장기요양급여제공 제한처분 등 취소청구

1. 사건개요 청구인은 경기도 ▲▲시 △△△ □□□ ### 소재 노인요양시설(방문요양기관)인 ◎◎◎◎◎◎◎◎에서 종사자(요양보호사)로 근무한 자이다. 피청구인은 2020년 6월경 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라 한다)의 행정응원을 통한 장기요양급여 부당청구 관련 현지조사 결과, 청구인이 2019년 8월부터 2019년 12월까지 총 15회에 걸쳐 사실과 다르게 급여제공기록지를 작성하여 부당청구행위에 가담한 것을 확인하였다. 피청구인은 2020. 8. 7. 청구인에 대하여 청문 사전통지 후 청문절차를 거쳐, 2023. 5. 26. 청구인에게 「노인장기요양보험법」 제37조의5, 제69조에 따른 장기요양급여제공 제한 6개월 처분 및 과태료 100만 원 부과 사전통지(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)를 하였다. 2. 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 관계법령 【노인장기요양보험법】 제2조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다. <개정 2018. 12. 11.> 1. “노인등”이란 65세 이상의 노인 또는 65세 미만의 자로서 치매ㆍ뇌혈관성질환 등 대통령령으로 정하는 노인성 질병을 가진 자를 말한다. 2. “장기요양급여”란 제15조제2항에 따라 6개월 이상 동안 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정되는 자에게 신체활동ㆍ가사활동의 지원 또는 간병 등의 서비스나 이에 갈음하여 지급하는 현금 등을 말한다. 3. “장기요양사업”이란 장기요양보험료, 국가 및 지방자치단체의 부담금 등을 재원으로 하여 노인등에게 장기요양급여를 제공하는 사업을 말한다. 4. “장기요양기관”이란 제31조에 따른 지정을 받은 기관으로서 장기요양급여를 제공하는 기관을 말한다. 5. “장기요양요원”이란 장기요양기관에 소속되어 노인등의 신체활동 또는 가사활동 지원 등의 업무를 수행하는 자를 말한다. 제23조(장기요양급여의 종류) ①이 법에 따른 장기요양급여의 종류는 다음 각 호와 같다. 1. 재가급여 가. 방문요양 : 장기요양요원이 수급자의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원하는 장기요양급여 나. 방문목욕 : 장기요양요원이 목욕설비를 갖춘 장비를 이용하여 수급자의 가정 등을 방문하여 목욕을 제공하는 장기요양급여 제37조의5(장기요양급여 제공의 제한) ① 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 장기요양기관의 종사자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용 또는 시설급여비용을 청구하는 행위에 가담한 경우 해당 종사자가 장기요양급여를 제공하는 것을 1년의 범위에서 제한하는 처분을 할 수 있다. ② 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제1항에 따른 처분을 한 경우 지체 없이 그 내용을 공단에 통보하여야 한다. ③ 제1항 및 제2항에 따른 장기요양급여 제공 제한 처분의 기준ㆍ방법, 통보의 방법ㆍ절차, 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제61조(보고 및 검사) ①보건복지부장관, 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 또는 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에게 보수ㆍ소득이나 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항의 보고 또는 자료의 제출을 명하거나 소속 공무원으로 하여금 관계인에게 질문을 하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있다. 1. 장기요양보험가입자 2. 피부양자 3. 의료급여수급권자 ②보건복지부장관, 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 또는 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에게 장기요양급여의 제공 명세, 재무ㆍ회계에 관한 사항 등 장기요양급여에 관련된 자료의 제출을 명하거나 소속 공무원으로 하여금 관계인에게 질문을 하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있다. 1. 장기요양기관 및 의료기관 2. 장기요양급여를 받은 자 ③ 보건복지부장관, 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 또는 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제1항 및 제2항에 따른 보고 또는 자료제출 명령이나 질문 또는 검사 업무를 효율적으로 수행하기 위하여 필요한 경우에는 공단에 행정응원(行政應援)을 요청할 수 있다. 이 경우 공단은 특별한 사유가 없으면 이에 따라야 한다. 제63조(청문) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 처분 또는 공표를 하려는 경우에는 청문을 하여야 한다. 1. ~ 3. (생략) 4. 제37조의5제1항에 따른 장기요양급여 제공의 제한 처분 제69조(과태료) ①정당한 사유 없이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에게는 500만원 이하의 과태료를 부과한다. 8. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여비용 청구에 가담한 사람 【노인장기요양보험법 시행령】[시행 2020. 1. 1.] [대통령령 제30289호, 2019. 12. 31., 일부개정] 제29조(과태료의 부과기준) 법 제69조에 따른 과태료의 부과기준은 별표 3과 같다. <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=158828185"></img> 【노인장기요양보험법 시행규칙】 제29조(행정처분의 기준) 법 제37조제1항 및 제37조의5제1항에 따른 행정처분의 기준은 별표 2와 같다. [별표 2] <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=158828183"></img> 제29조의2(행정처분대장 등의 기록ㆍ관리) ① 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 별지 제28호의2서식의 행정처분대장(전자매체를 이용하여 관리하는 경우를 포함한다)에 그 내용을 기록하고 이를 갖춰 두어야 한다. 1. 법 제37조제1항 또는 제37조의5제1항에 따른 행정처분을 한 경우 【행정심판법】 제3조(행정심판의 대상) ① 행정청의 처분 또는 부작위에 대하여는 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우 외에는 이 법에 따라 행정심판을 청구할 수 있다. ② 대통령의 처분 또는 부작위에 대하여는 다른 법률에서 행정심판을 청구할 수 있도록 정한 경우 외에는 행정심판을 청구할 수 없다. 【질서위반행위규제법】 제5조(다른 법률과의 관계) 과태료의 부과ㆍ징수, 재판 및 집행 등의 절차에 관한 다른 법률의 규정 중 이 법의 규정에 저촉되는 것은 이 법으로 정하는 바에 따른다. 제16조(사전통지 및 의견 제출 등) ① 행정청이 질서위반행위에 대하여 과태료를 부과하고자 하는 때에는 미리 당사자(제11조제2항에 따른 고용주등을 포함한다. 이하 같다)에게 대통령령으로 정하는 사항을 통지하고, 10일 이상의 기간을 정하여 의견을 제출할 기회를 주어야 한다. 이 경우 지정된 기일까지 의견 제출이 없는 경우에는 의견이 없는 것으로 본다. ② 당사자는 의견 제출 기한 이내에 대통령령으로 정하는 방법에 따라 행정청에 의견을 진술하거나 필요한 자료를 제출할 수 있다. ③ 행정청은 제2항에 따라 당사자가 제출한 의견에 상당한 이유가 있는 경우에는 과태료를 부과하지 아니하거나 통지한 내용을 변경할 수 있다. 제17조(과태료의 부과) ① 행정청은 제16조의 의견 제출 절차를 마친 후에 서면(당사자가 동의하는 경우에는 전자문서를 포함한다. 이하 이 조에서 같다)으로 과태료를 부과하여야 한다. ② 제1항에 따른 서면에는 질서위반행위, 과태료 금액, 그 밖에 대통령령으로 정하는 사항을 명시하여야 한다. 제20조(이의제기) ① 행정청의 과태료 부과에 불복하는 당사자는 제17조제1항에 따른 과태료 부과 통지를 받은 날부터 60일 이내에 해당 행정청에 서면으로 이의제기를 할 수 있다. ② 제1항에 따른 이의제기가 있는 경우에는 행정청의 과태료 부과처분은 그 효력을 상실한다. ③ 당사자는 행정청으로부터 제21조제3항에 따른 통지를 받기 전까지는 행정청에 대하여 서면으로 이의제기를 철회할 수 있다. 제21조(법원에의 통보) ① 제20조제1항에 따른 이의제기를 받은 행정청은 이의제기를 받은 날부터 14일 이내에 이에 대한 의견 및 증빙서류를 첨부하여 관할 법원에 통보하여야 한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다. 1. 당사자가 이의제기를 철회한 경우 2. 당사자의 이의제기에 이유가 있어 과태료를 부과할 필요가 없는 것으로 인정되는 경우 ② 행정청은 사실상 또는 법률상 같은 원인으로 말미암아 다수인에게 과태료를 부과할 필요가 있는 경우에는 다수인 가운데 1인에 대한 관할권이 있는 법원에 제1항에 따른 이의제기 사실을 통보할 수 있다. ③ 행정청이 제1항 및 제2항에 따라 관할 법원에 통보를 하거나 통보하지 아니하는 경우에는 그 사실을 즉시 당사자에게 통지하여야 한다. 제25조(관할 법원) 과태료 사건은 다른 법령에 특별한 규정이 있는 경우를 제외하고는 당사자의 주소지의 지방법원 또는 그 지원의 관할로 한다. 제36조(재판) ① 과태료 재판은 이유를 붙인 결정으로써 한다. ② 결정서의 원본에는 판사가 서명날인하여야 한다. 다만, 제20조제1항에 따른 이의제기서 또는 조서에 재판에 관한 사항을 기재하고 판사가 이에 서명날인함으로써 원본에 갈음할 수 있다. ③ 결정서의 정본과 등본에는 법원사무관등이 기명날인하고, 정본에는 법원인을 찍어야 한다. ④ 제2항의 서명날인은 기명날인으로 갈음할 수 있다. 나. 판 단 1) 인정사실 이 사건 청구서 및 답변서, 행정처분대장, 장기요양급여 제공기록지, 국민건강보험공단 현지조사 결과서, 청문 사전통지서, 청문조서, 이 사건 처분서 등에 의하면 다음과 같은 사실이 인정된다. 가) 청구인은 경기도 ▲▲시 △△△ □□□ ###소재 장기요양기관인 ◎◎◎◎◎◎◎◎에서 종사자(요양보호사)로 근무한 자이다. 나) 피청구인은 2020년 6월경 공단의 행정응원을 통한 장기요양급여 부당청구 관련 현지조사 결과, 청구인이 2019년 8월부터 2019년 12월까지 총 15회에 걸쳐 사실과 다르게 급여제공기록지를 작성하여 부당청구행위에 가담한 것을 확인하였다. 다) 피청구인은 2020. 8. 7. 장기요양급여 부당청구 관련 현지조사 결과에 따라 청구인에게 처분 사전통지 후, 같은 해 9. 4. 청문을 실시하였다. 라) 피청구인은 2022. 9. 30. 공단으로부터 현지조사 관련 행정소송 종결(공단 승소)사실을 통보 받았고, 2023. 5. 26. 청구인에게 「노인장기요양보험법」 제37조의5, 제69조에 따라 이 사건 처분을 하였다. 2) 이 사건 심판청구의 적법 여부(과태료 100만 원 부과 사전통지 관련) 「행정심판법」 제3조제1항에 따르면, 행정청의 처분 또는 부작위에 대하여는 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우 외에는 이 법에 따라 행정심판을 청구할 수 있다고 되어 있고, 「질서위반행위규제법」 제5조, 제20조제1항, 제21조제1항 및 제36조제1항에 따르면, 과태료의 부과·징수, 재판 및 집행 등의 절차에 관한 다른 법률의 규정 중 이 법의 규정에 저촉되는 것은 이 법으로 정하는 바에 따르며, 행정청의 과태료 부과에 불복하는 당사자는 과태료 부과 통지를 받은 날부터 60일 이내에 해당 행정청에 서면으로 이의제기를 할 수 있고, 이의제기를 받은 행정청은 이의제기를 받은 날부터 14일 이내에 이에 대한 의견 및 증빙서류를 첨부하여 관할 법원에 통보하여야 하며, 과태료 재판은 이유를 붙인 결정으로써 한다고 되어 있는바, 이 사건 심판 청구 중 과태료 부과에 대한 불복절차는 「질서위반행위규제법」에 따라 관할 법원에서 과태료 사건에 대한 재판을 받을 수 있도록 별도로 규정되어 있어 「행정심판법」 제3조제1항의 ‘다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우’에 해당하므로, 청구인이 제기한 이 사건 심판청구 중 과태료 부과처분부분은 행정심판의 대상이 아닌 사항에 대하여 제기된 부적법한 청구이다. 따라서 이 사건 심판청구 중 과태료 부과 처분 부분은 심판의 청구 요건을 갖추지 못한 부적법한 청구이므로 이를 각하하기로 한다. 3) 이 사건 처분의 적정 여부(장기요양급여제공 제한 6개월 처분 관련) 청구인은 사회복지사의 부탁을 거절하기 어려워 방문시간이 중복되지 않게 시간을 조율하여 요양보호를 하였고, 급여제공 기록지를 사실과 다르게 작성한 것은 고령에 따른 부주의이며, 피청구인이 공단의 편파적인 조사를 믿고 이 사건 처분을 한 것은 심히 공정성을 이탈하였으므로 이 사건 처분은 위법·부당하여 취소되어야 한다고 주장하는바 이에 관하여 살펴본다. 가) 공단의 현지조사 당시 수급자 ▽▽▽의 자녀 및 이 사건 시설의 종사자들이 이 사건 처분 사유에 부합하는 취지의 사실확인서를 작성하거나 전화 문답을 하였고, 사실확인서와 전화 문답서가 작성자 또는 진술자의 의사에 반하여 강제로 작성되었다거나 그 내용의 미비 등 때문에 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정은 보이지 않는다. 나) 청구인은 등록된 시간을 준수하여 방문요양서비스를 제공하였다고 주장하면서 그 증명자료로 수급자 ◇◇◇의 보호자 ◆◆◆ 및 수급자 ▽▽▽의 보호자 ▼▼▼의 사실확인서를 제출하였다. 그러나 위 확인서들은 이 사건 현지 조사 이후 다른 사정과 종합하여 볼 때 그 기재내용을 그대로 믿기 어렵다. 다) 청구인은 급여제공 기록지를 사실과 다르게 작성한 것은 고령에 따른 부주의라고 주장하나 급여제공 기록지를 수개월간 기록한 것으로 볼 때 청구인의 주장은 선뜻 믿기 어렵다. 라) 「노인장기요양보호법」 제37조의5제1항에서 장기요양기관의 종사자가 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용 또는 시설급여비용을 청구하는 행위에 가담한 경우’ 해당 종사자가 장기요양급여를 제공하는 것을 1년의 범위에서 제한하는 처분을 할 수 있다고 정하고 있는 이유는 거짓이나 그 밖에 부정한 방법으로 장기요양급여비용을 청구하는 경우를 방지함으로써 장기요양급여 재정의 건전성을 확보하기 위함이다. 이러한 취지를 고려할 때, 청구인이 방문요양서비스를 제공하면서 등록된 시간을 준수하지 않은 것이 사실인 이상, 청구인이 주장하는 동기와 이유를 감안하더라도 청구인이 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용 또는 시설급여비용을 청구하는 행위에 가담한 경우’에 해당하는 것으로 평가할 수 있다. 마) 이 사건 처분은 노인장기요양보험의 장기요양급여를 거짓 청구하여 부당수령하는 행위를 제재하기 위한 것으로서, 수급기관의 도덕적 해이를 막고 건전한 보험재정을 확보하여 더 많은 수급자가 혜택을 누리게 하기 위한 점에서 공익적 필요성이 매우 크다. 이 사건 처분을 통해 달성하고자 하는 위와 같은 공익이 그로 인해 청구인이 입게 되는 불이익에 비해 결코 작다고 할 수 없다. 4) 살피건대, 앞서 인정한 사실에 제출된 증거자료와 위 살펴본 사정들을 종합하여 보면, 청구인이 주장하는 사정과 제출한 증거만으로는 이 사건 처분이 재량권을 일탈·남용하여 이루어진 것이라고 볼 수 없고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하므로 청구인의 청구를 기각한다. 3. 결 론 그렇다면, 이 사건 심판청구 중 과태료 100만 원 부과 사전통지의 취소를 구하는 부분은 심판청구 요건을 갖추지 못한 부적법한 청구이므로 각하하기로 하고, 나머지 청구는 받아들이지 않기로 하여 주문과 같이 재결한다.