의료급여환자진료비감액조정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 청구외 이○○에게 제1요추의 압박골절되어 보존적 치료시 상당한 시간이 소요되고 환자의 통증이 심하여 보존적 치료없이 경피적척추성형술(vertebroplasty)을 시행한 후, 이에 대한 의료급여비용을 심사평가기관인 피청구인에게 청구하였으나, 이에 피청구인은 2002. 8. 23. 청구외 이○○의 전반적인 진료내역과 관련문헌 및 ○○위원회의 결정사항을 참조하여 경피적척추성형술에 대한 의료급여비용 368,950원을 심사․조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2003. 1. 13. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 이○○이 2000. 11. 24. 넘어진 뒤 12흉추 압박골절로 입원 및 치료하였고, 2002. 4. 27. 자전거를 타다가 넘어진 후 심한 요통으로 척추에 성형술을 받은 환자로서, 청구인이 MRI, 진료기록부 및 수술시행소견서 등을 첨부하여 이의신청하였으나 일정기간 약물치료와 보존적 치료없이 수술하였다고 하여 기각되었고, 위 환자는 과거의 병력으로 보아 보존적 치료가 상당기간을 소요하는 것이며, 환자의 고통이 심하여 신속한 수술요법이 필요하여 수술을 결정하였던 바, 수술 후 빠른 호전을 보이며 퇴원한 점 등을 고려하면 이에 대한 의료급여를 불인정한 피청구인의 이 건 처분은 위법․부당한 처분이라고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 청구인이 2002. 4. 27. 자전거를 타고 가다 떨어져 요통증상이 있어 입원진료한 청구외 이○○에게 단순 X-ray 촬영결과 요추좌상 및 염좌로 확인되어 입원시부터 보존적치료 계획을 하였다가 같은년 5. 1. MRI촬영결과 제1요추의 최근압박골절이 확인되어 같은년 5. 6. 경피적 척추성형술(Percutaneous Vertebroplasty)을 시행하였음이 확인되나, 경피적 척추성형술에 대한 문헌이나 진료비 심사위원회결정사항 등을 보면 보존적요법으로도 3-4주간의 침상안정으로 동통, 장폐색, 연부조직의 손상이 회복되고 약 3개월이면 가벼운 일상업무를 할 수 있고, 경피적척추성형술을 위한 환자의 선택은 6주～3개월 이상 보존적치료에도 불구하고 동통이 지속되는 경우를 선택하여야 함에도 2002. 4. 27. - 2002. 5. 5.(8일간)의 보존적치료 후에 신경학적 이상증상이나 마비증상, 복잡골절, 척추변형의 정도 등이 확인되지 아니한 상태에서 시행하여 기심사시 경피적척추성형술이 심사조정되었으므로 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제20조 의료급여법시행규칙 제6조 및 제21조제5항 국민건강보험법 제56조 및 제59조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 및 별표1 요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의사소견서, 입ㆍ퇴원결정서, 퇴원요약지, 이의신청서 및 결정서, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 답변서등 각 사본기록에 의하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 퇴원요약지에 의하면, 청구외 이○○은 제1요추 압박골절 및 골다공성의 병명으로 2002. 4. 27. 입원하여 척추성형술을 시행하였고, 2002. 5. 17. 퇴원한 것으로 기재되어 있다. (나) 청구인인 ○○병원 담당의사 최○○의 Vertebroplastry(척추성형술) 수술 소견서에 의하면, 청구인외 이○○은 2000년 11월 24일 넘어진 뒤 제12흉추압박골절로 본원에서 입원가료 및 장기간 통원가료를 받은 병력이 있는 환자로 2002년 4월 27일 자전거운동 중 넘어진 뒤 심한 요통으로 본원을 내원하여 MRI검사 제1요추의 압박골절이 진행하고 있는 소견이 보여 보존적치료를 시행하였으나 호전이 없어 외상후 9일째 척추체 성형술을 시행하였음, 과거의 병력으로 보아 보존적 치료는 상당한 기간이 소요되고 환자의 고통이 심하였으며 다친 후에는 거동이 매우 불편한 상태였으므로 장기간의 보존적 치료를 먼저 시행하는 것이 불필요하다고 판단되었음으로 기재되어 있다. (다) 청구인의 위 환자 이○○에 대한 의료급여비용의 심사청구에 대하여 피청구인은 경피적 척추성형술(Percutaneous Vertebroplasty)에 진료비심사위원회결정사항 등에 의하면, 보존적요법으로도 3-4주간의 침상안정으로 동통, 장폐색, 연부조직의 손상이 회복되고 약 3개월이면 가벼운 일상업무를 할 수 있다고 되어 있고, 경피적 척추성형술을 위한 환자의 선택은 6주～3개월 이상 보존적치료에도 불구하고 동통이 지속되는 경우를 선택하여야 함에도 청구인은 위 환자를 2002. 4. 27부터 5월 5일(8일간)까지 보존적치료 후에 신경학적 이상증상이나 마비증상, 복잡골절, 척추변형의 정도 등이 확인되지 아니한 상태에서 시행하여 피청구인은 청구인에 대하여 2002. 8. 23. 의료급여비용 368,950원을 심사 조정하였고, 청구인이 이에 이의신청을 제기하자 피청구인이 2003. 1. 13. 기각결정을 하였다. (라) ○○위원회에서 2001. 11. 5.자로 결정한 골다공증성 척추체압박골절에 실시한 경피적 척추성형술 인정기준은 다음과 같다. 1) 골다공증성 척추체압박골절에 실시한 경피적 척추성형술은 압박골절로 인한 흉ㆍ요추부의 국소적이고 심한 동통 및 압통(Tenderness)의 임상증상과 Whole Body Bone Scan 등으로 최근 골절(Fresh Fx)이 확인된 경우로서, 자기공명영상진단(MRI)결과 T1강조영상(T1-Weighed image)에서 저신호강도(Low density)가 확인된 경우 또는 전산화단층촬영(CT)결과 추체후방벽의 골절이 없는 것으로 확인된 경우에 인정하는 것으로 되어 있다.(적용일 : 2001년 11월 15일 진료분) → 2003. 3. 24. 중심조위에서 지침 변경(2003. 4. 1.적용, 변경기준은 아래 2와 같다) 2) 경피적 척추성형술은 2주 이상의 보존적 요법에도 불구하고 심한 배통이 지속되는 골다공증 또는 종양에 의한 압박골절로 MRI검사, 또는 CT와 동위원소 검사에서 증상을 유발하고 있는 병소임이 확인된 경우, 단순 방사선 사진의 비교 검사에서 진행성 또는 새로 발생한 압박골절임을 확인할 수 있는 경우에 인정한다.(폐렴이나 혈전성 정맥염, 85세 이상의 환자는 조기 시행 가능) (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호 개정되기 전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사․조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사․지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험○○평가원(이하 “○○평가원”이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, ○○위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 경피적 척추성형술을 위한 환자의 선택은 6주～3개월 이상 보존적치료에도 불구하고 동통이 지속되는 경우를 선택하여야 함에도 청구인은 위 환자를 8일 동안 보존적치료 후에 위 환자에게 수술을 시행할 만한 신경학적 이상증상이나 마비증상 및 척추변형의 정도 등이 확인되지 아니하였음에도 불구하고 경피적 척추성형술을 시행한 것은 위 인정기준 및 심사사례 등 관련규정에 위배된다고 할 것이고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 청구인에 대하여 의료급여비용을 감액조정한 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.