의료비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 2003. 9. 3. "직장암"으로 입원하여 치료를 받고 있던 청구외 주○○에 대하여 "에스상결장협착 확장술"을 시행하는 과정에서 스텐트(Stent) 1개를 삽입한 시술행위는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 청구인이 청구한 의료급여 금액 중 스텐트 1개 삽입술 및 이에 대한 재료대비 716,950원에 대하여 감액조정하자 이에 불복한 청구인이 이의신청을 제기하였으나 피청구인은 2004. 7. 28. 청구인의 이의신청을 거부하는 회신(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 주○○는 1999. 5. 6. 직장암으로 개복술 등을 시행 받은 이후 지속적으로 방선선 및 항암화학요법을 시행 받았던 자로서, 2003. 9. 3. 병세가 악화되어 본원 응급실에 입원하여 치료를 받던 중 복부팽만이 심하고, 장운동이 감소하며, 동통 등이 진전되어 고통을 받았으나 환자가 고령이고 신장병증 기왕력이 있고 장관 팽만이 심하여 "에스상결장협착 확장"을 위하여 진단적 절개시술을 할 경우 위험한 상태이었므로 응급 진단적 개복술 보다는 응급 스텐트 삽입으로 치료하였는바, 이에 대하여 피청구인은 청구인이 위 주○○를 치료하던 시점인 2003년 10월경에는 하부장관 스텐트에 대한 세부 인정기준이 없었음에도 불구하고 2004. 1. 1.부터 적용되는 보건복지부 고시 제2003-83호에 의하여 청구한 의료급여비용을 감액 조정한 것은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 직장암이나 S결장암 등으로 저위전방절제술을 시행하기 전 결장감압을 목적으로 시행하는 스텐트 삽입술은 직장ㆍS결장 또는 하행결장 원위부의 완전폐쇄가 있는 경우에 한정하여 인정되나, 위 주○○의 경우 복부 이학적 소견상 또는 경과기록지상 SOFT & FLAT(부드럽고 평평한) 장운동이 정상적으로 기록되어 완전협착이라고 보기 어려움에도 불구하고 스텐트를 삽입하였고, 보건복지부 고시 제2003-83호는 2004. 1. 1.부터 적용함이 원칙이나 통상적으로 고시 이전부터 발생한 의료분쟁에 관한 판단은 중앙심사평가조정위원회 중앙분과위원회의 행정해석에 따라 이루어졌으므로, 이러한 결정사항에 의거하여 진료평가심의위원회의 심의를 거쳐 이 건 에스상결장협착 확장술 과정에서의 스텐트 1개 삽입시술을 심사조정한 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조제2항 의료급여법시행규칙 제6조 및 제21조제5항 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 및 별표1 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2003-83호) 제4조제2항 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청결정서, 심판청구서 및 답변서 등 각 사본의 기재내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 행정심판점검소견 및 심사결정서에 따르면, 청구인은 2003. 9. 3.내원한 청구외 주○○의 병명이 "직장암(복막, 골반벽, 결장루조성술 부분)"으로 진단되고 진찰 결과 십이지장의 장관이 협착 되었음이 밝혀지자 2003. 9. 5. "에스상결장협착 확장술"을 시행하면서 스텐트 1개를 장루조성술(colostomy site)한 부위 근처에 삽입하였으나, 피청구인은 환자의 소견서와 달리 경과기록지 등 이학적 소견상 복부상태(abdomen)가 soft & flat(부드럽고 팽창되지 않음)하고, bowel sound(정상적 변통)이라고 기록됨에 따라 환자의 상태가 완전협착으로 보기 어렵다는 이유로 2002. 10. 9. 중앙분과위원회의 결정의 예에 따라 청구인의 신청을 기각하였다. (나) 퇴원기록지(Discharge Summary) 등 경과기록에 의하면, 위 주○○는 청구인의 병원에 내원하기 5일 전부터 장루조성술 부위(colostomy site)를 통한 대변 통과가 없었고, 복부에 동통 및 팽만이 있었으나 별다른 처치 없이 지내다가 증상이 악화되어 내원하였으나, 신체검진(physical examination) 결과 복부상태(abdomen)는 soft & flat(부드럽고 팽창되지 않음)하고 normoactive bowel sound(정상적 변통)하다고 기재되어 있다. (다) 2001. 7. 4. 중앙심사평가조정위원회 중앙분과위원회의 행정해석 내용을 보면, 장폐색이 동반된 직장암으로 직장 및 S장 절제술을 하기 전 스텐트 삽입을 시술한 행위에 대한 수기료 및 재대료 인정여부와 관련하여, 청구인은 급성 폐색이 의심되어 스텐트 삽입을 결정하였다고 하지만 시술기록지 등을 참조할 경우 CT 촬영상 proximal bowel dilatation(장 팽창)이 분명하지 않다고 한 점 등을 고려하면 폐색부분의 감압을 위해 스텐트를 삽입하여야 할 상황은 아니며 스텐트를 삽입하지 않고서도 절제술이 가능하다고 판단된다는 이유로 스텐트 삽입술은 인정하지 아니한다고 회신하였다. (라) 2002. 10. 29. 중앙심사평가조정위원회 중앙분과위원회의 행정해석 내용을 보면, 직장암 또는 S결장암 등으로 전위전방절제술(low anterior resection) 시행 전에 결장감압을 목적으로 시행한 스텐트 삽입술은 하행결장 전위부의 완전폐색이 있는 경우에 한하여 인정함이 타당하고 따라서, 직장암 환자로 입원당시 복부상태가 soft & flat 일 경우 완전폐색은 아닌 것으로 판단되므로 스텐트 삽입은 인정하지 않는다고 판단하였다. (2) 이 건 처분이 적법ㆍ타당한지 여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제7조제2항, 동법시행규칙 제6조 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 [별표1]의 규정에 의하며, [별표1]의 1. 요양급여의 일반원칙 다. 및 동별표의 4.에 의하면, 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 치료재료는 약사법 기타 다른 관계법령에 의하여 허가ㆍ신고 또는 인정된 사항(효능ㆍ효과 및 사용방법)의 범위 안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 따라 필요ㆍ적절하게 사용하도록 하고 있고, 「의료급여법 시행규칙」 제21조 및 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제1항 및 제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 및 기타 심사평가원의 원장이 법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 하고 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있는바, (나) 청구인은 "직장암"을 앓고 있는 청구외 주○○가 복부팽만이 심하고, 장운동이 감소하며, 동통 등이 진전되어 고통을 받았으나 환자가 고령이고 신장병증 기왕력이 있고 장관 팽만이 심하여 "에스상결장협착 확장"을 위하여 진단적 절개시술을 할 경우 위험한 상태이므로 응급 진단적 개복술 보다는 응급 스텐트 삽입으로 치료하였다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 청구인이 제출한 퇴원기록지 등 경과기록상 위 주○○에 대한 신체검진(physical examination) 결과 복부상태(abdomen)가 soft & flat(부드럽고 팽창되지 않음)하고 normoactive bowel sound(정상적 변통)하다고 기재되어 있는 점에 비추어 환자의 복부상태가 완전협착으로 보기 어렵다고 할 것인바, 스텐트 삽입술은 직장ㆍS결장 또는 하행결장 원위부의 완전폐쇄가 있는 경우에 한정하여 인정된다고 판단한 중앙심사평가조정위원회 중앙분과위원회의 행정해석 내용에 비추어 위 주○○의 복부상태(abdomen)를 완전폐색으로 판단하고 개복술 보다는 응급 스텐트 삽입술을 행한 청구인의 이 건 진료는 비용효과적으로 최적의 방법으로 실시된 것으로 보기는 어렵다 할 것이므로, 따라서 이 건 스텐트 1개에 대한 의료급여비용을 심사 조정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다 할 수 없다. 한편, 청구인은 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2003-25호)의 시행일이 2004. 1. 1. 임에 비추어 청구인이 위 주○○에게 스텐트 등을 시술한 시점인 2003. 10.경은 보건복지부고시 제2003-25호의 적용이 배제되어야 한다고 주장하나, 개정 전 보건복지부장관의 고시「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호)의 제4조제2항 "심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다"라고 규정하고 있음에 비추어 피청구인이 이 건 처분을 함에 있어 보건복지부고시 제2003-25를 적용할 수 없다 하더라도 당시 시행 중이었던 보건복지부고시 제2000-41호에 의하여 요양급여비용을 심사할 수 있다고 할 것인데 이 건 처분의 경우 위 보건복지부고시 제2000-41호에 의한 절차를 거쳐 중앙심사평가조정위원회의 행정해석기준에 따라 이루어진 사실을 인정할 수 있다 할 것이므로 이에 대한 청구인의 주장은 이유 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.