의료급여환자진료비삭감처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 의료보호환자인 청구외 전○○에게 관상동맥조영술을 시행하여 제1 대각선 분지[1ST Diagonal Branch(RD 2.4mm)]에 80%의 협착을 확인하고 2.5mm 풍선카테타로 풍선혈관확장술을 시행하였으나 잔여협착이 60%이고 혈관박리가 발생하여 스텐트를 삽입하고 그에 따른 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2002. 4. 9. 청구외 전○○의 전반적인 진료내역과 관련규정 등을 참조하여 치료재료인 스텐트를 불인정하고 이에 대한 의료급여비용 1,931,260원을 심사&#8228;조정하였고, 청구인의 2002. 4. 9.자 이의신청에 대하여 피청구인이 2002. 8. 27. 기각결정을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 전○○의 경우 2002. 1. 4. 관상동맥조영술에서 제1 대각선 분지(1st Diagonal Branch)에 80% 협착이 있었고 직경 2.5mm의 풍선 카테타를 이용하여 관상동맥성형술을 시행하였으나 풍선확장술을 시행한 후에도 잔여협착이 60%나 남아있고 관동맥 박리와 환자의 흉통이 발생하고 혈압이 떨어지는 등 임상적으로 보아 스텐트를 넣을 수밖에 없는 상황인 점, 혈관박리에 대한 합병증의 경우엔 재협착이 있더라도 스텐트삽입술이 인정되어야 하는 점 등을 고려하면 치료재료인 스텐트에 대한 의료급여를 불인정한 피청구인의 처분은 위법&#8228;부당한 처분이라고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인은 의료급여비용의 지급을 위한 심사청구를 받은 사건 중 일부 필요한 경우에는 ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 결정하는데 이 건 처분을 함에 있어서 동위원회의 아래 심사사례를 참고하였다 <심사사례> 2002. 2. 8. 내과Ⅱ분과위원회에서는 “통상 2.5mm 이하의 작은 관상동맥(Small Coronary Arteries)의 경피적관상동맥확장술 또는 스텐트삽입술은 재협착율이 높으므로 모든 작은 혈관에 동 시술을 시행하는 것은 타당하지 않다. 다만 2.5mm이하의 작은 혈관이라도 혈관박리(Dissection) 또는 석회화 병변(Calcification)이 있거나, 다른 모든 관상동맥에 폐쇄(Occlusion)가 있는 경우 등에는 스텐트삽입술을 선택적으로 실시함이 바람직하다고 판단된다. 따라서 동 사례는 2001. 1-3월 진료분으로서 진료당시의 인정기준(보건복지부 고시 제2000-73호, 2001. 1. 1.시행) 및 진료내역을 참조하여 아래와 같이 심사토록 함. 사례1,2:생략 사례3 : P-LAD(RD 2.54mm)의 92% 협착(Stenosis)과 원위(D-LCX)(RD 1.93mm)의 88% 협착(Stenosis)이 있어 각각 스텐트를 삽입한바, P-LAD는 비록 표준 직경(Reference Diameter)이 2.54mm로 비교적 작다하여도 부위가 근위(Proximal)이며 심한 석회화 병변(Calcification)이 있어 Rotablator를 이용하여 Atherectomy 후 풍선시술(Ballooning)을 하였으나 67%의 잔여협착이 있었으므로 동 부위의 스텐트삽입술은 인정하되, D-LCX부위의 혈관은 너무 작고 재협착율이 높으므로 스텐트삽입술은 인정되지 아니함.“이라고 결정하였다. 나. 청구외 전○○는 보건복지부고시 제2000-73호(2000. 12. 30.)에서 스텐트삽입을 인정한 경피적혈관성형술(PTC, Atherectomy) 후 잔여협착이 35%이상인 경우에 해당하고, ○○평가원의 2002. 2. 8. 내과Ⅱ분과위원회의 결정 및 2002. 2. 8. 시행된 풍선확장술 풍선카테타 및 스텐트인정여부에 대한 보건복지부 행정해석 등에서 인정한 제1 대각선 분지(1st Diagonal Branch)에 풍선시술(Balloon)후 잔여협착이 60%이고 혈관박리가 있는 경우이나, 스텐트삽입의 대상이 되는 혈관은 작은 혈관으로 재협착율이 높고 고가의 재료인 관상동맥 스텐트를 작은 혈관에 삽입함은 스텐트를 삽입한 경우와 삽입하지 않은 경우 간에 혈류 흐름의 효과가 유사하여 비용 효과면 에서 고가의 재료를 사용하기보다 추적 관찰하는 것이 보편타당한 진료이므로 의료급여비용 1,931,260원을 심사 조정한 피청구인의 처분은 적법&#8228;타당하다. 4. 이 건 처분의 위법&#8228;부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제20조 의료급여법시행규칙 제6조 및 제21조제5항 국민건강보험법 제56조 및 제59조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 및 별표1 의료수가의기준및일반기준(보건복지부고시 제2001-74호) 제24조제2항, 요양급여비용심사&#8228;지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조 및 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부고시 제2000-73호) 중 stent에 대한 세부인정기준 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의사소견서, 퇴원요약지, 이의신청 결정서, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 답변서등 각 사본기록에 의하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 퇴원요약지에 의하면, 청구외 전○○는 2001. 12. 23. 입원하여 2002. 1. 7. 퇴원한 것으로 기재되어 있다. (나) 청구인인 ○○대학병원 담당의사 ○○종의 의사소견서에 의하면, 청구인외 전○○는 관동맥조영술에서 제1 대각선 분지(1st diagonal branch)에 80% 협착이 있었으며 직경 2.5mm 풍선카테타(Balloon catheter)를 이용하여 관동맥성형술을 실시하였으나 풍성확장술 이후 잔여협착 60%나 남아있고 관동맥박리 및 환자의 흉통이 발생하고 혈압이 떨어지는 등 임상적으로 보아 스텐트를 넣을 수밖에 없는 상황이고 혈관박리의 합병증의 경우 2.5mm 직경이라도 급여인정이 되어야 한다고 기재되어 있다. (다) 청구인의 위 환자 전○○에 대한 의료급여비용의 심사청구에 대하여 피청구인은 2002. 4. 9. 스텐트삽입의 대상이 되는 혈관은 작은 혈관으로 재협착율이 높고 고가의 재료인 관상동맥 스텐트를 작은 혈관에 삽입함은 스텐트를 삽입한 경우와 삽입하지 않은 경우 간에 혈류 흐름의 효과가 유사하여 비용 효과면 에서 고가의 재료를 사용하기보다 추적&#8228;관찰하는 것이 보편타당한 진료로 사료되어 의료급여비용 1,931,260원을 심사 조정하였고, 청구인이 2002. 4. 9.자 이의신청을 하자 피청구인이 2002. 8. 27. 이를 기각결정을 하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령&#8228;성별&#8228;직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있고, 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 중 스텐트에 대한 세부인정기준(혈관용 금속 스텐트 적응증)에 의하면, 경피적혈관성형술 후 잔여 협착이 35% 이상인 경우로 되어 있으며, ○○평가원의 2002. 2. 8. 내과Ⅱ분과위원회의 결정 및 2002. 2. 8. 시행된 풍선확장술 풍선카테타(PTCA Balloon Catheter) 및 스텐트(Stent)인정여부에 대한 보건복지부 행정해석 등에 의하면, 2.5mm 이하의 작은 관상동맥의 경피적관상동맥협착술 또는 스텐트삽입술은 재협착율이 높으므로 인정되지 않으나, 혈관박리 또는 석회화 병변이 있거나 다른 관상동맥혈관에 모두 폐쇄가 있는 경우 선택적으로 시행하는 것이 타당하다고 되어 있는 바, 위 인정사실에 의하면, 청구인이 스텐트 삽입술을 시행한 위 전○○는 제1 대각선 분지(1ST Diagonal Branch(RD 2.4mm))에 80%의 협착이 있어 2.5mm 풍성카테타로 풍선혈관확장술을 시행한 이후에도 잔여협착이 60%이고 혈관박리가 발생한 경우로서 스텐트 적응증인 동시에 보건복지부 행정해석(2002.2.8.)에서 재협착율이 높은 2.5mm이하의 작은 관상동맥이라도 스텐트삽입술의 타당성을 인정해주는 경우인 점, 위 전○○는 관동맥박리의 합병증이 초래되어 흉통이 발생된 상황으로 스텐트삽입술을 중단한다면 심근경색이 예상되고 시술에 의한 사망률이 증가하는 점 등에 비추어 볼 때, 청구인의 피청구인에 대한 스텐트 삽입이 비용효과적인 요양급여가 아니라고 볼 수 없으므로 청구인의 위 전○○에 대한 스텐트삽입술의 시행을 불인정하여 의료급여비용 1,931,260원을 심사&#8228;조정한 피청구인의 처분은 위법&#8228;부당하다고 할 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유있다고 인정되므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 의결한다.