의료보험요양기관업무정지처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 1989. 10. 1. 의료보험요양기관으로 지정받은 후 의료보험요양기관 현지조사시 청구인이 보험급여관계서류 제출명령을 위반하고 보험자 등에게 요양급여비용을 부당하게 부담하게 하였다는 이유로 피청구인이 2000. 9. 23. 청구인에 대하여 90일(2000. 10. 16.～2001. 1. 13.)의 의료보험요양기관업무정지처분(이하 “이 건 처분”이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구인의 잘못으로 이 건 처분을 받게 된 것은 이의가 없으나, 앞으로 90일동안 의료보험업무를 못하게 되면 약국을 폐업하여야 할 상황이 되므로 이러한 사정을 감안하여 선처해 달라고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인은 1999. 4. 1.부터 같은 해 6. 30.까지 환자에게 조제ㆍ투약을 하고 그 약제비를 청구함에 있어 실제로는 ○○ 돔페리돈을 사용하였음에도 고가인 △△ 트리마를 사용한 것으로 하는 등 일부 약품을 실제와 달리 청구하였을 뿐만 아니라 현지조사시 의료보험관계서류의 제출요구에도 이를 제출하지 아니하는 등 자료제출명령을 위반한 사실이 있고, 현지조사시 일부 수급자를 대상으로 확인한 바에 의하면 청구인은 2일분의 약을 조제ㆍ투약하였음에도 3일분을 조제ㆍ투약하는 것으로 하는 등 약제비를 부당하게 청구한 사실이 확인되었으며, 청구인은 이 건 처분으로 요양기관의 업무만 정지될 뿐이고 일반의약품의 판매 등을 할 수 있어 약국을 폐업하여야 하는 것은 아니므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 국민건강보험법(1999. 2. 8. 법률 제5854호로 제정된 것) 부칙 제15조제1항 의료보험법(1999. 2. 8. 법률 제5854호로 폐지된 것) 제76조제2항, 제77조제1항 및 동법시행규칙 제54조제1항 국민의료보험법(1999. 2. 8. 법률 제5854호로 폐지된 것) 제67조제2항 및 동법시행규칙 제39조 나. 판 단 (1) 피청구인이 제출한 '99. 3/4분기 의료보험요양기관 현지조사 실시, 확인서, 의료보험요양기관 등에 대한 현지조사결과 관련자료 통보, 행정처분서 등을 종합해 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인은 서울특별시 ○○구 ○○동 ○○아파트 13단지 A상가에서 ○○약국을 운영하는 자로서 1989. 10. 1. 의료보험요양기관으로 지정(지정번호 : ○○)을 받았다. (나) 청구인은 1999. 4. 1.부터 같은 해 6. 30.까지 의료보험 수급자에게 조제ㆍ투약함에 있어 수급자 개인별 조제ㆍ투약에 관한 기록과 본인 부담 수납내역을 반드시 작성ㆍ보관하여야 하나, 관련규정의 미숙지로 조제기록부 및 본인부담금수납대장을 작성하지 못하여 제출하지 못하였고, 약제비의 청구시에는 반드시 조제기록부 등의 내용을 근거로 작성하여야 하나, 실제 조제시에는 통상 환자의 의사에 따라 양약 4품목 이외에 한약 과립제를 첨가하여 1일분 1,500원을 본인부담금으로 받고 의료보험진료비의 청구시에는 증상군별 처방내역대로 청구한 사실이 있다는 확인서를 1999. 9. 10. 서울특별시장에게 제출하였다. (다) 서울특별시장은 '99. 3/4분기 제1차 의료보험요양기관에 대한 현지조사 결과, 청구인은 조제기록부 및 본인부담금 수납대장 미제출 및 의약품 대체 청구 사항이 지적되었다고 1999. 10. 12. 의료보험연합회장에게 통보하였다. (라) ○○약국에 대한 부당금액 및 행정처분 산출내역에 의하면, 청구인은 돔페리돈(70원/정, ○○제약)을 사용하고 트리마산정(122원/정, △△제약)으로 청구하고 아목시실린캅셀 500mg(92원/C, ○○당)을 사용하고 파목신정 500mg(103원/정, □□제약)으로 청구하는 등 의약품 대체청구로 2만890원의 부당이득을 취하였다고 되어 있다. (마) 피청구인은 2000. 9. 23. 의료보험요양기관 현지조사시 청구인이 보험급여관계서류 제출명령을 위반(본인부담금수납대장 미제출)한 사실과 보험자ㆍ피보험자 또는 피부양자에게 요양(분만)급여비용을 부당하게 부담하게 한 사실이 있다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (2) 살피건대, 국민건강보험법(1999. 2. 8. 법률 제5854호로 제정된 것) 부칙 제15조제1항에 의하면 이 법 시행전에 의료보험법 및 국민의료보험법을 위반한 행위에 대한 처분은 종전의 규정에 의한다고 규정되어 있고, 폐지된 의료보험법 제67조제2항, 제77조 및 동법시행규칙 제54조와 폐지된 국민의료보험법 제66조제1항, 제67조 및 동법시행규칙 제39조의 각 규정을 종합해 보면, 보건복지부장관은 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 보험자ㆍ피보험자 또는 피부양자에게 요양급여 또는 분만급여 비용을 부담하게 하거나, 의료보험에 관하여 필요한 사항의 보고 또는 관계 서류의 제출 명령에 위반하거나 허위보고를 하거나 관계 공무원의 검사 또는 질문을 거부ㆍ방해 또는 기피한 때에는 2년의 범위내에서 기간을 정하여 요양기관의 업무의 정지를 명할 수 있도록 되어 있고, 요양기관이 관계서류의 제출명령에 위반하거나 허위보고를 하거나 관계 공무원의 검사 또는 질문을 거부ㆍ방해 또는 기피한 때에는 업무정지기간을 90일로 하며, 업무정지처분기준을 적용함에 있어서 당해 업무정지처분이 의료수급 또는 국민보건에 중대한 지장을 초래할 수 있다고 판단되는 경우에는 그 처분기준의 2분의 1의 범위안에서 이를 경감할 수 있다고 규정되어 있는 바, 위 인정사실에 의하면, 청구인은 1999. 4. 1.부터 같은 해 6. 30.까지 조제기록부 및 본인부담금수납대장을 작성하지 아니하여 소속 공무원의 관계서류제출명령을 위반하여 동 서류를 제출하지 아니하고, 실제 조제한 것과는 달리 증상군별 처방내역대로 진료비를 청구하는 등 부정한 방법으로 2만890원의 부당이득을 취한 사실을 인정할 수 있으며, 달리 이 건 업무정지처분이 의료수급 또는 국민보건에 중대한 지장을 초래할 수 있다고 볼 만한 자료가 없으므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다 할 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.