, 라. 척추관 협착증이 동반된 추간판 탈출증, 마. X-ray상 Disc의 Internal derangement가 확인되고 discography상 양성소견을 보이는 경우』 등의 적응증에 단독 사용 시 인정된다는 내용으로 척추 후방고정술 및 Varilift에 대한 의료급여는 인정할 수 없다는 결정을 하였다. (바) ○○평가원(이하 “○○평가원”이라 한다) 소속 ○○심사평가위원회(○○심사위원회)에서 2001. 2. 5. 결정한 “척추고정술용 재료인 Varilift 인정기준(사례구분 지침, 내부공개)”에 의하면, 척추고정술용 진료재료인 Varilift는 TFC[치료재료급여목록및상한금액표 제정 고시(보건복지부 제정고시 제2000-55호, 2000. 11. 1.)에 의하면, TFC는 Varilift와 같은 특수형 cage의 일종임]치료재료의 인정기준과 동일하게 “가. Instability가 발생한 Lumbar Degenerative Disc Disease, 나. Spondylolithesis Grade Ⅰ 이하, 다. 관혈적 수술 후 재발된 추간판 탈출증, 라. 척추관 협착증이 동반된 추간판 탈출증, 마. X-ray상 Disc의 Internal derangement가 확인되고 discography상 양성소견을 보이는 경우”에 단독 사용 시 인정한다고 되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법⋅부당여부에 대하여 살펴보면 다음과 같다. (가) 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제67285호 개정되기 전의 것) 제11조제8항, 보건복지부령인 의료급여법시행규칙 제6조 등 관련 규정에 의하여 의료급여의 경우에도 적용되는 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표1의 제1호가.및다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령․성별․직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있고, 요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○심사평가위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어 ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있다. (나) ○○평가원 소속 ○○심사평가위원회(중앙심사위원회)의 2001. 2. 5.자 결정에 의하면, Varilift의 인정기준은 TFC의 인정기준과 동일하게 적용한다고 되어 있고, 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부고시 제2000-73호)에 의하면, TFC(Threaded Fusion Cage)의 인정기준에 “척추관 협착증이 동반된 추간판 탈출증”이 포함되어 있는 것으로 되어 있고, ○○심사위원회에서 2003. 1. 20. “Cage 단독 사용의 인정기준”을 정하여 2003. 2. 1.부터 적용하였는데, 여기에는 “심한 척추관 협착증 또는 관혈적 수술 후 재발한 추간판 탈출증에서 광범위한 후방감압술이 불가피한 경우”로 cage사용의 인정범위를 좁힌 것으로 되어 있다. (다) 피청구인은 광범위 감압술이 반드시 필요할 정도로 심판 척추관 협착증이라고 볼 수 없는 점, 관혈적 수술 후 재발된 추간판 탈출증이 아닌 점, 골다공증이 의심되는 환자인 점을 이 건 처분의 사유로 주장하고 있으나, 위 인정사실에 의하면, “심한 척추관 협착증 또는 관혈적 수술 후 재발한 추간판 탈출증에서 광범위한 후방감압술이 불가피한 경우”라는 인정기준은 2003. 2. 1.부터 적용되는 기준이며, 이 건 처분 시점인 2002. 4. 29. 당시 Varilift 인정기준에는 “척추관 협착증이 동반된 추간판 탈출증인 경우” Varilift의 사용을 인정한다고 라고만 되어 있고, 척추관 협착증의 정도에 대하여 규정되어 있지 않은 점, 위 최○○이 골다공증 환자라는 기록을 발견할 수 없는 점, 위 최○○이 청구인으로부터 이 건 관련 시술을 받기 전에 척추관 협착증과 추간판 탈출증이 있는 환자이었던 점에 대하여 당사자간 다툼이 없는 점 등을 고려하면 이 건 Varilift 시술은 급여비용 인정기준에 포함되는 시술에 해당한다고 할 것이므로 이 건 처분은 위법․부당하다고 할 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유 있다고 인정되므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 의결한다.