의료급여환자진료비삭감처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 청구외 이○○에게 척추고정술을 시행하면서 사용한 척추고정재료 Diapason screw 6개의 의료급여비용 334만 8,560원은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 피청구인이 2002. 5. 21. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2002. 11. 8. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였으며, 청구인이 2002. 11. 19. 이를 수령하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 이○○는 8년 전 하부 흉추(T10-T11)탈구와 완전 하지마비(척추손상)가 있어 척추의 안정성을 위해 척추고정을 실시한 적이 있으며, 약 2달 전부터 심한 요통으로 내원하여 척추마비로 인한 근육마비, 관련 고정부(제8흉추부～제1요추)와 가동부(제2요추 이하)의 경계점인 제1～제2요추간의 골파괴(스트레스 집중) 및 불안정성으로 수술을 하였는 바, 제1～제2요추 불안정 부분에 대한 소규모의 고정(예를 들면 제11흉추～제2요추)을 실시한 경우 고정부와 가동부 경계에서 스트레스 집중에 의한 불안전성의 재발생이 확실시되는 마비성 척추인 점을 고려하여 기기를 통한 완벽한 척추고정이 요망되는 제1천추까지 고정하였으며, 만약 위 이○○에게 제3요추까지만 고정했을 경우 다음번에는 제3～제4요추간에서 같은 문제가 발생할 것이 유력하므로 제1천추까지 고정범위를 잡았던 것이므로 제11흉추, 제5요추 및 제1천추에 사용한 Diapason screw 6개의 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 위 이○○의 경우 하지마비 등으로 휠체어생활을 하는 등 정상적인 육체활동은 (이미) 할 수 없는 점을 감안 병소부위(제2요추)에서 상․하 각 두 분절 이상의 고정이 반드시 필요하다고 판단하기에는 무리가 있고, 제2요추 부위의 스트레스 집중에 의한 골파괴 상태에서 고가의 척추재료를 사용하여 제11흉추～제1천추까지 long level fusion을 실시함은 비용효과적인 면에서도 바람직하지 않으므로 제11흉추에 사용한 Diapason screw 2개, 제5요추에 사용한 Diapason screw 2개 및 제1천추에 사용한 Diapason screw 2개에 대한 의료급여비용 344만 8,560원을 감액조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청결정서, 의무기록지, ○○심사평가위원회결정사항 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 이○○는 수술당시 33세된 여자환자로서 요추골의 골절과 하반신마비 등의 상태에서 요통이 심하여 청구인 병원에 입원하였고, 청구인이 2002. 1. 23. 위 이○○에 대하여 척추고정술을 시행하면서 제11흉추, 제12흉추, 제2요추, 제3요추, 제4요추, 제5요추 및 제1천추에 척추고정재료인 Diapason screw 14개와 Rod 2개를 사용하였다. (나) 피청구인은 청구인이 위 이○○에 대하여 척추고정술을 시행하면서 사용한 Diapason screw 14개 중 제11흉추, 제5요추 및 제1천추에 사용한 Diapason screw 6개에 대한 의료급여비용 344만 8,560원은 의료급여 적용기준 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 ○○심사평가위원회(이하 “○○심사평가위원회”라 한다)의 심사사례에 적합하지 않다는 이유로 2002. 5. 21. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 ○○심사평가위원회 전문위원의 자문을 받아 2002. 11. 8. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였으며, 청구인이 2002. 11. 19. 이를 수령하였다. (다) ○○심사평가위원회에서 1995. 7. 5.자로 결정한 Fusion(고정술) 범위 타당성 여부에 대한 심사사례에 의하면, Spinal stenosis(제2요추～제1천추) 상병으로 요추 제3,4,5 부위를 Total Laminectomy 후 Posterolateral fusion(제2요추～제1천추)을 시행한 경우 X-ray film 및 병변부위를 참조하여 제3요추～제1천추 부위에 사용된 척추고정기기(Moss-Miami)는 인정하되, 제2요추 부위에 사용된 기기는 최소한의 부위만을 고정하는 것이 바람직하므로 인정하지 아니한다고 되어 있고, 같은 위원회에서 1998. 12. 23.자로 결정한 Multiple myeloma 제1,2요추 Pathologic fx. 상병에 실시한 수술(Long fusion) 및 재료대의 인정여부에 대한 심사사례에 의하면, Multiple myeloma 제1,2요추 Pathologic fx. 상병으로 back pain 증상만 있는 상태에서 고가의 재료를 사용하여 long level fusion을 시행함은 바람직하지 아니하므로 수술료, 마취료, 재료대는 모두 인정하지 아니한다고 되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법․부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 전의 것) 제11조제8항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사⋅지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령․성별․직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○심사평가위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 위 이○○의 경우 고정부(제8흉추 ～ 제1요추)와 가동부(제2요추 이하)의 경계에서 스트레스 집중에 의한 불안전성의 재발생이 확실시되는 마비성 척추인 점을 고려하여 기기를 통한 완벽한 척추고정이 요망되는 제11흉추에서 제1천추까지 Diapason screw로 고정하였다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 위 이○○는 하반신이 완전 마비되어 정상적인 육체활동을 할 수 없는 환자로서 굳이 제11흉추에서 제1천추까지 완벽한 척추고정이 필요하였다고 보이지 아니하여 청구인이 위 이○○에게 행한 의료급여가 경제적으로 비용효과적인 방법이었다고 할 수 없으며, 또한 고정술에 사용하는 척추고정기기의 인정기준 등에 대한 ○○심사평가위원회의 심사사례를 참조하여 피청구인이 2002. 5. 21. 그 의료급여비용을 심사․감액조정하였고, 달리 그 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할만한 점도 찾아볼 수 없으므로 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.