의료급여환자진료비감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 “뇌하수체기능저하증, 저 신장증”으로 입원하여 치료를 받고 있던 청구외 황○○ 외 1인에 대하여 행한 진료 중 2001. 9.경, 2001. 10.경, 2001. 11.경, 2001. 12.경, 2002. 1.경 및 2002. 2.경 투여된 그로트핀투주(성장호르몬 주사제)는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2001. 12. 8, 2002. 1. 14, 2002. 2. 19, 2002. 2. 22, 2002. 3. 26, 2002. 4. 3. 그 비용을 감액조정하자 청구인은 2001. 12. 14, 2002. 2. 7, 2002. 4. 13. 각각 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2002. 7. 12. 청구인의 이의신청을 모두를 받아들일 수 없다고 회신하였다. 2. 청구인 주장 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구외 황○○는 연령이 10세 9개월임에 반해 신장이 6세 어린이와 비슷하고, 평균골연령은 3세 어린이와 비슷하여 ○○센타에 성장호르몬 유발검사를 의뢰한 결과 “저 신장증”으로 판명되어 성장호르몬을 투여하였고, 이에 대하여 피청구인에게 의료급여를 청구하자, 피청구인은 보건복지부 고시 제2001-28호(2001. 6. 8.)를 근거로 이 건 처분을 하였다. 나. 보건복지부 고시 제2001-28호(2001. 6. 8.)의 규정에 의하면, 성장호로몬제에 대하여 의료급여로 인정받기 위해서는 반드시 내분비학을 전공한 내과 또는 소아과 전문의가 상근하여야 하며, 그로트핀투주(성장호르몬 주사제) 투여에 관련된 여러 가지 검사(예:성장호르몬 유발검사 및 염색체검사)를 실시할 수 있는 인력, 시설 및 장비를 갖추고 있는 요양기관이 그로트핀투주(성장호르몬 주사제)를 투여하여야 한다고 되어 있는 바, 위 규정 중 “여러 가지 검사(예:성장호르몬 유발검사 및 염색체검사)를 실시할 수 있는 인력, 시설 및 장비를 갖추고 있는 요양기관이 투여하여야 한다는 것은 성장호르몬을 채취하고 유발검사를 정확하게 실시할 수 있는 능력이 있는 의료인이 투여하여야 한다는 것을 의미하는 것이므로, 성장호르몬제를 투여할 수 있는 의료인의 능력은 있으나 자체검사 설비가 없는 청구인이 자체검사가 아닌 위탁검사를 근거로 하여 성장호르몬 주사제를 투여한 것은 문제가 없다고 할 것이고, 따라서 “저신장증”이 명백한 환자에 대하여 투여된 성장호르몬제를 단지 검사시설이 없는 요양기관이 투여하였다는 이유만으로 의료급여로 인정하지 아니한 피청구인의 이 건 처분은 위법․부당하다 할 것이다. 다. 보건복지부 고시 제2001-28호(2001. 6. 8.) 이후에 시행된 「02. 6. 24. ○○심사평가위원회의 결정사항:성장호르몬제 현 급여기준 관련 처방 가능한 요양기관 범위」의 규정에 의하면, 성장호르몬 주사제를 의료급여로 인정받기 위해서는 내분비학을 전공한 내과 또는 소아과전문의가 상근하여야 하고, 종합병원 규모 이상의 기관에서 자체 검사하여 진단, 처방시 인정토록 하되, 종합병원 규모 이상의 기관에서 진단하여 추적관리 하면서 약제처방만 의원에서 받는 경우는 인정하며, 다만, 종합병원 규모 이상의 기관에서 자체검사가 아닌 의뢰검사를 시행한 경우는 일차 주의통보 후 심사조정토록 한다고 되어 있는 바, 위 결정사항은 청구인이 청구외 황○○에게 그로트핀투주(성장호르몬 주사제)를 투여한 2002. 2경 이후인 2002. 6. 28. 시행된 것이므로, 위 결정사항을 종합병원이 아닌 청구인에게 소급적용한 것은 위법․부당하다 할 것이고, 더욱이 수년간 위탁검사를 시행하여 진단한 종합병원에 대하여는 일차 주의통보 후 심사조정함에 반해 청구인의 경우처럼 종합병원이 아닌 병원의 경우에는 일차 주의통보라는 과정 없이 바로 삭감 조치하는 것은 형평성에 반한다 할 것이다. 또한 성장호르몬의 분비의 장애로 인한 저신장증이 발생하는 경우는 매우 드물기 때문에 그로트핀투주(성장호르몬 주사제)를 의료급여로 인정받기 위해서 고가의 성장호르몬 유발검사 및 염색체검사장비를 설치하는 것은 경제적으로 무리이다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 보건복지부 고시 제2001-28호(2001. 6. 8.)의 규정에 의하면, 성장호로몬제에 대하여 의료급여로 인정받기 위해서는 반드시 내분비학을 전공한 내과 또는 소아과 전문의가 상근하여야 하며, 그로트핀투주(성장호르몬 주사제) 투여에 관련된 여러 가지 검사(예:성장호르몬 유발검사 및 염색체검사)를 실시할 수 있는 인력, 시설 및 장비를 갖추고 있는 요양기관이 그로트핀투주(성장호르몬 주사제)를 투여하여야 한다고 되어 있다. 나. 그러나 청구인이 제출한 자료를 살펴보면, 청구인은 성장호르몬 투여와 관련된 여러 가지 검사를 실시할 수 있는 자체시설 및 장비를 갖추고 있지 않고, 타 요양기관에 의뢰하여 검사를 실시한 후 그것을 근거로 청구외 황○○에게 그로트핀투주(성장호르몬 주사제)를 투여하였으므로, 그로트핀투주(성장호르몬 주사제)에 대하여 의료급여로 인정하지 아니한 피청구인의 이 건 처분은 적법․타당하다 할 것이다. 다. 청구인은 보건복지부 고시 제2001-28호(2001. 6. 8.)의 규정이 성장호르몬을 채취하고 유발검사를 정확하게 실시할 수 있는 의료인의 능력이 있는지 여부에 초점이 있다고 주장하나, 청구인은 직접 정해진 횟수만큼 검사를 실시하고 검사과정을 모니터 하였다거나 내분비학을 전공한 내과 또는 소아과전문의가 판독하고 작성한 검사결과에 의거하여 성장호르몬제를 투여한 것이 아니라 시설 및 장비를 갖추고 있지 아니한 관계로 검사를 위탁하여 실시한 결과에 의거하여 투여한 것이므로 이는 보건복지부 고시와 건강보험요양급여의 산정지침에 비추어 볼 때 의료급여기준에 반한다 할 것이다. 라. 청구인은 청구인이 청구외 황○○에게 성장호르몬제를 투여한 시점은 2002. 2.경인데, 이 건 처분을 함에 있어 그 후에 시행된 「02. 6. 24. ○○심사평가위원회의 결정사항:성장호르몬제 현 급여기준 관련 처방 가능한 요양기관 범위」을 근거로 이 건 처분을 한 것은 위법하다는 취지의 주장을 하고 있으나, 피청구인은 2001. 6. 8. 시행된 보건복지부 고시 제2001-28호의 규정에 의거하여 이 건 처분을 한 것이고, 2002. 6. 24. 시행된 ○○심사평가위원회의 결정사항은 성장호르몬제를 투여하는 요양기관의 인력과 시설장비에 대한 범주에 대하여 정확히 명시한 것이므로, 위 결정사항을 적용하였다 하더라도 적용기준을 소급적용한 것은 아니라 할 것이다. 4. 이 건 처분의 위법․부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조제8항 국민건강보험법제43조제9항 의료급여법시행규칙 제6조 및 제21조제5항 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 및 별표1 국민건강보험법시행규칙 제12조제6항 요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 보건복지부 고시 제2001-28호(2001. 6. 8.) 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 요양급여비용명세서, 이의신청서, 이의신청결정서, 심판청구서 및 답변서 등 각 사본의 기재내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 외래기록지 및 소견서에 의하면, 피청구인이 청구외 황○○ 및 청구외 조○○에 대한 성장호르몬 유발검사를 타 ○○센타에 의뢰한 결과 “뇌하수체기능저하증, 성장 호르몬 결핍에 의한 저신장증”으로 판명되자, 피청구인은 청구외 황○○ 및 청구외 조○○에 대하여 2001. 9.경, 2001. 10.경, 2001. 11.경, 2001. 12.경, 2002. 1.경 및 2002. 2.경 성장호르몬 주사제(그로트핀투주)를 투여하였다. (나) 피청구인은 2001. 12. 8, 2002. 1. 14, 2002. 2. 19, 2002. 2. 22, 2002. 3. 26, 2002. 4. 3. 청구인이 청구외 황○○ 및 청구외 조○○에 대하여 한 치료와 관련하여 투여된 성장호르몬 주사제인 그로트핀투주는 의료급여 적용기준에 적합하지 않는다는 이유로 합계 5,614,200원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인은 2001. 12. 14, 2002. 2. 7, 2002. 4. 13. 각각 이의신청을 하였다. (다) 피청구인은 2002. 9. 11. 청구인이 청구외 황○○에게 투여한 성장호르몬 주사제인 그로트핀투주는 성장호르몬 투여와 관련된 여러 가지 검사를 실시할 수 있는 자체시설 및 장비를 갖추고 있는 요양기관에서 투여하였을 경우에만 의료급여로 인정되는데 반하여 청구인은 그러한 시설 및 장비를 갖추고 있지 않는 요양기관이라는 이유로 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 회신하였다. (라) 청구인은 2002. 7. 12. 감액조정된 5,614,200원의 의료급여비용에 대하여 이 건 청구를 하였다. (2) 이 건 처분이 적법․타당한지 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제8항, 동법시행규칙 제6조․제21조제5항의 규정에 의하면, 의료급여비용심사결과통보서 및 의료급여비용지급통보서의 서식과 급여비용의 심사·지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 「요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호)」의 제4조제1항의 제3호 및 제4호의 규정에 의하면, ○○평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 및 기타 ○○평가원의 원장이 법 제59조의 규정에 의하여 설치된 ○○심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 한다고 되어 있으며, 보건복지부 고시 제2001-28호(2001. 6. 8.)의 규정에 의하면, 성장호로몬제에 대하여는 내분비학을 전공한 내과 또는 소아과 전문의가 반드시 상근하고 있고, 그로트핀투주(성장호르몬 주사제) 투여에 관련된 여러 가지 검사(예:성장호르몬 유발검사 및 염색체검사)를 실시할 수 있는 인력, 시설 및 장비를 갖추고 있는 요양기관이 투여한 경우에 한하여 의료급여로 인정한다고 되어 있고,「02. 6. 24. ○○심사평가위원회의 결정사항:성장호르몬제 현 급여기준 관련 처방 가능한 요양기관 범위」의 규정에 의하면, 성장호르몬 주사제를 의료급여로 인정받기 위해서는 소아과 전문의 또는 내분비학을 전공한 내과전문의가 상근하여야 하고, 종합병원 규모 이상의 기관에서 자체 검사하여 진단, 처방시 인정토록 하되, 종합병원 규모 이상의 기관에서 진단하여 추적관리 하면서 약제처방만 의원에서 받는 경우는 인정하며, 다만, 종합병원 규모 이상의 기관에서 자체검사가 아닌 의뢰검사를 시행한 경우는 일차 주의통보 후 심사조정토록 한다고 되어 있다. (나) 청구인은 보건복지부 고시 제2001-28호(2001. 6. 8.)의 규정의 주된 취지는 성장호르몬을 채취하고 유발검사를 정확하게 실시할 수 있는 능력이 있는 의료인으로 하여금 성장호르몬을 투여하도록 하는데 있는 것이므로 시설 및 장비의 구비 여부를 기준으로 성장호르몬제를 투여할 수 있는 요양기관인지 여부를 판단하여서는 아니된다 할 것이고, 따라서 위 고시에 의한다면 소아과 전문의가 상근하고 있는 피청구인이 투여한 성장호르몬제는 의료급여비용에 해당하므로 이 건 처분이 위법하다는 주장을 하고 있으나, 위 고시 제2001-28호는 요양기관에서 직접 성장호르몬과 관련된 검사를 일정 횟수만큼 검사를 실시하고 검사과정을 모니터한 후 소아과전문의 또는 내분비학을 전공한 내과전문의가 판독하고 작성한 판독소견서를 토대로 성장호르몬제를 투여하게 함으로써 정확하고 신뢰성 있는 진단을 근거로 환자의 심신상태 등에 비추어 최적의 효과적이고 경제적인 방법의 요양을 실시하도록 하기 위함이라는데 그 취지가 있다 할 것이고, 또한 위 고시의 “성장호르몬 주사제 투여에 관련된 여러 가지 검사(예:성장호르몬 유발검사 및 염색체검사)를 실시할 수 있는 인력, 시설 및 장비를 갖추고 있는 요양기관”의 의미는 그 문언 및 체제상 “성장호르몬 주사제 투여에 관련된 여러 가지 검사를 실시할 수 있는 인력뿐만 아니라 검사시설 및 장비를 모두 갖추고 있는 요양기관”임이 명백하다 할 것인 바, 청구인은 성장호르몬 투여와 관련된 여러 가지 검사를 실시할 수 있는 자체시설 및 장비를 갖추고 있지 않은 요양기관으로서, 타 요양기관에 의뢰하여 실시한 검사를 근거로 청구외 황○○에게 성장호르몬을 투여한 사실이 인정되므로, 위 고시에 비추어 볼 때 청구인이 투여한 그로트핀투주(성장호르몬 주사제)는 의료급여기준에 적합하지 않는다 할 것이어서 피청구인의 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. (다) 다음으로 피청구인이 성장호르몬제를 투여한 시점인 2002. 2.경 이후에 시행된 「02. 6. 24. ○○심사평가위원회의 결정사항:성장호르몬제 현 급여기준 관련 처방 가능한 요양기관 범위」의 “종합병원 규모 이상의 기관에서 자체 검사하여 진단, 처방시 의료급여비용으로 인정한다”는 규정을 소급 적용하여 청구인이 시설 및 장비를 갖춘 종합병원이 아니라는 이유로 이 건 처분을 한 것은 위법하고, 위 결정사항에 의거하여 종합병원이 투여한 성장호르몬제에 대하여는 일차 주의통보 후 심사조정함에 반해 청구인의 경우처럼 종합병원이 아닌 병원의 경우에는 일차 주의통보라는 과정 없이 바로 삭감 조치하는 것이 형평성에 반한다는 청구인의 주장에 대하여 살펴본다.「02. 6. 24. ○○심사평가위원회의 결정사항:성장호르몬제 현 급여기준 관련 처방 가능한 요양기관 범위」중 “종합병원 규모 이상의 기관에서 자체 검사하여 진단, 처방시 의료급여비용으로 인정한다”는 규정은 위 고시 제2001-28호의 내용 중 “성장호르몬에 관한 여러 가지 검사를 실시할 수 있는 인력, 시설 및 장비를 갖추고 있는 요양기관이 투여한 성장호르몬제를 의료급여로 인정한다”라고 되어 있는 성장호르몬 투여 요양기관에 대한 부분을 여러 가지 검사를 실시할 수 있는 인력, 시설 및 장비를 갖추고 있어야 할 뿐 아니라 그 시설 및 장비를 이용하여 자체적으로 검사를 실시하는 종합병원(현실적으로 성장호르몬제에 대한 검사시설을 갖춘 병원은 거의 대부분이 종합병원 규모 이상의 병원인 점을 감안하여 종합병원이라는 용어를 사용한 것임)이 투여한 성장호르몬제에 한하여 의료급여로 인정한다”는 내용으로 명백히 밝힌 것이고, 또한 위 결정사항에서 종합병원 규모 이상의 병원에서 위탁검사를 근거로 투여한 성장호르몬제에 대하여 일차적으로 주의통보를 한 후 심사조정하도록 하는 내용이 추가된 것은 그 동안 검사시설을 갖추고 있으면서도 위탁검사를 실시한 종합병원이 투여한 성장호르몬제의 일부에 대해서는 피청구인이 의료급여로 인정한 사실이 있으나 향후에는 의료급여로 인정하지 아니하되, 다만 이미 성장호르몬제를 처방․투여받은 환자들을 배려하여 1회에 한하여 주의통보를 하겠다는 내용을 명백히 한 것이라 할 것이므로, 피청구인이 위 고시 제2001-28호에 의하지 아니하고 성장호르몬제를 투여한 이후에 시행된 ○○심사평가위원회의 결정사항을 근거로 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다는 청구인의 주장은 이유없다 할 것이다. 또한 앞서 논의된 것처럼 청구인은 성장호르몬 투여와 관련된 여러 가지 검사를 실시할 수 있는 자체시설 및 장비를 갖추고 있지 않은 요양기관이므로, 자체시설 및 장비를 갖추고 있음에도 불구하고 의뢰검사를 행하는 종합병원이 투여한 성장호르몬제에 대하여 해당 환자들을 배려한 차원에서 1차 주의통보를 한다고 규정하고 있는 위 결정사항의 적용대상이 아니라 할 것이어서 일차 주의통보라는 과정 없이 바로 의료급여를 감액조정한 이 건 처분이 형평성에 반한다는 청구인의 주장은 이유없다 할 것이다. (라) 마지막으로 피청구인이 청구인이 투여한 성장호르몬제는 의료급여로 인정하지 않음에 반하여 수년간 자체검사시설이 없어 위탁검사를 시행한 종합병원이 투여한 성장호르몬제에 대하여는 의료급여로 인정하였다는 이유로 청구인에 대하여도 위탁검사를 인정하여야 한다는 청구인의 주장에 대하여 살펴보면, 설령 청구인의 주장대로 피청구인이 종합병원이 위탁검사를 근거로 하여 투여한 성장호르몬제에 대하여 의료급여로 인정한 것이 사실이라 하더라도 이는 위 관계규정에 비추어 보면 위법한 행정행위라 할 것이므로, 청구인이 형평성 및 자기구속의 원칙을 논거로 피청구인이 종합병원에 대하여 행한 동일한 위법적인 행정작용을 청구인에게도 이행하여 달라고 요구하는 것은 행정의 법률적합성의 원칙상 인정되지 않는다 할 것이다. (마) 따라서 피청구인의 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.