의료비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 "뇌경색증"으로 입원하여 치료를 받고 있던 청구외 임○○ 외 1인에 대하여 행한 염산나록손주사와 20%만니톨주사는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 청구인이 청구한 금액 중 305,240원에 대하여 2003. 7. 14. 감액조정하자 청구인은 2003. 10. 7. 이에 불복하여 이의신청을 하였고, 피청구인은 2004. 2. 7. 청구인의 이의신청을 거부하는 회신을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 임○○은 과거 우측 소뇌부 뇌경색증으로 청구인에게 치료를 받고 퇴원하였으나, 2003. 3. 8. 거의 보행을 못하도록 악화되어 다시 청구인에게 내원하자 청구인은 이에 대한 대처로 뇌혈류의 개선을 목적으로 염산나록손주사를 투여하였고, 청구외 박부전은 뇌에 대한 MRI 촬영결과 우측 대뇌의 백질부와 전두피질부의 급성 뇌경색증이 확인되어 뇌혈류 개선을 목적으로 염산나록손주사와 뇌압감소 및 뇌혈류량 증가를 목적으로 20%만니톨주사를 투여하였는 바, 이는 뇌경색에 대한 보편ㆍ타당한 교과서적 의료행위이기 때문에 이에 대한 피청구인의 의료급여비용 감액조정은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 요양급여의기준에관한규칙 [별표1]에 따르면 주사는 경구투약을 할 수 없는 경우와 경구투약으로 치료효과를 기대할 수 없는 경우 및 응급환자에게 신속한 치료효과를 기대할 필요가 있는 경우에 한정한다고 규정하고 있는 바, 이에 대해 중앙심사평가조정위원회는 2001. 2. 5.발표한 심사기준에 따르면, 뇌대사제제 및 뇌순환계용약제 중 주사제는 의식이 극히 저하된 중증의 뇌병증 환자의 급성기에 1-3주 정도 예외적으로 인정하도록 하였는 바, 청구외 임○○ 등의 진료기록부상 의식이 중증상태가 아니었으며 방사선 사진상 Brain Swelling, Edema 등이 없는 상태였다. 나. 보건복지부고시 제 2003-25호 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준 제4조제2항에 따르면 심사평가원장은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하였는 바, 이에 근거하여 2004. 1. 13. 지역진료심사평가위원회 제4분과위원회에 자문을 구하여 이 건 청구에 대해 논의한 결과 "뇌대사제제 및 뇌순환계용 주사제는 의식이 극히 저하된 중증의 뇌병증 환자에게 1-3주 투여하는 것이 원칙이나 청구인은 뇌경색 등의 병에 대해 만니톨(주), 세로레인(주), 염산나록손(주), 레오덱스(주), 오르필(주), 가딘(주)를 동시 투여하였다. 그러나 만니톨(주)은 뇌압항진증세가 있는 경우에만 인정되고, 뇌혈류개선제 또는 뇌대사제제인 세로레인(주), 염산나록손(주)는 Stupor 이상의 심한 의식저하에서만 인정되어야 하는데 청구외 임○○ 등은 의식상태 및 뇌압항진증세가 위 기준에 미달되기 때문에 위 약제 중 만니톨(주), 세로레인(주), 염산나록손(주)에 대한 의료급여 청구는 인정할 수 없다"고 자문하였고 이러한 자문에 따라 행한 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다 할 것이다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조제2항 의료급여법시행규칙 제6조 및 제21조제5항 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 및 별표1 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2003-25호) 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 요양급여비용명세서, 이의신청서, 이의신청결정서, 심판청구서 및 답변서 등 각 사본의 기재내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 소견서에 의하면, 피청구인은 청구외 임○○이 뇌경색으로 52일(2003. 3. 8.～2003. 4. 28.) 동안 입원하여 보행장애와 운동실조증 등의 증상을 보이자 나록손주사 8mg을 7일 동안 투약하였고, 청구외 박부전의 경우 뇌경색증으로 15일(2003. 4. 14.～2003. 4. 28.) 동안 입원하여 좌측 반신마비, 언어장애, 운동실조증 등의 증상이 나타나자 레오덱스,가딘 등의 주사제와 함께 나록손주사 8mg을 7일간 투약하였고, 20%만니톨주사 400ml를 4일간, 200ml를 1일, 300ml를 2일간 투약하였다. (나) 피청구인은 2003. 7. 14. 청구인이 청구외 임○○ 및 청구외 박부전에 대하여 한 치료와 관련하여 투여된 염산나록손 주사제와 20%만니톨주사제 등이 의료급여 적용기준에 적합하지 않는다는 이유로 합계 305,240원을 감액 조정하였고, 이에 불복한 청구인은 2003. 10. 7. 피청구인에 대해 이의신청을 제기하였으나, 피청구인은 지역진료심사평가위원회 제4분과위원회에 심사의뢰하고 이에 근거하여 2004. 2. 7. 청구인의 이의신청을 거부하는 회신을 하였다. (다) 피청구인의 심사의뢰를 받은 지역진료심사평가위원회 제4분과위원회는 2004. 1. 13. 뇌대사제제 및 뇌순환계용 주사제는 의식이 극히 저하된 중증의 뇌병증 환자에게 1-3주 투여하는 것이 원칙이나 청구인은 뇌경색, 편마비 등에 대해 만니톨(주), 세로레인(주), 염산나록손(주), 레오덱스(주), 오르필(주), 가딘(주)를 동시 투여하였는데 이 건의 경우 환자에게 뇌압항진증세가 나타나지 않고 환자의 의식상태가 alert, drowsy, decreased, decreased 등의 상태로서 중중의 의식저하 상태인 stupor 나 semicoma, coma 상태로 보이지 않는 점, 뇌에 대한 방사선 촬영상 minor infarction(국소 뇌경색, 편마비) 상태인 점 등을 고려하면, 만니톨(주)은 뇌압항진증세가 있는 경우에 인정하고 뇌혈류개선제 또는 뇌대사제제인 세로레인(주), 염산나록손(주)는 stupor 이상의 심한 의식저하 상태에서 인정한다는 중앙심사평가조정위원회의 2001. 2. 5. 결정에 따라 만니톨(주), 염산나록손(주), 세로레인(주)은 의료급여 대상에서 제외하였다. (라) 청구외 임○○의 진료기록부를 보면 2003. 3. 17. 현기증(vertigo), 운동실조(ataxia) 등의 상태가 보이나 주사제와 함께 경구약제인 시메티딘3, 레보탈3, 엘카린3, 이소니트2, 아스트릭스1 등을 복용하였으며, 가벼운 식사(soft diet)가 가능한 상황이었고, 청구외 박부전의 진료기록부를 보면, 주사제와 함께 레보탈3, 마그밀3, 라니티딘2, 다이크로짓0.5 등을 복용하였고 현기증(vertigo), 운동실조(ataxia) 및 general weakness 등이 기록은 보이나 중증의 의식저하 환자에게 매 15분마다 실시하는 신경학적 검사(neurologic exam)에 관한 기록(동공크기 및 반사 체크, 운동능력 검사, 환자와의 의사소통)이 없고, 뇌압상승시 일반적으로 나타나는 심한 구토, 두통, 급격한 ICP상승 등에 대한 기록이 나타나지 않고 있다. (2) 이 건 처분이 적법ㆍ타당한지 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제7조제2항, 동법시행규칙 제6조 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 [별표1]의 규정에 의한다고 되어 있고, [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법의 3. 약제의 지급 나. 주사(1)에 의하면, 주사는 경구투약을 할 수 없는 경우, 경구투약으로 치료효과를 기대할 수 없는 경우 또는 응급환자에게 신속한 치료효과를 기대할 필요가 있는 경우에 한한다고 되어 있고, 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조제1항 관련 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 의료급여법시행규칙 제21조제5항에 의한 「요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2003-25호)」의 제4조제1항 및 제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 및 기타 심사평가원의 원장이 법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면, 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 청구외 임○○ 등이 소뇌부 뇌경색증을 보임에 따라 뇌혈류 개선을 목적으로 염산나록손주사와 뇌압감소 및 뇌혈류량 증가를 목적으로 20%만니톨주사를 투여하였는 바, 이는 통상의 의학적 치료에 있어서 뇌병증 환자에 대한 교과서적 처치이며 이에 대한 피청구인이 의료급여비용 감액조정처분은 위법ㆍ부당하다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면 중앙심사평가조정위원회가 2001. 2. 5. 결정한 내용에 따르면 청구인이 청구외 임○○ 등에게 투여한 주사제인 염산나록손 주사는 stupor 이상의 심한 의식저하 상태에서 예외적으로 인정되는 주사제인 점에 비추어 청구인이 염산나록손주사를 투여한 청구외 임○○ 등의 진료기록부 기록상 환자의 의식상태가 alert, drowsy, decreased, decreased 등의 상태로서 중증의 의식저하 상태인 stupor 나 semicoma, coma 상태로 악화되었다고 인정할 수 없는 점, 중증의 의식저하 환자에게 매 15분마다 실시하는 신경학적 검사(neurologic exam)에 관한 기록(동공크기 및 반사 체크, 운동능력 검사, 환자와의 의사소통)이 전혀 나타나지 않고 오히려 환자의 가벼운 식사(soft diet)에 대한 기록이 기재되어 있는 점, 뇌에 대한 방사선 촬영상 minor infarction(편마비) 상태이고 사진상 Brain Swelling, Edema 등이 없는 점, 중증의 의식저하 상태에서는 복용이 불가능한 경구약제인 레보탈3등을 주사제와 더불어 복용한 점 등에 비추어 과도한 주사제 치료인 점 등에 비추어 청구외 임○○의 상태가 나록손 주사를 투여하여 치료할 만큼 심한 의식저하 상태라고 볼 수 없다 할 것이고, 20%만니톨 주사의 경우에도 뇌압항진증세가 있는 경우 뇌압감소 및 뇌혈류량 증가를 목적으로 예외적으로 인정되는 주사제인데, 이 건 20%만니톨 주사를 투여한 청구외 박부전의 진료기록부에 보면 일반적 뇌압항진증세인 심한 구토, 두통, 급격한 ICP상승 등에 대한 기록이 나타나지 않는 점에 비추어 뇌압상승의 상태가 만니톨주사를 복용할 만큼 뇌압항진증세가 나타났다고 볼 수 없는 점 등을 고려하면 피청구인의 이 건 염산나록손주사제와 20%만니톨주사제 투여행위는 의학적으로 인정되는 범위안에서 최적의 방법으로 실시하였다거나 경제적으로 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없고, 달리 피청구인의 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 볼만한 사정도 없으므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.