의료보험요양기관업무정지처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 진료기록부를 허위로 작성하고 본인부담금수납대장에 수진자가 실제로 납부한 금액을 기재하지 아니하고 임의로 조작된 금액을 허위로 기재하였다는 이유로 청구인에 대하여 90일간(2000. 8. 16. - 2000. 11. 13.)의 의료보험요양기관업무정지처분(이하 “이 건 처분”이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 현지조사를 한 여자 조사관이 청구인에 대하여 폭언과 협박을 하였고, 어처구니없는 보고서에 대하여 서명을 거부한 것과 폭언과 협박을 당한 청구인이 위 조사관과 언쟁을 한 것이 조사를 방해한 것이라고 할 수 없다. 나. 진료기록에 몇 가지 약이름이 기재되지 아니하였다는 이유로 의료보험조합이 청구인에게 지급하여야 할 약값 전액(120만원 상당)을 삭감한 것은 부당할 뿐만 아니라, 위 금액이 과연 국고에 귀속되었는지의 여부가 의심스럽다. 다. 병원을 개원한지 얼마되지 아니하는 청구인이 보험청구방식에 익숙하지 아니하였기 때문에 약간의 실수가 있었고, 또한 개업 초기에 여러 곳에 관심을 기울이다 보니 의료보험에 관심을 기울이지 아니하였기 때문에 경미한 착오가 있었는데, 이를 이유로 3개월 업무정지를 명하는 것은 잘못이다. 라. 청구인에 대하여 조사를 한 조사관은 조사를 하기 전부터 실사를 하여 잘못이 드러나면 3개월 자격정지를 시킨다는 협박성 발언을 하였는데, 이는 뇌물을 받기 위해 실사를 받는 청구인에게 사전 협박을 한 듯한 생각이 든다. 마. 청구인이 환자를 치료한 후 치료시 시용된 약값을 ○○공단에 청구하면, 공단측은 갖은 이유로 약값을 삭감하고 있는 상황이고, 이러한 상황은 의사가 환자를 제대로 치료할 수 없게 만들었으며, 의사는 삭감을 당하지 않기 위한 요령만 터득하고 있고, 이러한 상황하에서 피청구인은 청구인에게 3개월 업무정지처분을 하였는데, 이는 정상적으로 수용할 수 있는 것이 아니다. 바. 제대로 하지도 못한 조사에 근거하여 청구에 대하여 한 이 건 처분은 말도 안 되는 처분이므로 즉각 최소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 의료보헙법의 관련규정에 의하면, 보건복지부장관은 요양기관에 대하여 진료, 약제의 지급 등 보험급여에 대한 보고를 하게 하거나 관계서류의 제출을 명하거나 소속 공무원으로 하여금 검사ㆍ질문을 할 수 있도록 하고 있고, 이를 거부ㆍ방해 또는 기피한 때에는 2년 이내의 기간 동안 업무정지를 명할 수 있으며, 관계 서류를 제출하지 않거나 제출된 서류가 허위일 경우에도 업무정지를 명할 수 있도록 되어 있다. 나. 청구인은 관계서류의 제출명령을 받고도 자료제출을 지연시켜 오다가 뒤늦게 진료기록부와 본인부담금수납대장을 제출하였으나, 진료기록부의 경우에는 수진자의 주소나 전화번호가 전혀 기재되어 있지 아니하고, 본인부담금수납대장은 일률적으로 새롭게 급조되었다. 다. 현지조사요원이 실제 조사를 한 결과 청구인은 진료기록부와 본인부담금수신대장을 허위로 작성하였으나, 이것이 사실인 듯이 제출하였다. 라. 현지조사요원이 청구인이 진료한 환자를 대상으로 조사한 결과 청구인이 진료한 환자 중 조사대상이 된 환자 263명중 75%인 198명의 진료기록부는 허위로 작성된 것이 확인되었다. 마. 청구인은 120만원의 급여비용을 삭감당하였다고 주장하나 이는 청구인이 청구한 진료비가 진료수가기준 등 관련법령에 위반되어 지급되지 아니한 것에 불과한 것이고, 이 건 심판청구사건과는 아무런 관련성이 없는 것이다. 바. 진료기록부와 본인부담금수급대장은 요양기관이 수진자나 보험자에게 법령에서 규정한 바대로 보험급여를 하였는지 또는 보험급여비용을 적정하게 청구하였는지의 여부를 확인할 수 있는 유일한 자료이고, 의료행위가 종료된 후에도 그 의료행위의 적정성을 판단하는 기준이 되므로 사실에 근거하여 정확하게 작성하여 감독기관의 요구에 따라 제출되어야 하는 것임에도 청구인은 사실과 달리 진료기록부를 작성하고 수납금액도 실제와 다르게 허위로 기재한 것이 분명할 뿐만 아니라, 이러한 사실을 은폐하기 위하여 현지조사요원에 대하여 욕설과 폭력을 행사하여 공무수행을 방해하고도 오히려 현지조사요원의 폭언 등으로 불이익을 받았다는 청구인의 주장은 근거가 없다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료보험법(2000. 7. 1.자로 시행되고 법률 제5854호 국민건강보험법으로 제정되기 이전의 것) 제76조, 제77조 동법시행령 제54조제1항 별표 1호 나목 나. 판 단 (1) 피청구인 등이 제출한 의료기관요양기관 일반현황, 행정처분서, ’99. 4월분 진료기록부, 본인부담금수납대장, ○○치과의원 진료사실확인내역서, 보건복지부 수진자조회명령서, 수진자조회결과보고서, 진료기록부, 본인부담금수납대장, 현지조사관련경위서 및 확인서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 1999. 11. 10. ○○회장은 1997. 7. 1. 의료보험법 개정 이전에 현지조사를 실시한 기관 중 의료보험급여에 관한 전체 및 일부자료를 작성하지 않았거나 보존하지 아니한 기관이 존재하였기 때문에 이들에 대하여 현지조사를 실시할 필요가 있다고 피청구인에게 보고하였다. (나) 1999. 12. 2.부터 1999. 12. 4.까지 피청구인은 1999. 4. 1.부터 1999. 6. 30.까지를 조사대상기간으로 정하여 청구인이 작성한 진료기록의 사실여부에 관한 현지조사를 실시하였다. (다) 현지조사 결과 청구인이 작성한 진료기록부와 피청구인이 확인한 진료사실은 다음과 같다. <진료내용 삭제> (라) 2000. 3. 24. 피청구인은 청구인의 자료허위작성제출 혐의는 농후하나, 청구인이 처분사전통지서의 내용을 부인하고 있으므로 청구인에게서 진료를 받은 전체 수진자를 대상으로 유선조회를 실시하고 유선조회결과 상당부분이 상이하거나 허위가 발견될 경우 직접 수진자를 방문하여 조사하도록 ○○회장에게 수진자조회지시를 하였다. (마) 2000. 4. 27. ○○회 회장은 조사대상 기간을 1999. 4. - 1999. 6., 1999. 8. - 1999. 10.로 하여 청구인에 대한 다음과 같은 현지조사 결과를 피청구인에게 보고하였다. ①확인대상자 454명 중 확인이 가능한 자는 263명이고, 확인이 불가능한 자는 191명이며, 확인가능한 자 중에서 직접 방문하여 확인한 자는 108명이고, 유선으로 확인한 자는 155명이다. ②총 확인자 263명 중 청구인이 작성한 진료기록과 청구인에게서 진료받은 자의 진술이 상이한 자는 198명으로 전체의 75.3%이고, 위 기록이 일치하는 자는 34명으로 전체의 12.9%이며, 기록이 불명확한 자는 31명으로 전체의 11.8%이다. ③진료내역이 상이한 유형별 수진자수는 내원일수를 증가시킨 경우가 57명, 투약일수를 증가시킨 경우가 25명, 마취료를 허위작성한 경우가 39명, 처치내역등을 허위로 기록한 경우가 137명, 방사선촬영이 허위로 기록된 경우가 26명, 본인부담금과다징수의 경우가 49명, 수납대장을 허위로 기재된 경우가 85명이다. 다만, 1인의 환자에 대하여 여러 항목이 동시에 발생되는 경우가 있어 각 유형별 해당환자수와 실제 치료한 환자수가 서로 다르다. (바) 피청구인은 청구인이 보험급여관계서류를 허위로 보고하였다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (2) 살피건대, 의료보험법 제77조제1항제2호 및 동법시행령 별표 5 1 나목의 규정에 의하면, 보건복지부장관은 진료기관이 진료, 약제의 지급 등 보험급여에 관하여 허위보고를 하는 경우에는 90일간의 업무정지를 명할 수 있도록 되어 있는 바, 위 인정사실에 의하면, 청구인은 진료기록부를 허위로 작성하였고, 본인부담금수납대장에 수진자가 실제 수납한 금액을 기재하지 아니하고 임의로 조작된 금액을 허위로 기재한 사실이 분명하므로 피청구인이 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.