의사면허자격정지처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 1994. 3. 22. - 11. 22.까지 의료기관의 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 의료행위를 했다는 이유로 3월, 보험급여비용의 산정기준을 위반하여 부당하게 보험급여비용을 청구하였다는 이유로 4월의 의사면허자격정지처분을 병과하여 피청구인이 1996. 5. 17. 청구인에 대하여 총 7월(1996. 5. 27. - 12. 26.)의 의사면허자격정지처분을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구인이 비의료인인 청구외 예○○에게 고용되어 의료행위를 한 사실은 인정하나, 약 9,100여만원의 부당청구금액은 위 예○○가 청구인 몰래 통장을 만들어 허위로 청구한 것으로서 청구인과는 전혀 관계가 없는 것이고, 이는 청구인의 사기죄부분에 관해 무혐의결정을 한 검찰조사결과에서 명백히 드러났다 할 것이므로, 보험급여비용을 부당하게 청구하였다는 이유로 행한 4월의 의사면허자격정지처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인은 청구외 예○○와 공모하여 청구인 명의로 의료기관을 개설하고 의료보험요양기관으로 지정받은 후 허위로 진료비청구서와 명세서를 작성하여 약 9,100여만원의 의료보험진료비를 부당하게 편취한 자로서, 청구인이 청구외 의료보험연합회에 제출한 요양기관현황보고서상에는 청구인이 청구인 명의로 개설한 금융기관의 계좌가 신고되어 있을 뿐만 아니라 청구인은 계속해서 그 계좌로 진료비를 지급받아 왔으며, 더욱이 청구인이 위 신고서를 위 의료보험연합회에 제출할 때에는 금융실명거래및비밀보장에관한긴급재정경제명령이 시행되고 있을 때였으므로 청구인이 직접 계좌거래 등을 하였음이 명백하다 할 것이고, 한편, 진료비청구서 및 진료비명세서는 요양기관의 대표자(이 건의 경우에는 요양기관의 개설자이며 대표자인 청구인)의 책임하에 작성하여 대표자의 성명을 기재하고 날인하도록 되어 있는 바, 청구인이 제출한 진료비청구서와 명세서에는 청구인이 자신의 성명을 기재하고 날인한 사실이 명백히 드러나 있고, 또한 청구인은 진료비심사 및 지급기관인 위의 의료보험연합회와 공무원및사립학교교직원의료보험관리공단(이하 “의료보험관리공단”이라 함)으로부터 진료비심사결과와 지급금액이 표기된 진료비심사결과통지서 및 진료비지급내역서 등을 매달 통보받아 왔다는 사실 등을 종합해 볼 때, 청구인의 행위는 의료보험법 제77조제1항에 규정된 “부당하게 보험급여비용을 청구한 때”에 해당된다 할 것이므로 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료보험법 제77조제1항의 규정에 의하면, 보건복지부장관은 요양기관에 종사하는 자가 요양급여기준 또는 요양급여비용의 산정기준을 위반하여 부당하게 보험급여를 하였거나 보험급여비용을 청구한 때에는 1년이하의 면허자격의 정지처분을 할 수 있다고 되어 있다. 나. 판 단 (1) 피청구인이 제출한 청구인 명의의 확인서, 요양기관현황신고서, 진료비청구서와 인천지방법원의 95고약19351 사건에 대한 약식명령서, 청구외 의료보험연합회 명의의 인천지역 진료비부당청구 요양기관 관련 처리경과공문 및 확정처분공문, 청구외 의료보험관리공단 명의의 부당청구진료비 환수결정공문, 인천지방검찰청 명의의 고소ㆍ고발사건처분결과통지서, 피청구인 명의의 행정처분을 위한 청문관련공문 및 청문서, 청구외 농협마포지점장 명의의 환수금입금현황서 등 각 사본의 기재에 의하면, 청구인이 1994. 3. 22. - 11. 22.까지 인천광역시 ○○구 ○○동 1292번지 소재 ○○의원에서 의료기관의 개설자가 될 수 없는 자인 청구외 예○○에게 고용되어 의료행위를 하였다는 이유로 300만원의 벌금형을 받은 사실, 1994. 4. 6. 위 의료보험연합회에 제출된 요양기관현황신고서상에 의료보험급여비용을 수령하기 위한 위 ○○의원의 거래계좌로서 청구인이 예금주로 되어 있는 ○○은행 ○○예금통장계좌(계좌번호 ○○-○○-○○-○○)가 신고되어 있고 거기에 청구인의 기명날인이 되어 있는 사실, 동년 5. - 12. 2.까지 위 의료보험연합회와 청구외 의료보험관리공단에 진료비명세서를 첨부하여 (9,136만2,115원의 부당청구금액을 포함한) 총 1억7,096만여원의 진료비를 청구한 진료비청구서상에 청구인의 기명날인이 되어 있는 사실, 이 건과 관련된 진료기록부와 의약품구입 근거자료 등의 보험급여관련 제반자료가 위 예○○의 주도하에 거의 폐기된 사실, 위 의료보험연합회의 고소사건에 대해 위 인천지방검찰청이 1995. 7. 31. 청구인의 의료법위반행위에 관해서는 벌금 300만원의 약식기소를, 사기죄부분에 관해서는 위 예○○의 소재불명으로 인해 기소중지처분을 하였으나 위 예○○가 검거된 후인 동년 9. 18. 청구인의 사기죄부분에 관해 무혐의처분을 한 사실, 1996. 2. 23. 행하여진 청문에서 청구인이 의료보험법위반으로 인한 이 건 처분(4월의 의사면허자격정지처분)에 대해서는 이의가 없으나 부당청구금액에 대해서는 위 의료보험연합회 및 의료보험관리공단에 분납하기로 되어 있으므로 선처를 부탁한다고 진술한 사실, 청구인이 1996. 11. 22. 현재 위 부당청구금액 중 1,874만7,735원의 금액을 위 의료보험연합회에 납부한 사실 등을 인정할 수 있다. (2) 위 인정사실에 의하면, 청구인이 요양급여비용의 산정기준을 위반하여 부당하게 보험급여비용을 청구한 사실을 인정할 수 있다 할 것이고, 한편 청구인은 청구인의 사기죄부분에 관한 검찰의 무혐의처분결정을 근거로 이 건 처분이 위법하다고 주장하나, 의료보험법 제77조제1항 소정의 행정처분요건이 형법상의 사기죄 성립을 전제로 하여 충족되는 것이라고는 볼 수 없다 할 것이고, 또한 의료보험법 제77조제1항과 형법상의 사기죄는 그 내용이나 해석 등에 있어서 서로 차이가 있다 할 것이므로, 특히 위에 거시된 증거자료 외에 별다른 반증이 존재하는 것도 아닌 이상, 의료보험법위반을 이유로 청구인에 대하여 4월의 의사면허자격정지를 명한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.