의료급여환자진료비삭감처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 2001. 8. 13. 청구외 임○○의 척추전방전위증과 척추관협착증에 대하여 척추고정용 재료(Screw Set)를 이용하여 척추후방고정술 등을 시행한 후, 위 임○○이 2001. 11. 20. 요부 동통과 좌하지 방사통으로 입원하자 청구인이 2001. 11. 22. 고정물 이완(Implant Loosening)을 이유로 양측 6개의 Screw 및 Cage를 제거하고 척추고정용 재료(Screw Set) 8개를 사용한 척추궁절제술 등을 시행하고 피청구인에게 의료급여비용을 청구하였고, 피청구인은 Screw 교체가 필수적이었다고 볼 수 없다는 이유로 청구인이 위 척추궁절제술 등을 시행할 당시 사용한 6개의 척추고정용 재료(Screw Set) 부분에 대한 3,448,560원의 의료급여비용을 삭감하였고, 청구인의 이의신청에 대하여 피청구인은 이의 전액을 불인정하는 것으로 심사 조정하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인은 고정물 이완의 소견이 뚜렷하지 않은데다 교체한 Screw가 이전의 Screw에 비해 직경이 충분히 더 큰 종류도 아니므로 Screw 교체가 필수적이었다고 볼 수 없다는 이유로 청구인이 청구외 임○○에 대하여 시행한 의료급여비용을 감액 조정하였으나, 위 임○○은 2002. 8. 13. 퇴행성 척추골전전위증으로 척추고정용 재료(Screw Set)를 이용한 척추후방고정술 등을 시행받은 자로서, 2001. 11. 20. 좌골신경통 등이 재발하였을 뿐만 아니라 엑스레이 상 고정물 이완 상태를 보여 척추고정용재료(Screw Set)를 이용하여 2001. 11. 22. Back Revision을 시행하였던 것이다. 나. 당시 위 임○○은 L4-5사이의 우측 Cage가 뒤로 나와 있었을 뿐만 아니라 척추후방고정술을 시행할 당시 사용한 고정물 이완의 소견이 보여 양측 6개의 Screw 및 Cage를 제거하고 L2-3 까지 척추궁절제술 등을 시행하였고, 이미 헐거워진 자리에 기존에 사용했던 Screw를 사용하는 것은 다시 Screw Loosening이 될 수 있고, 그 결과 환자가 또 수술을 받게 될 수도 있으며, 감염될 염려도 있고, 진료비도 증가될 것이며, 계속되는 동통을 겪게 될 수도 있기 때문에 기존 Screw보다 직경이 큰 Screw로 교체하여 위 부작용을 예방하였던 것이다. 다. 소견서에도 나와 있듯이 기존의 Screw는 고정력을 유지할 수 없는 상태였기 때문에 Screw 교체가 불가피하여 Screw를 6mm×40mm→6.7mm․7.7mm×45mm, 7mm×35mm→8mm×40mm로 교체하였고, Cage도 9mm→12mm로 각각 교체하였으며, 이러한 사실은 2002. 11. 22.자 수술기록지상 명백히 기록되어 있다. 라. 그러므로 고정물 이완의 소견이 뚜렷하지 않은데다 교체한 Screw가 이전의 Screw에 비해 직경이 충분히 더 큰 종류도 아니라서 Screw 교체가 필수적이었다고 볼 수 없다는 이유로 의료급여비용을 삭감하는 것은 부당하므로 이 건 처분은 마땅히 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 청구인이 2001. 8. 13. 위 임○○에 대하여 척추고정용 재료(Screw Set) 6개와 Cage 2개를 사용하여 제3-5요추간 감압술 및 척추후방고정술(Postrior Decompression & PLIF)을 시행한 후, 위 임○○이 2001. 11. 20. 요부동통과 왼쪽 하지 방사통으로 2001. 11. 20.부터 23일간 입원한 동안 청구인이 위 임○○에 대하여 제2-5요추간 척추전방전위증과 척추관협착증으로 진단하고 제3-5요추에 사용된 고정물을 제거하면서 Back Revision을 다시 시행하고 제2-3요추간 감압술 및 척추후방고정술을 시행한 내역은 확인되나, 고정물을 교체하는 경우 고정물 이완이 뚜렷이 확인되어야 하는데 엑스레이 상 Screw Loosening의 소견이 뚜렷하게 확인되지 아니하며 교체한 Screw도 이전의 Screw에 비하여 충분히 더 큰 규격도 아니므로 Screw 교체가 필수적이었다고 볼 수 없다는 판단에 따라 척추고정용 재료(Screw Set) 6개에 대한 의료급여비용 3,448,560원을 심사 조정한 이 건 처분은 타당하다. 4. 이 건 처분의 위법․부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조제8항 국민건강보험법제43조제9항 의료급여법시행규칙 제6조 및 제21조제5항 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 및 별표1 국민건강보험법시행규칙 제12조제6항 요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시제2000-41호) 건강보험요양급여비용청구방법,심사청구서․명세서서식및작성요령(보건복지부고시 제2000-73호) 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 요양급여비용명세서, 이의신청서, 이의신청결정서, 심판청구서 및 답변서 등 각 사본의 기재내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구인은 2001. 8. 13. 위 임○○에 대하여 척추고정용 재료(Screw Set) 6개와 Cage 2개를 사용하여 제3-5요추간 감압술 및 척추후방고정술을 시행하였다. (나) 청구외 임○○은 2001. 11. 20.부터 23일간 청구인의 병원에 입원하였고, 청구인이 동 기간 중인 2001. 11. 22. 위 임○○에 대하여 제2-5요추간 척추전방전위증과 척추관협착증으로 진단을 하고 제3-5요추에 사용된 고정물을 제거하면서 Back Revision을 다시 시행하였고, 제2-3요추간 감압술 및 척추후방고정술을 시행한 후 피청구인에게 의료급여비용을 청구하였다. (다) 피청구인은 2002. 5. 15. 청구인이 시행한 Screw 교체가 필수적이었다고 볼 수 없다는 이유로 교체된 Screw 등에 대한 3,448,560원의 의료급여비용을 삭감하였다. (라) 청구인은 2002. 8. 3. 피청구인이 3,448,560원의 의료급여비용을 감액조정한 처분에 대하여 이의신청을 하였다. (마) 피청구인은 2002. 8. 7. Screw Loosening의 소견이 뚜렷하지 않은데다 교체한 Screw가 이전의 Screw에 비해 직경이 충분히 더 큰 종류도 아니라서 Screw 교체가 필수적이었다고 볼 수 없다는 ○○심사평가위원회의 의결 결과에 따라 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제67285호 개정되기 전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사․조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사․지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원(이하 “○○평가원”이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○심사평가위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 피청구인이 2002. 5. 15. 위 임○○에 대하여 한 척추후방고정술과 척추고정용 재료(Screw Set)에 대하여 진료 내역과 관련 규정을 참조하여 그 의료급여비용을 심사하여 삭감하였고, 이에 대한 청구인의 이의신청에 대하여 피청구인은 2002. 8. 7. ○○심사평가위원회의 결정에 따라 청구인의 이의신청을 인정할 수 없다고 결정․통보한 사실이 분명한 바, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 사정도 보이지 아니하므로 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.