의료보호진료비지급거부처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 의료보호진료기관인 청구인 의원에서 1997. 4. - 1997. 11. 기간중 만성신부전증환자 강○○(이하 “이 건 환자”라 한다)에 대하여 진료하고 빈혈치료를 위하여 ○○액제를 투약하였다는 이유로 의료보호진료비 18만9,000원을 청구하였으나, 피청구인은 이 건 환자가 이미 ○○액제의 의료보호를 6개월 받은 바 있고, 철결핍성 빈혈 검사결과가 정상이라는 이유로 위 청구에 대하여 진료비를 지급하지 아니하자, 청구인은 1998. 2. 17. 피청구인에 대하여 의료보호진료비 18만9,000원에 대하여 이의신청을 하였고, 피청구인이 1998. 3. 23. 위 이의신청을 같은 이유로 기각처리하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자에게 빈혈치료제로 정제를 투입시 위장장애를 일으키므로 대체약제로 ○○액제를 투입하고 있는 바, ○○액제가 비교적 고가라 할지라도 치료에 불가피한 약제로서 그 투약기간 또한 환자의 사정에 따라 6개월이상이 소요될 수 있음에도 위 액제가 고가라는 이유로 투약기간 6개월 초과기간에 대하여 의료보호를 인정하지 않는다는 이유로 행한 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 보건복지부장관의 의료보호 급여기준 지침에 의하면, “호박산 단백철제제(상품명: ○○액제)가 기존 빈혈치료제보다 상대적으로 부작용이 적고 흡수율이 높은 점이 있으나, 고가인 점을 감안하여 철결핍성 빈혈의 경우에는 타경구 철분제제 투여시 위장장애가 있는 경우에 급여하되 투여기간은 통상 4～6개월 정도 인정(철결핍성 빈혈임을 입증할 수 있는 검사결과지를 첨부토록 할 것)한다”고 정한 바 있고, 또한, 이 건 환자가 위장장애는 있으나, 철결핍성 빈혈 검사결과가 정상이고 이미 ○○액제를 6개월 투여한 진료비에 대하여 인정한 바 있으므로, 6개월 초과기간에 대하여는 진료비인정이 불가하므로 피청구인의 이 건 처분은 정당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료보험법 제29조, 제60조, 제62조제1항 진료비심사위원회규정(예규) 의료보호법 제2조제1호, 제6조, 제8조제2항, 제11조, 제27조 동법시행령 제17조, 제25조제1항 의료보호의기준(고시) 나. 판 단 (1) 피청구인이 제출한 “호박산 단백철제제 급여기준 통보”, 의료보험연합회의 진료비심사ㆍ결정사항, 청구사례와 진료내역 조사서 및 청구인이 제출한 이의신청 이유서, ○○액제 삭감조정내역서 등 각 사본의 기재에 의하면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 보건복지부장관의 의료보호 급여기준 지침(보관65720-1048호,1996. 9. 10., 이하 “이 건 지침”이라 한다)에 의하면, 호박산 단백철제제(상품명: ○○액제)가 기존 빈혈치료제 보다 상대적으로 부작용이 적고 흡수율이 높은 점이 있으나 고가인 점을 감안하여, 철결핍성 빈혈의 경우에는 타경구 철분제제 투여시 위장장애가 있는 경우에 급여하되 투여기간은 통상 연속 4～6개월 정도 인정(철결핍성 빈혈임을 입증할 수 있는 검사결과지를 첨부토록 할 것) 한다고 정하고 있다. (나) 이 건 지침을 정하기 위하여 의료보험연합회가 검토하여 보건복지부장관에게 보고한 자료(심기일 080.0 - 781호, 1996. 7. 9.)에 의하면, 1996년 기준 빈혈치료제의 1일 치료소요비용은 ○○액제는 1,050원 - 2,100원, 경구제는 141원 - 292원이고, 철결핍성 빈혈치료제의 투여기간은 통상 4 - 6개월 정도이다. (다) 의료보험연합회의 진료비심사위원회에서 1997. 12. 30. 의료보험연합회 대전지부의 심의의뢰에 따라 이 건 환자의 진료비 인정여부에 대하여 결정한 바에 의하면, 철결핍성 빈혈 치료제인 ○○액제는 만성신부전증 환자에게 투여시에도 이 건 지침상의 급여기준대로 인정하되, 만성신부전증 환자에서 철결핍성 빈혈 진단시 관련학회 의견 및 임상논문을 참조하여 Serum-Ferritin(혈청내 철분 저장물질) 측정치가 100 ng/ml 미만일 경우로 한정하고 있으며, 이 건 청구인 의원의 검사기록에 의하면, 이 건 환자는 위장장애는 있으나 철결핍성 빈혈 검사결과가 1997. 1.부터 정상이고, 이미 1996. 9. - 1997. 3. 기간동안 6개월이상 투여하고 그 진료비를 인정받은 바 있으므로, 이 건 청구한 진료비는 인정하지 아니한다고 결정하였다. (라) 청구인 의원의 이 건 환자에 대한 철결핍성 빈혈 검사기록에 의하면, Serum-Ferritin 측정치가 1997. 1. 9. 267.1 ng/ml, 2. 10. 364.7 ng/ml, 3. 4. 492.8 ng/ml, 4. 10. 275.5 ng/ml로 기록되어 있다. (마) 대한임상의학연구소에서 편찬한 “임상병리파일” 등 관련자료에 의하면, 철결핍성 빈혈(iron deficiency anemia)의 경우 Serum-Ferritin 측정치가 100 ng/ml 이상이 유지되도록 환자를 관리하여야 한다고 되어 있다. (바) 청구인이 1998. 2. 17. 위 진료비 불인정에 대하여 이의신청을 하자, 피청구인은 1998. 3. 23. 이 건 환자에 대한 1997. 4. - 11. 기간중 의료보호진료비 18만9,000원에 대하여 같은 사유로 위 이의신청을 기각처리하였다. (2) 살피건대, 의료보호법 제8조제2항의 규정에 의하면 약제지급 등 의료보호의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ의료수가기준등(의료보호기준)에 관하여는 보건복지부장관이 정하도록 되어 있어, 보건복지부장관은 의료보호의 재정사정이나 질병의 특성 등을 고려하여 필요한 의료보호기준을 재량권을 일탈하지 않는 범위내에서 정할 수 있는 것인 바, 위 인정사실에 의하면, ○○액제가 1일 소요비용기준 다른 유사효능약제 대비 3배 내지 14배이상 고가인 점, 의료보험연합회의 의학계 전문위원들이 철결핍성 빈혈 환자의 통상적인 투여기간을 4～6개월로 인정하고 있는 점에 비추어 볼 때 이 건 지침이 현저히 부당하여 재량권의 범위를 일탈하였다고 볼 수는 없으며, 또한 이 건 환자가 이미 ○○액제를 6개월 사용하였고, 철결핍성 빈혈검사결과 정상인 점을 고려하여 이 건 지침의 기준에 따라 행한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.