의료비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 "요추간판탈출증, 척추협착증" 등의 진단을 받은 청구외 이○○에 대하여 행한 65일(2002. 11. 27.～ 2003. 1. 30.) 기간 동안의 입원가료 및 물리치료 중 30일(2003. 1. 1.～ 2003. 1. 30.) 기간에 대한 입원가료 및 물리치료는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 청구인이 청구한 금액 중 640,640원에 대하여 2003. 4. 24. 감액조정하자 청구인은 2003. 8. 19. 이에 불복하여 이의신청을 하였고, 피청구인은 2004. 1. 8. 청구인의 이의신청을 거부하는 회신(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 이○○는 타 병원에서 수술적 가료를 받고 2002. 11. 27. 내원하여 "요추부 척추 협착" 진단을 받고 본원에서 물리치료 및 약물치료를 목적으로 입원하여 치료를 받았던 환자로서, 입원 당시 지속적으로 호소하던 하지의 통증으로 인하여 수 미터의 거리를 걸어도 저림과 파행으로 주저앉아야 하는 등 보편적이고 일상적인 기본 활동을 할 수 없는 상태였고, 허리의 상태는 점진적인 호전도와 동통의 완화를 보였으나 양측 슬관절의 통증이 지속되고 다발적인 관절 통증의 호전과 악화가 지속적으로 반복되어 관절에 대한 집중적이고 꾸준한 물리치료가 반드시 필요하였던 점, 위 이○○는 66세의 고령으로서 기본적인 보행 장애까지 수반하고 있어 통원치료로 전환하기까지 상당한 기간이 필요하였던 점 등을 고려하면 청구인의 위 이○○에게 행한 30일 기간의 입원가료 및 물리치료를 적정한 진료로 보기 어렵다고 판단하고 행한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 요양급여의기준에관한규칙 [별표1]에 따르면 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 되며, 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중하게 고려하여 적절한 시기에 행하여져야 한다고 하였고, 보건복지부고시 제 2003-25호 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준 제4조제2항에 따르면 심사평가원장은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하였는 바, 이에 근거하여 2004. 8. 6. 지역진료심사평가위원회 제4분과위원회에 자문을 구하여 이 건 청구에 대해 논의한 결과, 청구인은 청구외 이○○의 허리상태가 점진적 호전을 보였으나 양쪽 슬관절의 통증이 지속되었고 다발적인 관절통증의 호전과 악화가 반복되어지는 형태를 보임에 따라 관절쪽에 집중적이고 꾸준한 물리치료가 반드시 필요하였다고 주장하나, 전체적 진료내역을 참조할 때 통증완화를 목적으로 장기간 입원은 납득키 곤란한 바, 청구인이 제기한 30일의 입원기간(2003. 1. 1.～ 2003. 1. 30.)에 대한 입원료 및 이학요법료는 기각 처리한다고 자문하였고 이러한 자문에 부합한 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다 할 것이다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조제2항 의료급여법시행규칙 제6조 및 제21조제5항 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 및 별표1 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2003-25호) 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 요양급여비용명세서, 이의신청서, 소견서, 이의신청결정서, 심판청구서 및 답변서 등 각 사본의 기재내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구인 소속 의사가 작성한 소견서에 의하면, 피청구인은 청구외 이○○가 타 병원에서 2002. 11. 12. 요추간판수술(lumbar spine)을 받은 후 2002. 11. 27. 내원하여 진찰 소견상 요추부 제 4～5～천추간 척추강 협착증으로 관찰되어 65일(2002. 11. 27.～2003. 1. 31.) 동안 입원하여 물리치료 및 약물치료를 받았는 바, 내원 당시 환자의 전신건강상태가 양호하지 못하여 양측 하지의 통증으로 수 미터만 걸어도 주저앉아야 하는 등 일상생활은 물론 자세 변경시 통증으로 침대생활도 어려운 형편이었고 치료과정에서 허리상태는 점진적으로 호전과 동통의 완화를 보였으나 양측 슬관절의 통증이 지속되었고 다발적 관절의 통증이 호전과 악화가 반복되어 관절쪽에 집중적이고 꾸준한 물리치료가 필요하다고 판단되었으며, 기본적인 보행 장애까지 수반하고 있어 통원치료로 전환하기 까지 상당한 시간이 필요하였다고 기재되어 있다. (나) 피청구인은 2003. 4. 24. 청구인이 청구외 이○○에 대하여 한 치료와 관련하여 총 65일 기간 동안의 입원가료 및 물리치료 중 30일(2003. 1. 1.～ 2003. 1. 30.) 기간에 대한 입원가료 및 물리치료는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 청구인이 청구한 금액 중 640,640원에 대하여 감액 조정하였고, 이에 불복한 청구인은 2003. 8. 19. 피청구인에 대해 이의신청을 제기하였으나, 피청구인은 2004. 1. 8. 이의신청을 거부하는 회신을 하였고(피청구인의 주장에 따르면 통상적으로 회신이 도달하는 시간은 통지 후 10일이 경과된다고 함) 이에 대해 청구인은 2004. 4. 14. 행정심판을 제기하였으며, 행정심판이 제기된 이후 피청구인이 이 건 심사청구에 대해 자문을 의뢰하자 지역진료심사평가위원회 제4분과위원회에는 2004. 8. 6. 청구인의 이의신청을 거부하는 내용의 심의 결과를 통보 하였다. (다) 2003. 2. 27. 중앙심사평가조정위원회의 행정해석 내용을 보면, 위 이 이○○의 경우와 비슷한 "요추간판탈출증, 척추협착, 관절염" 등의 상병으로 84일간 입원치료를 받은 것은 과하다고 생각되므로 입원진료는 4주 인정하고 그 후의 입원에 대해서는 주 3회 외래진료로 인정하기로 결정한다고 하였다. (라) 지역진료심사평가위원회 제4분과위원회는 2004. 8. 6. 청구인이 제기한 의료비용감액결정 심사청구에 대하여 위 이○○는 "요추간판탈출증"으로 타 요양기관에서 2002. 11. 12. lumbar spine 수술을 받은 후 수술 후 물리치료를 위해 입원한 68세 여자환자로서, 입원 후 양측 슬관절과 다발적 관절의 통증이 호전과 악화가 반복되어 장기간 입원(65일: 2002. 11. 27.～2003. 1. 30.) 하였으나, 전체적인 진료내역을 참조할 때 통증완화를 목적으로 장기간 입원시킨 사실은 납득이 곤란한 바, 기 심사시 인정된 35일(2002. 11. 27.～ 2002. 12. 31.)입원을 포함하여 6주 인정 후 외래 주 2회로 인정하기 때문에 나머지 30일의 입원에 따른 입원료 및 이학요법료는 의료급여 대상에서 제외하였다. (마) 청구외 이○○의 진료기록부를 보면, 입원 초기의 기록상 ‘다리가 저리거나 걷기 힘들고(limping gate 및 claudication 상태임) 몸에 힘이 없고 통증이 심하며 ADL(activities of daily living)이 어렵다’는 환자의 상태가 주로 기재되어 있으나, 2003. 1. 1. 이후 기록에 따르면 ‘많이 편해졌다. limping gate(많이 좋아졌다), 어깨가 조금 부드러워졌다, ADL(수월하다), 허리 및 다리의 저린 증상이 좋아졌다. 통증이 줄어들었다’ 등의 상태가 기재되어 있다. (2) 이 건 처분이 적법ㆍ타당한지 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제7조제2항, 동법시행규칙 제6조 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 [별표1]의 규정에 의한다고 되어 있고, [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법의 6.의 가.와 나.에 따르면 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복ㆍ통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 되며, 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중하게 고려하여 적절한 시기에 행하여 지도록 규정하고 있고, 의료급여법시행규칙 제21조제5항에 의한 「요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2003-25호)」의 제4조제1항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 및 기타 심사평가원의 원장이 법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 한다고 되어 있다. (나) 청구인은 청구외 이○○의 허리상태가 점진적 호전을 보였으나 양쪽 슬관절의 통증이 지속되었고 다발적인 관절통증의 호전과 악화가 반복되어지는 형태를 보임에 따라 관절쪽에 집중적이고 꾸준한 물리치료가 반드시 필요하였다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면 지역진료심사평가위원회 제4분과위원회는 2004. 8. 6. 청구인이 제기한 의료비용감액결정 심사청구에 대하여 전체적인 진료내역을 참조할 때 통증완화를 목적으로 장기간 입원시킨 사실은 납득이 곤란하다고 심의한 점, 2003. 2. 27. 중앙심사평가조정위원회의 행정해석 내용을 보면, 위 이 이○○의 경우와 비슷한 "요추간판탈출증, 척추협착, 관절염" 등의 상병으로 84일간 입원치료를 받은 것은 과하다고 생각되므로 입원진료는 4주 인정하고 그 후의 입원에 대해서는 주 3회 외래진료를 결정한 점, 진료기록부상 청구외 이○○의 상태가 입원 초기에는 다리가 저리거나 걷기 힘들고(limping gate 및 claudication 상태임) ADL(activities of daily living)이 어려웠으나, 2003. 1. 1. 이후 기록에 따르면 ‘많이 편해졌다. limping gate(많이 좋아졌다), 어깨가 조금 부드러워졌다, ADL(수월하다), 허리 및 다리의 저린 증상이 감소하였다’는 내용에 비추어 타인의 도움을 받고 통원치료를 할 정도로 호전되었다고 볼 수 있는 점 등을 종합적으로 고려하면 청구인의 이 건 심판청구의 대상인 30일(2003. 1. 1.～ 2003. 1. 30.) 기간에 대한 입원가료 및 물리치료는 중앙심사평가조정위원회의 2003. 2. 27. 결정 및 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법에 반한 과도한 치료행위로서 의료급여대상이 될 수 없다고 할 것이다. 따라서 이러한 사유로 청구인에게 행한 피청구인이 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.