의료급여환자진료비삭감처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 청구외 ○○○에 대하여 경추디스크 제거술을 실시한 후 경추주위 지지구조물의 약화로 추정되는 불안정성으로 인하여 삽입한 cage가 고정되지 못하고 전방으로 돌출되어 plate를 사용하여 경추골의 기구고정을 실시한 후 피청구인에게 의료급여비용을 청구하자 피청구인은 2002. 4. 16. 청구인이 청구외 ○○○에 실시한 처치 및 사용한 재료 중 ACIF Osta-pek Cage 및 Cancellous Bone chip 15cc는 의료급여 비용 심사기준에 적합하지 않다는 이유로 그 비용을 감액조정하자 이에 대하여 청구인이 2002. 6. 21. 이의신청을 하였고, 피청구인은 2002. 8. 21. 청구인의 이의를 받아들일 수 없다고 회신하였다. 2. 청구인 주장 청구외 ○○○은 경추골원판의 디스크로 입원하여 치료를 받은 환자로서, 청구인은 청구외 ○○○에게 경추 디스크 제거술을 시행한 후 경추 주위의 지지 구조물들의 약화로 추정되는 불안정성으로 인하여 삽입한 cage가 고정되지 못하여 전방으로 돌출되어 plate를 사용하여 경추골의 기구고정을 실시한 후 피청구인에게 의료급여를 청구하였으나 피청구인이 2002. 4. 16. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 하였으나 피청구인은 2002. 8. 21. 청구인의 이의를 받아들일 수 없다는 통보를 하였는 바, 위 ○○○은 경추골의 디스크 및 척추 불안정이 있어 위 기구를 사용한 척추 고정술이 불가피한 것이므로 피청구인의 이 건 처분은 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 의료급여법시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 요양급여의기준에관한규칙 제5조제1항 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법의 규정에 의하면, 요양급여는 경제적으로 효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제4항의 규정에 의한 요양급여비용심사․지급업무처리기준 제4조제1항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있으며, 진료심사평가위원회의 심사기준에 의하면, 후방고정기구를 사용한 척추고정술과 cage를 사용한 요추체간 융합술(Lumbar interbody fusion)의 병용시술은 Wide fastectomy(수술)를 포함한 수술로 인하여 instability(불안정)가 발생되는 경우에 요양급여를 지급할 수 있다고 되어 있다. 나. 그러나 청구인이 제출한 자료 및 청구외 ○○○의 수술기록지 및 X-ray, MRI 필름에 의하면, 심한 골다공증이나 심한 척추골전위도 확인되지 않는 점, “수술로 인하여 instability가 분명히 발생한 경우”란 수술장에서 확인되는 경우가 아니고 술후 경과에서 확인되는 것이므로 Top Cervical system만으로도 충분한 안정성을 얻을 수 있을 것으로 판단됨에도 불구하고 ACIF Osta-pek Cage를 사용한 점, 경추 디스크 제거술 후 자가 골(bone)를 이식하는 것이 적정한 수술방법인데 자가 뼈 사용여부도 확인하지 않고 자가뼈를 재취할 수 없는 불가피한 사유도 확인되지 않은 상태에서 제 5-6 경추간 디스크 제거술 후 Cancellous Bone chip 15cc를 사용한 점 등을 고려하면 청구인의 주장은 이유없다 할 것이다. 4. 이 건 처분의 위법․부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조제8항 국민건강보험법제43조제9항 의료급여법시행규칙 제6조 및 제21조제5항 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 및 별표1 국민건강보험법시행규칙 제12조제6항 요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 97. 12. 24. 진료심사평가위원히 결정사항 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 요양급여비용명세서, 이의신청서, 이의신청결정서, 심판청구서 및 답변서 등 각 사본의 기재내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구인은 2002. 1. 8. 청구외 ○○○에 대하여 경추 제5-6 디스크 제거술을 실시한 후 Top plate, ACIF Osta-pek Cage 및 Cancellous Bone chip 15cc를 사용하여 경추고정술을 시행하였고, 이에 대하여 피청구인에게 의료급여비용을 청구하였다. (나) 피청구인은 2002. 4. 16. 청구인이 청구외 ○○○에 대하여 실시한 처치 및 수술과 관련하여 사용된 ACIF Osta-pek Cage과 Cancellous Bone chip 15cc에 대해서는 의료급여 적용기준에 적합하지 않는다는 이유로 1,338,244원을 감액조정하였다. (다) 이에 청구인은 2002. 6. 21. 피청구인이 감액조정한 1,338,244원의 의료급여비용에 대하여 이의신청을 하였다. (라) 피청구인은 2002. 8. 21. 청구인이 실시한 bone chip은 자가골보다 효능이 떨어지고 가격 또한 고가이므로 자가골을 도저히 사용할 수 없는 충분한 사유가 있는 경우에 한하여 의료급여비용이 인정되고, pedicle screw(척추나사)와 cage를 병용할 경우에는 수술로 인한 불안정성 등이 있는 경우에 한하여 의료급여가 인정되는데 반하여 청구외 ○○○에게는 위 증세가 확인되지 않았다는 이유로 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 회신하였다. (마) 청구인은 2002. 11. 28. 감액조정된 1,338,244원의 의료급여비용에 대하여 이 건 청구를 하였다. (2) 이 건 처분이 적법․타당한지 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구․심사․지급의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표1(제2호나목은 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표1의 제1호 가목 및 다목에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령․성별․직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항의 규정에 의하면, 의료급여비용심사결과통보서 및 의료급여비용지급통보서의 서식과 급여비용의 심사·지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 동법시행규칙 제21조제5항의 규정에 의한 의료수가의기준및일반기준(보건복지부고시 제2001-74호) 제24조의 규정에 의하면, 동 고시에 규정하지 않은 사항에 대하여는 「요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호)」 및 「건강보험요양급여비용청구방법,심사청구서․명세서서식및작성요령(보건복지부고시 제2000-73호)」 등을 준용한다고 되어 있고, 「요양급여비용심사․지급업무처리기준」의 제4조제1항의 제3호 및 제4호의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 및 기타 심사평가원의 원장이 법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 한다고 되어 있으며, 「97. 12. 24. 진료심사평가위원회의 결정사항」에 의하면, 후방고정기구를 사용한 척추고정술(Pedicle fixation)과 Cage를 사용한 요추체간융합술(Lumbar interbody Fusion)의 병용시술은 Ⅱ,Ⅲ 등급의 척추전위증, Ⅰ등급의 척추성 척추전위증인 경우에 양쪽 협부 손상이 있을 경우, 퇴행성 척추질환, 디스크가 있을 경우 협착이 X-ray상 명확하게 확인되는 경우, 광범위한 수술(wide fasetectomy)로 인하여 불안정성이 분명하게 발생되는 경우에 한하여 의료급여로 인정한다고 되어 있다. (나) 우선, 의료급여비용에서 제외된 Cancellous Bone chip 15cc에 대하여 살피건대, 청구인이 청구외 ○○○에 대하여 사용한 bone chip은 자가 골(bone)보다 효능이 떨어지고 가격 또한 고가이므로 자가 골(bone)을 도저히 사용할 수 없는 충분한 사유가 있는 경우에 한하여 의료급여비용으로 인정된다 할 것인 바, 청구외 ○○○의 수술기록지 및 의무기록지에 의하면 청구외 ○○○에 대하여 제 5-6 경추간 디스크 제거술을 실시한 후 자가 골(bone)을 사용할 수 없었던 불가피한 사유 및 자가 골(bone)를 채취할 수 없는 불가피한 사유 등에 대한 기록이 나타나 있지 않고, 달리 자가 뼈(bone) 대신에 Cancellous Bone chip 15cc를 사용한 타당한 사유 등이 확인되지 않으므로 청구인이 청구외 ○○○에 대하여 Cancellous Bone chip 15cc를 사용한 것은 의학적 및 경제적인 면에서 최적의 효과적인 방법은 아니라 할 것이다. (다) 다음으로, ACIF Osta-pef Cage에 대하여 살피건대, 후방고정기구를 사용한 척추고정술(Pedicle fixation)과 Cage를 사용한 요추체간융합술(Lumbar interbody Fusion)의 병용시술은 Ⅱ,Ⅲ 등급의 척추전위증이 있는 경우, 양쪽 협부 손상이 있는 Ⅰ등급의 척추성 척추전위증이 있는 경우, X-ray상 협착이 명확하게 확인되는 퇴행성 척추질환 및 디스크가 있는 경우, 광범위한 수술(wide fasetectomy)로 인하여 불안정성이 분명하게 발생되는 경우에 한하여 그 처치 및 재료를 의료급여비용으로 인정할 수 있는 것인 바, 청구인은 경추 디스크 제거술을 시행한 후 경추 주위의 지지 구조물들의 약화로 추정되는 불안정성으로 인하여 불가피하게 ACIF Osta-pek Cage를 사용하였다고 주장하나, 동 환자의 수술기록지 등 관련자료에 의하면 수술로 인한 불안정성이 있다고 인정할 만한 객관적인 자료가 전혀 없고, 그 외 달리 청구외 ○○○에게 척추전위증이 있거나 퇴행성 척추 협착이 있었다는 사실이 확인되지 않으므로 청구인의 이러한 주장은 이유없다 할 것이다. (라) 따라서, ACIF Osta-pef Cage 및 Cancellous Bone chip 15cc이 의료급여 비용 심사기준에 적합하지 않다는 이유로 행한 피청구인의 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.