의료급여환자진료비삭감처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 이○○에게 경피적 척추성형술을 시행한 의료급여비용 37만 9,802원은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 10. 23. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 1. 7. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 이○○는 발병 후 3일째 되는 날인 2002. 6. 1. 본원에 내원한 환자로 제12흉추 압박골절과 골다공증으로 경과관찰 도중 압박골절의 collapse(허탈)가 증가할 수 있고, 경피적 척추성형술 예후(豫後)가 나쁠 수도 있기에 입원 당일 수술이 불가피하였음에도 이에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 경피적 척추성형술에 대한 관련 문헌이나 진료평가심사위원회의 결정사례 등을 보면, 급성골절이라고 하더라도 경피적 척추성형술을 위한 환자의 선택은 6주 ～ 3개월 이상 보존적 치료에도 불구하고 동통이 지속되는 경우에 선택하여야 함에도 위 이○○의 경우 골절의 정도가 경미하며, 증상 등 환자상태에 대한 충분한 관찰없이 발병 후 3일째인 입원당일 수술을 시행하였으므로 이에 대한 의료급여비용 37만 9,802원을 감액조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록지, 수술소견서, ○○위원회결정사례, 심사의뢰서 및 심사결과 기록지 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 이○○는 수술당시 67세된 여자환자로서 2002. 5. 30. 방에서 미끄러져 요통으로 2002. 6. 1. 청구인 병원에 입원하였고, 같은 날 경피적 척추성형술을 받았다. (나) 피청구인은 청구인이 위 이○○에게 경피적 척추성형술을 시행한 의료급여비용 37만 9,802원은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 10. 23. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 1. 7. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (다) 심사의뢰서 및 심사결과 기록지에 의하면, ○○위원회의 전문위원이 2002. 10. 2. 위 이○○에 대한 의료급여비용을 심사한 결과, 압박골절 정도가 미미하고 입원당일 수술 시행할 정도의 증상지속기간이 너무 짧아 경과 관찰후 수술을 결정하는 것이 적당하다고 판정되므로 수술 및 재료대를 심사조정한다고 되어 있다. (라) 경피적 척추성형술에 대한 ○○위원회의 결정사례(2002. 11. 5.)에 의하면, 골다공증성 척추체 압박골절 상병에 실시한 경피적 척추성형술은 압박골절로 인한 흉ㆍ요추부의 국소적이고 심한 동통 및 압통의 임상증상과 Whole Body Bone Scan 등으로 최근 골절이 확인된 경우로서 자기공명영상진단(MRI)결과 T1 강조영상에서 저신호강도가 확인된 경우 또는 전산화단층촬영(CT)결과 추체후 방벽의 골절이 없는 것으로 확인된 경우에 인정된다고 되어 있다. (마) ○○연구회에서 발행한 "ARTHRITIS today"(2002 spring vol. 7) 중 경피적 척추성형술관련 문헌(○○대학교 의과대학 교수 하○○)에 의하면, 척추성형술은 골 대체물질을 척추내로 삽입하여 척추체 보강을 통한 추체를 안정시켜 동통을 감소시키는 수술로서 국소적인 심한 통증이 있으면서 단순 방사선 촬영에서 새로이 발생되거나 진행되는 추체 압박골절이 있는 환자를 대상으로 국한하여야 하며, 가장 중요한 환자의 선택은 6주 ～ 3개월 이상 보존치료에도 불구하고 동통이 지속되는 경우를 선택하여야 한다고 되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제8항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 위 이○○는 압박골절의 collapse(허탈)가 증가할 수 있고, 경피적 척추성형술 예후(豫後)가 나쁠 수도 있기에 입원 당일 경피적 척추성형술이 불가피하였다고 하나, 경피적 척추성형술에 대한 위 ○○위원회의 결정사례와 문헌에 의하면, 경피적 척추성형술은 압박골절로 인한 흉ㆍ요추부의 국소적이고 심한 동통 등으로 최근 골절이 확인된 경우에 인정하며, 가장 중요한 환자의 선택은 6주 ～ 3개월 이상 보존치료에도 불구하고 동통이 지속되는 경우라고 되어 있는 점 등에 비추어 볼 때, 청구인이 주장하는 위 이○○의 수술당시 증상 정도만으로는 경피적 척추성형술을 입원당일 시행한 것이 경제적으로 비용효과적인 방법이었다고 보기는 어렵고, 또한 청구인의 의료급여비용 청구에 대하여 ○○위원회의 전문위원이 위 이○○의 경우 압박골절 정도가 미미하고 증상지속기간이 너무 짧아 경과 관찰 후 수술을 결정하는 것이 적당하였다고 심사하였으며, 달리 그 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할 만한 점도 없으므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.