의료보호제2차진료기관지정취소처분등취소청구

1. 사건개요 의료보호 제2차진료기관인 ○○신경정신과의원(이하 “이 건 의원”이라 한다) 대표인 청구인과 관리의사인 진○○이 1997. 2. 1. - 1997. 4. 30. 기간에 서울시립 ○○보호소, 서울시립 ○○ 마을, 서울시립 ○○자애원, ○○요양원 및 ○○장애인요양원(이하 “이 건 시설들”이라 한다)에 수용된 의료보호대상환자 들에 대하여 방문진료를 한 후, 청구인이 그 방문진료에 따른 의료보호진료비 4억5,283만4,630원을 의료보호기관에 청구하여 지급을 받았는데, 의료보호법의 위임에 따라 정해진 의료보호기준의 준용사항중 하나인 의료보호업무처리지침에 의하면, 사회복지시설의 방문진료에 대하여는 시설환자의 진료기관으로의 이송이 불가능한 상태이거나 이송함으로써 생명에 지장이 있다고 판단되어 보호기관 또는 부양책임자가 방문진료를 요청하는 경우에만 예외적으로 그 진료비가 지급되는 것인데, 청구인이 그 사유에 해당되지 아니함에도 진료비를 청구하여 지급받았다는 이유로, 피청구인이 1999. 1. 6. 청구인에 대하여 1999. 2. 10.자로 의료보호제2차진료기관지정취소처분 및 600일(1999. 2. 10. - 2000. 10. 1.)의 의료보호제2차진료기관재지정금지처분(이하 “이 건 처분등”이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인이 청구인의 방문진료를 허용하는 내용의 유권해석을 내린 바 있고, 또한 피청구인 소속 사회복지담당 직원인 청구외 홍○○가 1982년 청구인에게 시설에 대한 방문진료요청을 하였으며, 이 건 시설들의 운영자들도 청구인에게 이 건 시설들에 수용되어 있는 환자들을 일괄하여 계속적으로 치료하여 달라는 취지로 방문진료를 요청한 바 있으므로, 그에 따라 청구인이 그동안 공개적으로 방문진료를 행하여 왔지만 1996년까지 어떠한 행정청으로부터도 진료비청구의 심사를 받았을 때 지적을 받은 적이 없고, 또한 부당청구의 지적도 없이 제대로 진료비를 지급받아 왔으므로, 청구인의 그동안의 신뢰는 보호되어야 한다. 나. 청구인이 방문진료를 하여 온 이 건 시설들은 부랑인이나 정신질환자들을 집단으로 보호하는 사회복지시설인데, 그 환자들은 중증일 경우에는 약물치료를 하게 되고 이럴 경우 의사는 응급의 경우를 제외하고는 주 1회 또는 2회 각 시설을 정기적으로 방문하여 시설에 있는 환자 전원을 Rounding한 후에 상태가 악화되었거나 상담이 필요하다고 판단되는 환자들을 50명 내지 80명 가량 선별한 뒤에 그들에게는 정신요법, 투약변경 등의 조치를 취하고 그 외의 환자들에게는 Repeat처방을 실시한 것으로, 이 건 시설들의 환자들은 대부분이 만성질환자들이라서 짧게는 7일에서 길게는 한 달 정도를 정하여 특정한 약을 투약한 뒤 그 경과를 관찰하는 방식으로 치료를 진행하여 왔는 바, 이러한 치료방식은 의학문헌이나 정신과 전문의들(정신과 의사인 청구외 이○○ 및 오○○)이 인정하는 사항이다. 다. 이 건 시설들은 정신질환자가 많고, 매일 수시로 입ㆍ퇴소를 하고 있는 상황에서 의사가 아닌 이 건 시설들의 일반직원들이 수백명 또는 1,000여명씩 되는 수용자들을 대상으로 정신과진료가 필요한지, 환자의 상태가 악화되었는지 혹은 악화될 우려가 있는지를 판단하고 가려내어 외부의 의사에게 진료를 받게 할 것인지를 결정하는 것은 사실상 불가능하며, 또한 수백명씩 되는 정신과 환자를 외부의 병원으로 이송하여 진료하고 다시 수용시설로 데리고 온다는 것도 위험하고 현실적으로는 불가능하므로(실제로 한 보호시설의 여성 수용자를 이송하던 중 그녀가 탈출을 시도하다가 교통사고를 당한 경우도 있었다), 이 건의 경우 방문진료의 요청을 하여야 할 예외적인 사유에 해당된다. 라. 청구외 보건복지부장관의 1990. 9. 15.자 ‘사회복지시설 방문진료에 대한 의료보호진료비지급에 관한 처리지침’(이하 “방문진료지침”이라 한다)은 사회복지시설 수용자에 대한 방문진료에 따른 진료비는 의료보호기금에서 지급될 수 없는 것이나, 다만, 환자의 진료기관으로의 이송이 불가능한 상태이거나 이송함으로써 생명에 지장이 있다고 판단되어 보호기관 또는 부양책임자가 방문진료를 요청하였을 경우에는 예외로 한다고 되어 있는데, 위 방문진료지침은 의료보호법(이하 “법”이라 한다)의 개별적이고 구체적인 위임을 받은 바 없고, 보건복지부 담당국장이 전결한 사항에 불과하여 국민에 대하여 구속력이 있는 법규명령이라기 보다는 내부 업무지시에 지나지 않으며, 위 방문진료지침은 관보 등을 통해 공포된 적도 없다. 마. 이 건 시설들에서 환자들의 건강기록부를 작성ㆍ유지하고 있으므로 청구인은 편의상 그 건강기록부에 진료사항을 기록(판례는 그 명칭 여하를 불문하고 진료사항이 기록된 것을 진료기록부로 인정하고 있다)하여 왔으며, 한편, 간혹 진료를 받다가 다른 시설로 옮겨지거나 새로 수용한 환자의 수용일자 착오로 진료비 청구에 있어서 극소수의 착오가 있었다. 바. 위와 같은 이유로 이 건 처분등은 위법ㆍ부당하므로 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인이 방문진료한 이 건 시설들은 의료보호기준의 하나인 방문진료지침에 의하여 별도 예산으로 촉탁의에 의한 진료방식으로 운영되어야 하므로, 이 건 시설들에 수용된 환자들에 대한 방문진료비의 지급은 예외적인 경우에만 허용되는 것이어서, 그러한 예외적인 경우가 아닌 한 방문진료에 대한 진료비를 청구하는 것은 법상 인정할 수 없는 것인데도, 청구인은 진료비가 지급되지 아니하는 방문진료를 하고서 그 진료비의 청구를 하여 지급을 받았으므로 이 건 처분을 하게 된 것이다. 나. 의료보호법령에서 보건복지부장관에게 의료보호기준을 정하도록 직접 위임하였으므로, 그에 따라 보건복지부장관이 정한 의료보호기준(방문진료지침은의료보호기준의 준용사항인 의료보호업무처리지침에 포함됨)은 법령보충적인 행정규칙으로서 국민에게 법규적 효력을 갖는다고 할 수 있고, 또한 행정지침은 반드시 공포되어야 하는 것은 아니고 적당한 방법으로 알려지면 된다고 하는 것이 기존의 판례인 바, 방문진료지침은 대한의사협회를 경유하여 각 의료기관에 알려지며, 또한 피청구인이 1990. 10. 행한 질의회신을 통하여 청구인에게 지침내용이 알려졌다고 볼 수 있다. 다. 방문진료지침은 사회복지시설 자체의 전속의사나 촉탁의사 등의 진료만으로는 환자의 진료에 효과가 없을 것으로 예상되는 환자 개개인을 상정하여 그 환자의 상태에 따라 개별적으로 방문진료를 요청하는 경우를 의미하는 것이고, 피청구인의 질의회신은 보건복지부장관의 지침내용을 되풀이 한 것일 뿐으로, 그 사실에 대하여 피청구인이 답변서에서 재차 밝힌 바 있으므로, 청구인이 1990년 시설운영자들로부터 1회의 개괄적인 방문진료 요청을 받았음을 근거로 지금까지 계속하여 시설환자들에 대하여 방문진료를 계속한 것은 위법하다. 라. 청구인은 이 건 시설들의 촉탁의가 진료한 환자에 대하여 청구인이 진료비를 청구한 경우가 있고, 방문진료일에는 정신요법을 적용하는 등 적극적 의료행위를 하여야 함에도 약제만 투여하는 진료를 하였으며, 이 건 시설들의 건강기록부의 내용상 최초 처방을 반복하는 Repeat 투약처방만을 되풀이 하고 있고, 재진수가로 신청하여야 함에도 초진수가로 진료비를 청구하는 사례가 있는 점 등에 비추어 볼 때, 의료보호법에서 정한 진료를 하고 그에 따른 의료보호진료비를 청구하였다고 인정할 수 없다. 마. 의료보호의 진료는 노약자나 생계곤란자들에 대한 사회보장제도이고 의료보호진료비의 지급도 지연되고 있어서 진료기관을 믿고 감독을 소홀히 한 점이 있으며, 진료비 심사방법도 주로 서류심사이고 청구인이 제출한 진료비청구서에도 일반 의료보호환자에 대한 진료인지, 시설수용자환자에 대한 방문진료인지 구분되어 있지 아니하여 형식적인 방문진료가 표출되지 않기 때문에 부득이 이를 지적하거나 시정조치할 수 없었던 것이다. 바. 청구인의 부당청구금액이 고액이고 그동안 이 건 처분대 ○○간 외에 과거에도 계속하여 이러한 위반행위를 하였을 것인 점 등을 감안하여 볼 때, 이 건 처분등은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료보호법 제8조, 제24조제1항 동법시행규칙 제30조 의료보호기준 나. 판 단 (1) 피청구인이 제출한 행정처분서, 청구인 확인서, 의료보호 정신과 정액진료비 청구서, 보건복지부장관의 위임전결규정, 의료보호기준, 방문진료지침 및 청구인이 제출한 방문진료요청서, 방문진료요청의 취지확인서(이 건 시설의 운영자들), 피청구인의 질의회신문, 서울시립 ○○ 마을 건의문, 의학문헌, 청구외 홍○○ 등의 확인서, 청구외 이○○ 등의 소견서, 이 건 시설들의 건강기록부 등 각 사본의 기재에 의하면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인이 대표로 있는 이 건 의원은 청구외 서울특별시 은평구청장으로부터 1980. 2. 의료보호 제1차진료기관으로 지정을 받았고, 피청구인으로부터 1984. 12. 의료보호 제2차진료기관으로 지정을 받았다. (나) 이 건 의원의 대표인 청구인과 관리의사인 청구외 진○○이 1997. 2. 1. - 1997. 4. 30. 기간에 이 건 시설들에 수용된 의료보호대상환자들에 대하여 방문진료를 한 후, 청구인이 그 방문진료에 따른 의료보호진료비 4억5,283만4,630원을 의료보호기관에 청구하여 그 지급을 받았는데, 피청구인이 1999. 1. 6. 청구인에 대하여 의료보호진료비를 지급할 수 있는 방문진료에 해당되지 아니함에도 그 진료비를 청구하여 지급을 받았다는 이유로 위 진료비를 부당청구액으로 인정하여 그에 해당하는 처분기준에 의하여 청구인에 대하여 1999. 2. 10.자로 의료보호제2차진료기관지정취소처분 및 600일(1999. 2. 10. - 2000. 10. 1.)의 의료보호제2차진료기관재지정금지처분을 하였다. (다) 보건복지부장관의 방문진료지침(보관31520-12125, 1990. 9. 15. 보험관리국장 전결)에 의하면, “사회복지시설 수용자에 대한 방문진료에 따른 진료비는 의료보호기금에서 지급될 수 없는 것이나, 다만, 환자의 진료기관으로의 이송이 불가능한 상태이거나 이송함으로써 생명에 지장이 있다고 판단되어 보호기관 또는 부양책임자가 방문진료를 요청하였을 경우에는 예외로 한다”고 되어 있고, 위임전결규정(훈령 제560호, 1989. 2. 15.)에 의하면, ‘의료보호진료비 청구 및 심사, 지불에 관한 업무지도’에 대한 중요사항은 국장전결, 일반사항은 과장전결로 구분되어 있고, 한편, 의료보호업무처리지침집(1993. 1. 초판인쇄)에 의하면, 5. 의료보호비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 항목에 방문진료지침이 실려있다. (라) 청구인이 제출한 의학문헌(월간 임상의학, 1989. 8.)에 의하면, 정신분열증의 치료는 약물요법을 중심으로 하고 복약은 원칙적으로 장기간에 걸쳐야 하되 약물요법 단독으로는 성립되지 않으며 약물치료, 정신치료 등이 복합적으로 조화를 이루어야 좋은 치료효과를 기대할 수 있다고 되어 있으며, 청구외 이○○(○○병원 정신과의사)은 증상의 큰 변화가 없는 만성환자의 경우 1일 50 - 100명의 진료가 가능하며, 미국○○병원의 만성병동에서는 큰 증상의 변화가 없는 만성환자에게 Repeat 처방을 하고 있다고 소견을 제시하였으며, 청구외 오○○(정신과의사, 1997. 7.이후 청구인 의원의 관리의사로 근무한 경력이 있음)은 만성정신질환자들은 집단으로 혹은 회진등으로 수백명도 보는 경우가 있으며, 간호사들의 보고를 겯들여 얼마든지 가능하다고 하면서, 만성정신질환자들은 대체로 장기간(수개월 내지 수년 혹은 일생동안) 복약이 필요할 때가 대부분이고 그동안 빈번한 처방의 변화가 필요없을 때가 많으므로 특별한 경우 외엔 처방의 Repeat 처리하는 경우가 보통이라고 소견을 제시하고 있다. (마) 피청구인은 1990. 10. 22. 수용시설 수용자중 사전예방적 진료목적이 아닌 정신병 환자 등 특수질환자가 발생되어 진료기관에 이송이 불가능한 상태이거나 이송함으로써 오히려 병세의 악화를 초래할 우려가 있어 보호기관 또는 수용시설의 책임자가 방문진료를 요청하였을 때에는 지정 의료보호기관에서 방문진료가 가능하다고 청구인의 처 이○○에게 질의회신한 바 있으며, 보건복지부장관이 1993. 1. 18. ○○협회(산하에 시ㆍ군ㆍ구 지부가 있음)에 위 의료보호업무처리지침집을 송부한 바 있다. (바) 이 건 시설들의 운영자들은 1990년 7월 내지 11월경 정신질환의 특성으로 인하여 통원진료가 불가하다는 이유로 청구인에게 방문진료를 요청한 바 있으며, 그 당시의 방문진료요청 취지는 이 건 시설들의 환자들에 대하여 일괄하여 계속적으로 방문진료를 하여 달라는 것이었다는 내용의 확인서를 1999. 5.경 청구인에게 제출하였다. (사) 보건복지부장관은 1998. 1. 30. 이 건 시설들에 대하여 일부 의사들이 시설의 방문진료를 통해 의료보호기금으로부터 부당한 이득을 취하거나 의사가 진료하지 않고 시설 직원들이 대리로 약제만 수령하여 투약하고 있음을 지적하면서 촉탁의를 위촉할 것을 촉구하였고, 서울시립 ○○ 마을은 1998. 3. 4. 피청구인에게 정신과진료를 받고 있는 1,400여명의 많은 환자의 수송과 질환의 성질 때문에 의원이나 병원에서의 진료가 불가능하며, 보건복지부장관이 촉탁의 채용을 지시하고 있으나 촉탁의 외에 다양한 정신과 약을 다룰 수 있는 약사와 간호사가 추가 고용되어야 할 것이라고 건의하였다. (아) 국무총리행정심판위원회의 직권조사에 의하면, 이 건 처분대○○간중에 ○○장애인요양원의 경우 약 340명의 정신과 환자가 있었으며 정신과전문이 아닌 촉탁의가 있었고, ○○요양원의 경우 약 600명의 정신과 환자가 있었으며 정신과 전문 촉탁의가 있었으나, 그 촉탁의는 300명 정도 진료를 하였고, 나머지 300명 정도를 청구인이 진료하였으며, 서울시립 ○○ 마을의 경우 약 1300명의 정신과 환자가 있었으며 정신과전문이 아닌 촉탁의가 있었고, 서울시립 ○○자애원의 경우 약 610명의 정신과 환자가 있으며 정신과 촉탁의가 있어서 약 130명을 진료하였고, 나머지 480명 정도를 청구인이 진료하였고, 서울시립 ○○보호소의 경우 약 86명의 정신과 환자가 있었으며 촉탁의는 없었으며, 한편, 이 건 시설들은 서울시립 ○○보호소를 제외하고는 대체로 만성정신질환자들을 수용하고 있었으며, 이 건 시설들은 이 건 적발 당시까지 방문진료에 대하여 행정청으로부터 지적을 받은 바 없다. (2) 살피건대, 의료보호법 제8조제2항의 규정에 의하면, 약제지급 등 의료보호의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ의료수가기준등(의료보호기준)에 관하여는 보건복지부장관이 정하도록 되어 있으며, 또한 그 의료보호기준 기타사항의 규정에 의하면, 그 기준에 열거되지 아니한 사항은 보건복지부장관이 정한 의료보호업무처리지침에 의하도록 되어 있고, 의료보호업무처리지침의 하나인 방문진료지침은 사회복지시설 수용자에 대한 방문진료시 진료비의 청구를 원칙적으로 금지하고, 다만, 예외적으로 시설밖으로 환자의 이송이 불가능한 상태이거나 이송함으로써 생명에 지장이 있다고 판단되어 보호기관 또는 부양책임자의 방문진료 요청이 있을 경우에 인정되는 것인 바, 위 지침에서 환자들의 상태는 개인별로, 시기별로 서로 다른 것이므로 예외적인 사유의 판단은 기본적으로 환자 개인을 기준으로 시기별로 개별적으로 판단하여야 할 것이지 어떤 시설에 있는 환자들 전체를 대상으로 일괄하여 계속적으로 판단할 수는 없을 것이며, 한편, 평상시의 집단적인 환자관리는 기본적으로 촉탁의제도를 따라야 할 것이어서, 청구인의 경우 1990년 1회의 일괄적인 방문진료요청을 이유로 그 이후 계속하여 방문진료를 하고 진료비를 청구하여 지급을 받은 것은 위 방문진료지침을 위반한 것으로 의료보호법 제24조의 규정상 의료보호기준을 위반하여 진료비를 부당하게 청구한 경우에 해당된다 할 것이다. 다만, 방문진료지침상 시설운영자들에게 방문진료요청을 할 수 있도록 하고 있고, 그에 따라 이 건 시설들의 운영자들이 청구인에게 방문진료요청을 하였고 그에 따라서 청구인이 지금까지 방문진료를 하여 온 점, 위 운영자들이 방문진료지침을 임의적으로 해석하여 당시 이 건 시설환자들을 일괄적으로 계속하여 진료를 하여 줄 것을 요청한 것이라고 확인하고 있는 점, 시설운영자들이 이 건 시설들을 운영하면서 다수의 환자들을 용이하게 치료하려고 하는 편의적 측면에서 청구인에게 방문진료를 요청하였으므로 위 시설운영자들에게도 과실이 있는 점, 감독권한이 있는 피청구인이 6년 이상을 감독을 소홀히 하여 아무런 조치 없이 있다가 이제서야 처분을 한 점, 이 건 시설들이 수백명 내지 1,000여명에 이르는 정신질환자들을 수용하고 있어서 기본적으로 촉탁의를 채용하더라도 진료인원의 제한으로 다른 외부의사의 도움이 필요한 점, 의학문헌에 의하면, 약물치료가 중요한 치료요법중의 하나임을 인정하고 있고, 정신과의사의 소견에 의하면, 만성정신질환자의 경우 증상에 큰 변동이 없는 한 Repeat 처방이 가능하며, 그러한 경우 다수환자의 진료도 가능하다고 인정하고 있는 점 등을 고려할 때 피청구인이 행한 이 건 처분등에 있어서 600일의 의료보호제2차진료기관재지정금지처분은 다소 가혹하다 할 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구중 600일의 의료보호제2차진료기관재지정금지처분의 취소를 구하는 청구는 일부 이유있다고 인정되므로 이를 감경하기로 하고, 나머지 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 각각 주문과 같이 의결한다.