의료보호진료비지급거부처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 의료보호진료기관인 청구인 의원에서 1998. 3. 1.부터 1998. 3. 31.까지의 기간중 만성신부전증환자인 천△△, 강△△, 안△△(이하 “이 건 환자들”이라 한다)에 대하여 진료하고 빈혈치료를 위하여 헤모큐액제(이하 “이 건 액제”라 한다)를 투약하였다는 이유로 의료보호진료비 10만7,835원을 청구하였으나, 피청구인이 이 건 환자들이 이미 이 건 액제의 의료보호를 6개월 받은 바 있다거나 철결핍성빈혈 검사결과가 정상이라는 이유로 위 청구에 대하여 진료비를 지급하지 아니하자, 청구인은 1998. 5. 25. 피청구인에 대하여 의료보호진료비 10만7,835원에 대하여 이의신청을 하였고, 피청구인이 1998. 6. 27. 위 이의신청을 같은 이유로 기각처리하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자들에게 빈혈치료제로 정제를 투입시 위장장애를 일으키므로 대체약제로 이 건 액제를 투입하고 있는 바, 헤모큐액제가 비교적 고가라 할지라도 치료에 불가피한 약제이며, 그 투약기간 또한 환자의 사정에 따라 6개월이상이 소요될 수 있고, 빈혈여부를 가리는 검사기준치인 혈청내 철분저장 물질(Serum Ferritin) 100 ng/ml 미만 또는 혈청내 철분결합 운반물질의 포화율(Transferrin saturation rate) 20% 미만이라는 기준이 신뢰할 만한 지표이기는 하나 치료시에는 환자의 상태를 동기준보다 높게 유지하는 것이 바람직함에도 불구하고 치료과정에 있는 환자의 상태가 기준치보다 높다는 이유로 정상 판정을 하여 행한 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 보건복지부장관의 의료보호 급여기준 지침에 의하면, “이 건 액제가 기존 빈혈치료제보다 상대적으로 부작용이 적고 흡수율이 높은 점이 있으나, 고가인 점을 감안하여 철결핍성 빈혈의 경우에는 타경구 철분제제 투여시 위장장애가 있는 경우에 급여하되 투여기간은 통상 4～6개월 정도 인정(철결핍성 빈혈임을 입증할 수 있는 검사결과지를 첨부토록 할 것)하며, 만성신부전증환자의 철결핍성빈혈 인정 검사기준치는 혈청내 저장물질 100 ng/ml미만 또는 혈청내 철분결합 운반물질의 포화율 20%미만으로 한다”고 정한 바 있어 위 지침에 따라 피청구인이 행한 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료보험법 제29조, 제60조, 제62조제1항 진료비심사위원회규정(예규) 의료보호법 제2조제1호, 제6조, 제8조제2항, 제11조, 제27조 동법시행령 제17조, 제25조제1항 의료보호의기준(고시) 나. 판 단 (1) 피청구인이 제출한 이 건 액제의 의료보호급여기준 지침, 이 건 환자들의 진료기록ㆍ검사결과조사서 및 청구인이 제출한 이의신청 이유서 등 각 사본의 기재에 의하면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 보건복지부장관의 의료보호급여기준 지침에 의하면, “이 건 액제가 기존 빈혈치료제 보다 상대적으로 부작용이 적고 흡수율이 높은 점이 있으나 고가인 점을 감안하여, 철결핍성빈혈의 경우에는 타경구 철분제제 투여시 위장장애가 있는 경우에 급여하되 투여기간은 통상 4～6개월 정도 인정(철결핍성 빈혈임을 입증할 수 있는 검사결과지를 첨부토록 할 것)하며, 만성신부전증환자의 철결핍성빈혈 인정 검사기준치는 혈청내 저장물질 100 ng/ml 미만 또는 혈청내 철분결합 운반물질의 포화율 20 % 미만으로 한다”고 정하고 있다. (나) 이 건 지침을 정하기 위하여 ○○연합회가 검토한 보고서에 의하면, 1996년 기준 빈혈치료제의 1일 치료소요비용은 이 건 액제는 1,050원 - 2,100원, 경구제는 141원 - 292원이고, 철결핍성빈혈 치료제의 투여기간은 통상 4 - 6개월 정도이며, 만성신부전증 환자의 경우 철결핍성빈혈 진단시 혈청내 철분 저장물질 측정치가 100 ng/ml 미만 또는 혈청내 철분결합 운반물질의 포화율 측정치가 20 % 미만일 경우로 하고 있다. (다) ○○대학출판부의 “임상신장학” 등 관련자료에 의하면, 철결핍성빈혈(iron deficiency anemia)의 경우 혈청내 철분저장물질 측정치가 100 ng/ml 이상 또는 혈청내 철분결합 운반물질의 포화율 측정치가 20 % 이상이 유지되도록 환자를 관리하여야 한다고 되어 있다. (라) 청구인 의원의 이 건 환자들에 대한 진료기록 및 검사결과조사서에 의하면, 이 건 환자들중 강△△는 1996. 9.부터, 천△△는 1996. 9.부터 이 건 액제를 6개월 이상 투여받고 이전에 그 6개월간의 진료비를 인정받은 바 있고, 안△△는 1998. 3.에 혈청내 저장물질 측정치가 934 ng/ml 이상, 혈청내 철분결합운반물질의 포화율 측정치가 68.5 % 이상을 유지하여 이 건 지침상 철결핍성빈혈에 해당되지 아니하였다. (마) 청구인이 1998. 4. 25. 피청구인에게 이 건 환자들의 진료비 불인정에 대한 이의신청을 하자, 피청구인은 1998. 5. 27. 이 건 환자들중 강△△, 천△△에 대하여는 이 건 액제를 6개월 이상 투여받고 그 진료비를 인정받은 바 있다는 이유로, 안△△에 대하여는 철결핍성빈혈 검사결과치가 정상이라는 이유로, 이 건 환자들에 대한 의료보호진료비 10만7,835원을 불인정하고 위 이의신청을 기각처리하였다. (2) 살피건대, 의료보호법 제8조제2항의 규정에 의하면 약제지급 등 의료보호의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ의료수가기준등(의료보호기준)에 관하여는 보건복지부장관이 정하도록 되어 있어, 보건복지부장관은 의료보호의 재정사정이나 질병의 특성 등을 고려하여 필요한 의료보호기준을 재량권을 일탈하지 않는 범위내에서 정할 수 있다고 할 것인 바, 위 인정사실에 의하면, 헤모큐액제가 1일 소요비용이 다른 유사효능약제와 비교해 볼 때 3배 내지 14배이상 고가인 점, ○○연합회의 의학계 전문위원들이 철결핍성 빈혈 환자에 대한 통상적인 투여기간을 4～6개월로 인정하고 있고, 만성신부전증 환자에 대한 철결핍성빈혈의 진단은 혈청내 철분 저장물질 측정치가 100 ng/ml 미만 또는 혈청내 철분결합 운반물질의 포화율 측정치가 20 % 미만인 경우로 한정하고 있는 점에 비추어 볼 때 이 건 지침이 현저히 부당하여 재량권의 범위를 일탈하였다고 볼 수는 없으므로, 이 건 지침에 따라 행한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.