의료급여환자진료비감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 만성신부전증을 앓고 있는 청구외 백○○에 대하여 행한 진료 중 2001. 9. 11. 투여된 엑스트라닐액(2L×30)에 해당하는 진료비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2002. 3. 8. 그 비용을 감액조정하자 청구인은 2002. 5. 31. 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2002. 7. 30. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 회신하였으며, 청구인은 이를 2002. 8. 6. 수령하였다. 2. 청구인 주장 청구외 백○○은 2000. 4.경 만성신부전증을 진단받고 복막투석의 치료를 받고 있던 자로서, 2001. 3.경부터 투석의 초여과량이 부족하여 gloucose용액을 4.25%로 조절하여도 호흡곤란이 발생할 정도로 조절이 되지 않아 엑스트라닐액을 투여하였고, 위 약물을 투여함으로 인하여 청구외 백○○의 호흡곤란증상이 없어졌는 바, 위 약물의 투여는 과잉진료가 아닌 적정한 진료였으므로 피청구인의 이 건 처분은 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 의료급여법시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 요양급여의기준에관한규칙 제5조제1항 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법의 규정에 의하면, 요양급여는 경제적으로 효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제4항의 규정에 의한 요양급여비용심사․지급업무처리기준 제4조제1항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있으며, 보건복지부 고시 제2002-17호(2002. 3. 8.) 「엑스트라닐액의 요양급여기준」에 의하면, 만성신부전증 환자의 복막투석시 초여과장애(ultrafiltration failure)가 있는 경우(검사결과지 첨부)에 한하여 ①4.25% gloucose 2L용액을 4시간 후 배액하였을 때 여과량이 400ml 미만인 경우와 ②1.36% gloucose 2L 용액을 4시간 후 배액하였을 때 여과량이 0ml 미만인 경우에 투여한 엑스트라닐액에 대하여는 요양급여로 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본인부담하도록 한다고 되어 있다. 나. 그러나 청구인이 제출한 자료를 살펴보면, 청구외 백○○은 복막투석시 초여과 장애 및 호흡곤란 등이 확인되지 않고, 투석기록지 또한 확인되지 않는 점, 2001. 9. 11. 내원 당시 활력징후가 정상이고 식욕도 좋은 상태로 확인되는 등 전반적인 환자상태가 양호한 것으로 판단되는 점 등을 고려하면 엑스크라닐액에 대하여 의료급여비용으로 인정하지 아니한 피청구인의 이 건 처분은 적법․타당하다 할 것이다. 4. 이 건 처분의 위법․부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조제8항 국민건강보험법제43조제9항 의료급여법시행규칙 제6조 및 제21조제5항 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 및 별표1 국민건강보험법시행규칙 제12조제6항 요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 보건복지부 고시 제2002-17호「엑스트라닐액의 요양급여기준」 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 요양급여비용명세서, 이의신청서, 이의신청결정서, 심판청구서 및 답변서 등 각 사본의 기재내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 외래기록지에 의하면, 청구외 백○○은 외래내원한 2001. 9. 11. 당시 활력징후가 정상이고, 식욕도 좋은 상태였다고 기재되어 있고, 청구인이 청구외 백○○에 대하여 30일분의 엑스트라닐액(2L)을 처방한 것으로 되어 있다. (나) 피청구인은 2002. 3. 8. 청구인이 청구외 백○○에에 대하여 한 치료와 관련하여 투여된 엑스트라닐액(2L×30)은 의료급여 적용기준에 적합하지 않는다는 이유로 670,410원을 감액조정하였다. (다) 이에 청구인은 2002. 5. 31. 피청구인이 감액조정한 670,410원의 의료급여비용에 대하여 이의신청을 하였다. (라) 피청구인은 2002. 7. 30. 청구인이 청구외 백○○에게 투여한 엑스트라닐액은 만성신부전증 환자의 복막투석시 초여과장애(ultrafiltration failure)가 있는 경우(검사결과지 첨부)에 한하여 의료급여가 인정되는데 반하여 청구외 백○○에게는 위 증세가 확인되지 않았다는 이유로 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 회신하였고, 청구인은 이를 2002. 8. 6. 수령하였다. (마) 청구인은 2002. 11. 4. 감액조정된 670,410원의 의료급여비용에 대하여 이 건 청구를 하였다. (바) 청구인은 청구외 백○○에게 초여과장애가 있었음을 인정할 만한 자료를 제출하지 못하고 있다. (2) 이 건 처분이 적법․타당한지 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제1항, 동법시행규칙 제6조․제21조제5항의 규정에 의하면, 의료급여비용심사결과통보서 및 의료급여비용지급통보서의 서식과 급여비용의 심사·지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 동법시행규칙 제21조제5항의 규정에 의한 의료수가의기준및일반기준(보건복지부고시 제2001-74호) 제24조의 규정에 의하면, 동 고시에 규정하지 않은 사항에 대하여는 「요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호)」 및 「건강보험요양급여비용청구방법,심사청구서․명세서서식및작성요령(보건복지부고시 제2000-73호)」 등을 준용한다고 되어 있고, 「요양급여비용심사․지급업무처리기준」의 제4조제1항의 제3호 및 제4호의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있으며, 보건복지부 고시 제2002-17호(2002. 3. 8.) 「엑스트라닐액의 요양급여기준」에 의하면, 만성신부전증 환자의 복막투석시 초여과장애(ultrafiltration failure)가 있는 경우(검사결과지 첨부)에 한하여 ①4.25% gloucose 2L 용액을 4시간 후 배액하였을 때 여과량이 400ml 미만인 경우와 ②1.36% gloucose 2L 용액을 4시간 후 배액하였을 때 여과량이 0ml 미만인 경우에 투여한 엑스트라닐액에 대하여는 요양급여로 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본인이 부담하도록 한다고 되어 있다. (나) 위 관련규정을 종합하여 보면, 엑스트라닐액은 만성신부전증 환자의 복막투석시 초여과장애가 있는 경우에 한하여 의료급여로 인정된다고 할 것인 바, 위 인정사실에 의하면, 청구외 백○○에게 엑스트라닐액을 투여한 당시인 2001. 9. 11.경 청구외 백○○에 대한 복막투석시 초여과장애(ultrafiltration failure)가 있었다는 사실이 확인되지 않고 있으므로, 청구인이 백○○에게 투여한 엑스트라닐액이 의료급여 비용 심사기준에 적합하지 않다는 이유로 행한 피청구인의 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.