의사면허자격정지처분 취소청구

1. 사건개요 청구인이 진료비를 거짓으로 청구하였다는 이유로 피청구인이 2009. 3. 27. 청구인에게 40일(2009. 6. 1.～2009. 7. 10.)간 의사면허자격을 정지(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 구 의료법 제53조제1항제6호 및 구 의료관계 행정처분규칙 별표. 행정처분기준에 의하면, 의료기관의 월 평균 허위청구금액이 12만원 미만이고 허위청구비율〔(총 허위청구금액/진료급여비용총액)×100〕이 2% 미만일 경우에는 행정처분을 하지 않도록 규정하고 있는바, 청구인은 2005년 6월경부터 2006년 7월경까지 총 10회에 걸쳐 국민건강보험공단에 의료비를 청구하여 507,410원을 의료비 명목으로 교부받았다는 것이므로, 월평균 허위청구금액은 12만원 미만에 해당되고, 위 기간 동안 진료급여비용총액은 38억 5,792만 2,040원이므로 허위청구비율은 불과 0.013%로서 허위청구비율 2%미만에 해당하여 행정처분대상이 아니므로 이 사건 처분은 위법하다. 3. 피청구인 주장 행정처분기준에 의하면, 총 허위청구금액은 확정되었으나 진료급여비용총액을 산출할 수 없는 경우에는 총 허위청구금액을 기준으로 처분하도록 규정하고 있는바, 이 사건 처분의 근거가 되는 ○○지방검찰청 ○○지청의 인허가관련 범죄처분통보서에는 총 허위청구금액만 확정되어 명시하였을 뿐 진료급여비용총액에 대해서는 언급이 없으므로 총 허위청구금액을 기준으로 처분하는 것이 적합하며 청구인이 주장하는 진료급여비용총액은 국민건강보험공단 등 의료보장기관에서 산출된 금액이 아니므로 「의료관계 행정처분규칙」에서 말하는 진료급여비용총액이라고 볼 수 없으므로 청구인의 주장은 이유가 없다. 4. 관계법령 구 의료법(2006. 9. 27. 법률 제8007호로 일부개정되기 전의 것) 제53조 구 의료관계 행정처분규칙(2007. 1. 30. 보건복지부령 제383호로 일부개정되기 전의 것) 제4조 및 별표 5. 인정사실 청구인 및 피청구인이 제출한 의사면허 조회서, 요양기관 현황조회서, 공소사실, 재판결과 통보서, 행정처분서 등 각 사본의 기재내용을 종합해 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가. 청구인은 1991. 3. 13. 의사면허를 취득한 자로서, 2005. 2. 14. ○○남도 ○○시 ○○동 236번지에서 ○○병원(정형외과 등 5개의 진료과목)을 개설하였고, 이 사건 발생 당시에는 5인의 의사가 근무하고 있다. 나. ○○지방검찰청 ○○지청의 2007. 11. 27.자 공소사실에 의하면, 청구인은 2005. 5. 23. 청구인이 운영하고 있는 ○○○병원에서 의료보호 1종 대상자인 안○○, 안?? 형제로부터 ‘삼촌인 송○○의 처방전을 하나 떼어 주세요’라는 취지의 부탁을 받고 의료보호 1종 대상자인 송○○을 직접 진료하지 않았음에도 직접 진료한 것처럼 처방전을 작성하여 위 안○○, 안?? 형제에게 처방전을 교부한 것을 비롯하여 그 때부터 2006. 5. 28.경까지 총 52회에 걸쳐 같은 방법으로 안○○, 안?? 형제에게 대리처방전을 교부하였고(의료법 위반), 청구인은 송○○을 진료한 사실이 없음에도 불구하고 위와 같이 송○○을 진료한 것처럼 2005년 6월경부터 2006년 7월경까지 사이에 의료비를 국민건강보험공단에 청구하여 이를 진정한 것으로 믿은 국민건강보험공단으로부터 총 10회에 걸쳐 합계 507,410원의 의료비를 교부받은 것(사기)으로 기재되어 있다. 다. 청구인은 의료법 위반 및 사기죄에 대하여 ○○지방법원 ○○지원에서 선고유예(벌금 150만원)의 판결을 받았고, 위 판결은 2008. 6. 20. 확정되었다. 라. 피청구인은 청구인이 진료비를 거짓으로 청구하였다는 이유로 2009. 3. 27. 청구인에게 이 사건 처분을 하였는데, 피청구인의 답변서에 의하면, 피청구인은 총 허위청구금액은 확정되었으나 진료급여비용총액을 산출할 수 없다고 판단(검찰의 공소사실에 총 허위청구금액만 확정되어 명시하였을 뿐 진료급여비용총액에 대해서는 언급이 없음을 이유로)하여 총 허위청구금액을 기준으로 하는 행정처분기준을 적용하여 청구인의 의사면허자격을 40일〔자격정지 2월(총 허위청구금액이 30만원 이상 100만원 미만)-20일(선고유예시 3분의 1 감경)〕간 정지한 것으로 되어 있다. 6. 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 관련법령 1) 구「의료법」(2006. 9. 27. 법률 제8007호로 일부개정되기 전의 것) 제53조제1항제6호에 의하면, 보건복지부장관은 의료인이 관련서류를 위조·변조하거나 사위 그 밖의 부정한 방법으로 진료비를 허위 청구한 때에 해당하면 1년의 범위내에서 그 면허자격을 정지시킬 수 있다고 되어 있고, 같은 법 제53조의3에 의하면, 제53조제1항의 규정에 의한 행정처분의 세부적인 기준은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있다. 2) 위 「의료법」의 위임에 따른 「의료관계 행정처분규칙」(2007. 1. 30. 보건복지부령 제383호로 일부개정되기 전의 것) 제4조 및 별표 행정처분기준 2. 개별기준의 가.에 의하면, 의료인이 관련서류를 위조·변조하거나 사위 기타 부정한 방법으로 진료비를 허위로 청구한 때에는 부표와 같이 행정처분을 하도록 하고 있고(이하 ‘부표에 의한 행정처분기준’이라 한다), 진료비를 허위청구한 때의 처분기준인 부표에는 의료기관인 경우 월평균 허위청구금액이 12만원 미만이고 허위청구비율이 2%미만이면 행정처분을 할 수 없고, 허위청구비율이 2%이상인 경우에만 행정처분을 할 수 있으며, 위 부표의 비고 2.에 의하면, 허위청구비율(%)은 (총 허위청구금액/진료급여비용총액)×100으로 산출하되, 총 허위청구금액은 확정되었으나 진료급여비용총액을 산출할 수 없는 경우에는 총 허위청구금액을 기준으로 처분하되, 그 행정처분기준은 총 허위청구금액의 일정 범주에 따라 자격정지 1월에서 10월까지로 정하고 있는데 (이하 ‘총 허위청구금액에 의한 행정처분기준’이라 한다), 총 허위청구금액이 30만원 이상이고 100만원 미만인 경우에는 자격정지 2월로 되어 있으며, 위 부표의 비고 3.에 의하면, 진료급여비용총액은 조사의 대상이 된 기간 동안 건강보험심사평가원 또는 근로복지공단에서 심사·결정하여 국민건강보험공단 또는 의료보장기관에 통보한 진료급여비용을 모두 합산한 금액으로 한다고 되어 있다. 3) 그리고, 위 「의료관계 행정처분규칙」 제4조 및 별표 행정처분기준 1. 공통기준의 다.에 의하면, 행정처분이 자격·업무 또는 영업정지인 경우 해당사건에 관하여 법원으로부터 선고유예의 판결을 받은 때에는 해당처분기준의 3분의 1의 범위안에서 감경할 수 있다고 되어 있다. 나. 판단 위 관련법령을 종합하여 볼 때, 의료인의 진료비 허위청구 행위에 대한 행정처분은 ‘부표에 의한 행정처분기준’을 먼저 적용하여야 하고, 위 ‘부표에 의한 행정처분기준’은 의료기관의 월평균 허위청구금액이 12만원 미만이고 허위청구비율이 2%미만이면 행정처분을 할 수 없고, 허위청구비율이 2%이상인 경우에만 행정처분을 할 수 있으며, 위 ‘부표에 의한 행정처분기준’ 다음으로 적용할 수 있는 ‘총 허위청구금액에 의한 행정처분기준’을 적용하기 위해서는 총 허위청구금액은 확정되었으나 진료급여비용총액을 산출할 수 없는 예외적인 사정이 존재하여야 할 것인데, 위 인정사실에 의하면, 피청구인은 청구인의 진료급여비용총액을 산출할 수 없다고 판단(검찰의 공소사실에 총 허위청구금액만 확정되어 명시하였을 뿐 진료급여비용총액에 대해서는 언급이 없음을 이유로)하여 ‘총 허위청구금액에 의한 행정처분기준’을 적용하여 이 사건 처분을 하였으나, 검찰의 공소사실에 청구인의 진료급여비용총액에 관한 언급이 없어 진료급여비용총액을 산출할 수 없다는 피청구인의 사유는 청구인의 진료급여비용총액을 산출할 수 없는 예외적인 사정이라고 볼 수 없고, 달리 청구인의 진료급여비용총액을 산출할 수 없는 예외적인 사정이 존재한다는 것을 인정할 만한 자료도 보이지 아니한 점에 비추어 볼 때, 청구인의 진료급여비용총액을 산출할 수 없는 예외적인 사정이 존재한다고 볼 수 없으므로, 피청구인이 청구인의 ‘진료급여비용총액을 산출할 수 없는 경우’에 해당됨을 전제로 청구인에 대하여 ‘총 허위청구금액에 의한 행정처분기준’을 적용하여 한 이 사건 처분은 재량권 행사의 기초가 되는 사실의 오인에 근거한 것으로 위법·부당하다. 7. 결 론 그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 있으므로 청구인의 청구를 받아들이기로 하여 주문과 같이 재결한다. 참조 조문 ○ 의료법(2006. 9. 27. 법률 제8007호로 일부 개정되기 전의 것) 제53조 (자격정지등)①보건복지부장관은 의료인이 다음 각호의 1에 해당할 때에는 1년의 범위내에서 그 면허자격을 정지시킬 수 있다. 이 경우 의료기술상의 판단을 요하는 사항에 관하여는 관계전문가의 의견을 들어 결정할 수 있다. 1. 의료인으로서 심히 그 품위를 손상시키는 행위를 한 때 2. 의료기관의 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 의료행위를 한 때 3. 제18조제1항 및 제2항의 규정에 의한 진단서·검안서 또는 증명서를 허위로 작성하여 교부하거나 제21조제1항에 의한 진료기록부등을 허위로 작성한 때 4. 제25조제1항의 규정을 위반하여 의료인이 아닌 자로 하여금 의료행위를 하게 하거나 의료인에게 면허된 이외의 의료행위를 하게 한 때 5. 의료기사가 아닌 자로 하여금 의료기사의 업무를 하게 하거나 의료기사에게 그 업무의 범위를 일탈하게 한 때 6. 관련서류를 위조·변조하거나 사위 그 밖의 부정한 방법으로 진료비를 허위청구한 때 7. 기타 이 법 또는 이 법에 의한 명령에 위반한 때 ②제1항제1호의 규정에 의한 행위의 범위는 대통령령으로 정한다. ③삭제 <2000.1.12> ④의료기관은 당해 의료기관의 개설자가 제1항제6호의 규정에 의하여 자격정지처분을 받은 때에는 그 자격정지기간중 의료업을 할 수 없다. <신설 2002.3.30> 제53조의3 (행정처분의 기준)제50조, 제51조제1항, 제52조제1항, 제53조제1항의 규정에 의한 행정처분의 세부적인 기준은 보건복지부령으로 정한다. ○ 의료관계 행정처분규칙(2007. 1. 30. 보건복지부령 제383호로 일부 개정되기 전의 것) 제4조 (행정처분기준)의료법 제50조 내지 제53조와 의료기사등에관한법률 제25조의 규정에 의한 행정처분기준은 별표와 같다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=143628411"> [별표] <개정 2004.3.31> 행정처분기준(제4조관련) 1. 공통기준 다. 행정처분기관은 의료관계법령의 위반행위가 다음 각호의 1에 해당하는 때에는 이 규칙이 정하는 행정처분기준에 불구하고 그 정상을 참작하여 해당처분의 감경기준 범위안에서 감경하여 처분할 수 있다. ┏━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃감경대상 │감경기준 ┃ ┃ ├───────────┬──────────┬───────────┨ ┃ │자격·업무 또는 │면허취소 │허가·등록취소 ┃ ┃ │영업정지 │ │또는 폐쇄 ┃ ┠──────────────┼───────────┼──────────┼───────────┨ ┃(2) 해당사건에 관하여 법원으│해당처분기준의 3분의 │6월 이상의 자격 정지│6월 이상의 업무 또는 ┃ ┃로부터 선고유예의 판결을 │1의 범위안에서 감경 │처분 │영업정지처분 ┃ ┃받은 때 [2. 개별기준 가목 │ │ │ ┃ ┃(7), (9) 및 다목(7)중 선고 │ │ │ ┃ ┃유예의 판결을 받은 경우 │ │ │ ┃ ┃를 제외한다] │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┛ 2. 개별기준 가. 의료인이 의료법(이하 이 표에서 “법”이라 한다) 및 의료법시행령(이하 이표에서 “영”이라 한다)을 위반한때 ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━┓ ┃위반사항 │근거법령 │행정처분기준┃ ┠───────────────────────────┼──────────┼──────┨ ┃(31) 관련서류를 위조·변조하거나 사위 기타 부정한 방법│법 제53조제1항제6호 │부표와 같음 ┃ ┃으로 진료비를 허위로 청구한 때 │ │ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━┛ </img> <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=143629271"> [부표] 진료비를 허위청구한 때의 처분기준 (단위 : 월) ┏━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃월평균 허위청구금액 │허위청구비율 ┃ ┠───────┬───────┼────┬────┬────┬────┬────┬─────────┨ ┃의료기관 │보건의료원,보 │0.5% │1% 이상 │2% 이상 │3% 이상 │4% 이상 │5% 이상 ┃ ┃ │건소,보건지 │이상 │2% 미만 │3% 미만 │4% 미만 │5% 미만 │ ┃ ┃ │소,보건진료소 │1% 미만 │ │ │ │ │ ┃ ┠───────┼───────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────────┨ ┃12만원 미만 │4만원 미만 │- │- │1 │2 │3 │4 ┃ ┠───────┼───────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────────┨ ┃12만원 이상 │4만원 이상 │- │1 │2 │3 │4 │5 ┃ ┃20만원 미만 │7만원 미만 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────┼───────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────────┨ ┃20만원 이상 │7만원 이상 │1 │2 │3 │4 │5 │6 ┃ ┃40만원 미만 │10만원 미만 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────┼───────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────────┨ ┃40만원 이상 │10만원 이상 │2 │3 │4 │5 │6 │7 ┃ ┃160만원 미만 │20만원 미만 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────┼───────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────────┨ ┃160만원 이상 │20만원 이상 │3 │4 │5 │6 │7 │8 ┃ ┃700만원 미만 │35만원 미만 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────┼───────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────────┨ ┃700만원 이상 │35만원 이상 │4 │5 │6 │7 │8 │9 ┃ ┃2,500만원 미만│50만원 미만 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠───────┼───────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────────┨ ┃2,500만원 이상│50만원 이상 │5 │6 │7 │8 │9 │10 ┃ ┗━━━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━┛ 비고 1. 월평균 허위청구금액은 조사의 대상이 된 기간동안 관련서류를 위조·변조하거나 거짓 그 밖의 부정 한 방법으로 국민건강보험공단 또는 의료보장기관에 진료급여비용를 허위로 청구한 금액과 가입자·피 부양자 또는 수급권자에게 본인부담액을 허위로 청구한 금액을 합산한 금액을 조사의 대상이 된 기간 의 월수로 나눈 금액으로 한다. 2. 허위청구비율(%)은 (총허위청구금액/진료급여비용총액)×100으로 산출한다. 다만, 총허위청구금액은 확정되었으나 진료급여비용총액을 산출할 수 없는 경우에는 총허위청구금액을 기준으로 처분하되, 그 행정처분기준은 다음 표와 같다. ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃총허위청구금액 │행정처분기준 ┃ ┠─────────────────────┼────────────────────────────┨ ┃ 2,500만원 이상 │자격정지 10월 ┃ ┠─────────────────────┼────────────────────────────┨ ┃ 1,700만원 이상 - 2,500만원 미만 │자격정지 9월 ┃ ┠─────────────────────┼────────────────────────────┨ ┃ 1,200만원 이상 - 1,700만원 미만 │자격정지 8월 ┃ ┠─────────────────────┼────────────────────────────┨ ┃ 800만원 이상 - 1,200만원 미만 │자격정지 7월 ┃ ┠─────────────────────┼────────────────────────────┨ ┃ 550만원 이상 - 800만원 미만 │자격정지 6월 ┃ </img> <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=143629275"> ┎─────────────────┬────────────────────────────────┒ ┃ 350만원 이상 - 550만원 미만 │자격정지 5월 ┃ ┠─────────────────┼────────────────────────────────┨ ┃ 200만원 이상 - 350만원 미만 │자격정지 4월 ┃ ┠─────────────────┼────────────────────────────────┨ ┃ 100만원 이상 - 200만원 미만 │자격정지 3월 ┃ ┠─────────────────┼────────────────────────────────┨ ┃ 30만원 이상 - 100만원 미만 │자격정지 2월 ┃ ┠─────────────────┼────────────────────────────────┨ ┃ 30만원 미만│자격정지 1월 ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 3. 진료급여비용총액은 조사의 대상이 된 기간동안 건강보험심사평가원 또는 근로복지공단에서 심사·결 정하여 국민건강보험공단 또는 의료보장기관에 통보한 진료급여비용을 모두 합산한 금액으로 한다. </img> 참조 판례 ○ 2009구합23471 의사면허자격정지처분취소(서울행정법원, 2009. 11. 12. 선고) - 이 사건의 원고(이경래)는 청구인이 운영하고 여수백병원 소속의 의사로서, 청구인과 같은 혐의인 안봉국, 안효국 형제로부터 송종민에 대한 처방전 발행의 부탁을 받고 2005. 7. 8.경부터 2006. 2. 17.까지 총 21회에 걸쳐 대리처방전을 교부하고 212,550원의 의료비를 허위로 청구하여 교부받았다는 이유로 20일의 의사면허자격정지처분을 받았음. - 판단 (1) 이 사건 부표는 진료비 허위청구 행위에 대하여 의료기관의 종류, 월평균 허위청구금액 및 허위청구비율에 따라 그 처분기준을 세분하여 달리 규정하고 있는데, 일반 의료기관의 월평균 허위청구금액이 12만원미만이면서 그 허위청구비율이 2% 미만인 경우에 대하여는 처분기준 란에 ‘-’로 표시되어 있는바, 이는 그 정도의 경미한 위반행위에 대하여는 행정처분을 하지 않겠다는 취지로 해석될 여지가 있다. 한편 이 사건 부표 비고 2.에서 총 허위청구금액은 확정되었으나 진료급여비용총액을 산출할 수 없어 허위청구비율이 산출되지 않는 경우에 총 허위청구금액만을 기준으로 처분을 할 수 있도록 하면서 그러한 경우의 처분 기준표를 별도로 정하고 있는바(이 사건 처분 기준표), 그렇다면 진료비 허위청구 행위에 대하여 이 사건 처분 기준표를 적용하기 위해서는 이와 같이 총 허위청구금액은 확정되었으나 진료급여비용총액을 산출할 수 없는 예외적인 사정이 존재해야 할 것이다. (2) 이 사건의 경우 진료비 허위청구기간 동안의 진료급여비용총액을 산출할 수 없는 예외적인 사정이 존재한다는 점을 인정할 만한 자료가 없음에도, 피고는 ‘진료급여비용총액을 산출할 수 없는 경우’에 해당됨을 전제로 원고에 대하여 이 사건 처분 기준표를 적용하여 이 사건 처분에 이르렀다. 그렇다면 이 사건 처분은 재량권 행사의 기초가 되는 사실의 오인에 근거한 것으로서, 원고의 나머지 주장에 관하여 살필 필요가 없이 재량권을 일탈·남용하여 위법하다, ※ 피청구인인 보건복지부장관은 위 판결에 대하여 항소를 제기 ○ 청구인은 행정소송을 제기하지 않았음