의료보험법위반과징금부과처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 사위 기타 부당한 방법으로 보험자ㆍ피보험자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 피청구인이 2000. 9. 26. 청구인에 대하여 업무정지 40일에 갈음하여 158만2,670원의 과징금부과처분(이하 “이 건 처분”이라 한다)을 하였으며 청구인이 2000. 9. 30. 위 처분통지서를 수령하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인은 조사대상기간의 총 114건의 치석제거 중 45건이 단순미백이나 예방목적으로 치석제거를 실시하고 진료기록부에 치주질환인 것으로 허위 기재하였다고 주장하나, 위 수진자들에 대한 진료기록부에 치주질환에 대한 상병명 기호인 K05.1(만성치은염), K05.3(만성치주염)으로 표기되어 있고, ○○학회에서도 위 상병명은 임상증상 또는 문진과 시진을 통하여 이루어진 것이고 이 상병명에 의거하여 치석제거술과 같은 기본치료를 시행할 수 있다고 회신하였으며, 위 수진자중 확인가능한 40명이 단순미백이나 예방목적이 아닌 치료목적으로 치석제거를 실시하였다고 확인서를 작성하였다. 나. 피청구인은 청구인이 비교적 자세하게 진료기록부에 기재하는 것으로 보아 치은염과 치주염의 경우 당연히 전ㆍ후 치주질환에 대한 치료내역, 치료계획, 초진기록, 파노라마 영상진단 등의 기록이 있어야 한다고 주장하나, 병명 및 처치내용은 의사의 재량적 판단사항이고 자세한 기록없이 질병분류기호만으로 상병명을 기재하였다고 하여 이를 잘못 진단한 것으로 볼 수 없다. 다. 청구인은 건수위주의 현지조사로 지쳐 있었고 이왕이면 일을 빨리 좋게 해결해 보자는 뜻에서 청구인이 부당하게 보험급여를 청구한 사실이 있다고 시인하는 내용의 확인서에 날인하였는데 이러한 사정을 고려하지 아니하고 행한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 적발된 환자들의 진료기록에는 증상, 통증부위, 치료내역 등 어떠한 기록도 없이 단순히 scaling & TBI x6(전악치석제거와 치솔질 교육)으로 되어 있어 환자의 구체적인 상태를 알 수 없으며, 환자의 상병명으로 기재한 K05.1, K05.3의 기호는 진료비명세서의 분류나 질병의 통계분석을 위하여 사용하는 질병분류기호로서 환자의 진료내역에 관한 자료가 될 수 없고, 의료법 제21조와 동법시행규칙 제17조에서도 진료기록부에 환자의 주된 증상, 진단결과, 진료경과 및 예견, 치료내용 등을 상세히 기록하도록 되어 있다. 나. 청구인이 제출한 40명의 수진자의 확인서는 그 내용이 일률적으로 예/아니오만 선택하도록 되어 있어 답변을 일정방향으로 유도하고 있고 위 수진자들은 이미 적은 진료비 부담으로 치료를 받은 상태이므로 청구인의 주장에 대한 적정한 소명자료가 될 수 없으며, 현지조사 당시 청구인이 허위로 진료기록부를 작성하여 보험급여를 청구하였다는 사실을 확인하고 서명날인 함에 따라 이를 근거로 처분한 것이므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 구 의료보험법(1999.2.8 법률 제5854호 국민건강보험법에 의해 폐지되기 이전의 법률) 제76조, 제77조 동법시행규칙 제54조제1항, 별표 5 업무정지처분 및 과징금부과기준 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 환자진료기록부, 확인서, ○○학회의견서, 행정처분서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인은 부산광역시 ○○구 ○○동 57-31번지 소재 ○○치과의원 원장으로서 1991. 6. 12. 의료보험요양기관으로 지정받아 위 의원을 운영하고 있으며, 1999. 11. 29. 의료보험급여에 관한 현지조사(1999. 11. 29.～12. 1.)를 받았다. (나) 피청구인 소속 직원이 위 의원을 현지조사 한 후, 청구인이 진료기록부에 성인 영구치 상악의 제1,2대구치에 1와동2면 아말감 충전을 시행하고 2와동2면 아말감충전을 시행한 것으로, 치주질환과 관련없이 예방목적으로 치석제거를 시행하고 만성치주질환으로 치석제거한 것으로 각각 기재하여 보험자ㆍ피보험자 또는 피부양자에게 요양급여를 부당하게 부담하게 하였다는 이유로 2000. 9. 26. 청구인의 부당이득금(121만7,440원)의 1.3배에 해당하는 158만2,670원의 과징금을 부과하였다. (다) 1999. 12. 1. 청구인이 서명날인한 확인서에 의하면, 청구인이 조사대상기간(1999. 7. 1. ～9. 30)동안 환자들을 진료하고 의료보험연합회에 그 비용을 청구함에 있어 예방목적의 치석제거 또는 보철이나 교정을 위한 부수적인 치석제거 및 치주질환이 아닌 경우 전악치석제거를 실시하고 진료비명세서에 만성치주질환(K05.1, K05.3)으로 기재하여 보험급여비용을 청구한 사실이 있다고 기재되어 있다. (라) 위 적발된 환자들에 대한 진료기록부에 의하면, 진단 및 처치내용에 scaling & TBI x6(K05.1 또는 K05.3, 급여)로 되어 있고, 청구인이 비급여로 처리하였다(조사대상기간 이외의 것)는 진료기록부에도 scaling & TBI x6(예방치료, 비급여)로 기재되어 있다. (마) 청구인이 제출한 수진자들의 확인서에는 치료목적으로 치석제거를 하였는지 여부, 보험급여처리 여부, 치석제거 후 시술부위에 대한 확인여부 등 에 대하여 예/아니오로 답변하도록 되어 있으며, 예방이 아닌 치료의 필요성을 지적받아 이에 공감하여 처치를 받은 것으로 되어 있다. (바) ○○협회회장이 발행한 공문서에 의하면, 상병명 K05.1, K05.3의 의미는 임상증상 및 문진과 시진을 통하여 이루어진 상병명이라 할 수 있고, 위 상병명에 의거하여 치석제거술과 같은 기본치료를 시행할 수 있으리라 사료된다. 정확한 진단 및 기본치료이외에 진행된 치료를 위하여는 임상적 검사 및 방사선학적 검사 등이 필요하다고 기재되어 있다. (2) 살피건대, 구 의료보험법(1999.2.8 법률 제5854호 국민건강보험법에 의해 폐지되기 이전의 것) 제77조제1항 및 제2항에 사위 기타 부당한 방법으로 보험자ㆍ피보험자 또는 피부양자에게 요양급여 또는 분만급여 비용을 부담하게 한 때에는 업무정지를 명하거나 업무정지에 갈음하는 과징금을 부과하도록 되어 있고, 동법시행규칙 제54조제1항 및 별표 5에서 업무정지 및 과징금부과기준을 정하고 있으며, 의료보험요양급여기준(보건복지부장관고시 제1997-58호)에 치주질환이 없는 상태에서 단순히 예방목적으로 실시하는 치석제거를 비급여대상으로 정하고 있는 바, 청구인은 치석제거에 대한 진료기록부의 상병명 기호의 기재 및 수진자의 확인서를 근거로 사위 기타 부당한 방법으로 보험자ㆍ피보험자 또는 피부양자에게 보험급여비용을 부담하게 하지 아니하였다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 피청구인의 현지조사 당시 청구인이 치주질환이 아닌 예방목적의 치석제거를 실시하고 진료기록부에 치주질환으로 허위 기재하여 보험급여를 청구한 사실이 있다고 확인서를 작성하고 서명날인한 점, 위 적발된 진료기록부에는 단순히 상병명 기호만 기재되어 있고 청구인이 치석제거에 대하여 비급여로 처리하였다는 진료기록부와 동일하게 기재되어 있어 이들의 보험처리를 달리할 근거를 찾을 수 없는 점, 달리 청구인의 주장을 인정할 만한 객관적인 자료가 없는 점 등에 비추어 볼 때, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.