장기요양급여제공 제한처분 취소청구

1. 사건개요 청구인은 경기도 ○○시 ○○구 ○○로 ▲▲▲▲ 소재 노인요양시설(장기요양기관)인 ○○요양원에서 2020. 1. 2.부터 같은 해 8. 21.까지 종사자(요양보호사)로 근무한 자이다. 국민건강보험 ○○○○지역본부(이하 ‘공단’이라 한다)는 2020. 12. 1.부터 같은 해 12. 4.까지 ○○요양원에 대하여 2019년 11월부터 2020년 10월까지 기간동안을 대상으로 인력배치기준 위반 등을 조사하여 같은 해 12. 24. 피청구인에게 청구인이 ○○요양원이 거짓이나 부정한 방법으로 장기요양 급여비용 청구하는 행위에 가담하였다는 내용의 현지조사 지원 결과서를 송부하였고, 피청구인은 2021. 3. 23. 청구인에게 행정처분 사전통지 및 청문 실시 통지 후 같은 해 4. 27. 청문절차를 거쳐, 2022. 11. 21. 청구인에게 「노인장기요양보험법」 제37조의5제1항 및 같은 법 시행규칙 제29조에 따라 장기요양급여 제공의 제한 6개월(2023. 1. 1. ~ 2023. 6. 30., 이하 ‘이 사건 처분’이라 한다) 처분을 하였다. 2. 당사자 주장 가. 청구인 주장 1) 처분의 경위 청구인은 2020. 12. 28. 피청구인으로부터 ○○요양원과 공모하여 거짓이나 부정한 방법으로 장기요양급여 비용 청구에 가담하였다는 통보를 받고 즉시 그런 사실이 없다는 자료들을 수집하여 청문조사에 두 차례나 성실히 임하였고, 2021. 1. 15. 담당 고○원에게 의견제출서를 제출하였다. 그 후 ○○요양원의 행정소송으로 유예되어오다가 ○○요양원의 패소로 2022. 12. 1. 재차 이 사건 처분 통보를 받았다. 2) 처분의 부당성(또는 위법성) 가) 청구인이 야간근무를 두군데 요양원에서 동시에 근무하였다고 건강보험공단에 신청, 입력한 근무표는 ○○요양원의 오류였다. 나) 청구인이 ○○요양원 근무하던 기간동안 건강보험공단의 급여 청구에 부정하게 관여한 사실이 없고 어떠한 공모에 가담한 사실도 없다. 다) 청구인이 ○○요양원 근무시간에 타 센터의 방문 목욕으로 급여청구가 이중 청구된 것은 ○○요양원이 원래 근무표대로 급여청구를 잘못 입력한 결과이다. 라) 청구인은 미근무 시간에 대한 부정급여는 받은 사실이 없다. 마) 타 요양사들에게 청구인의 근무사실 여부를 질문한 결과는 청구인과 근무시간대가 같지 않거나 다른 층에서 근무하는 요양사였다. 3) 결론 청구인은 근로소득에 의존하여 생계 유지를 영위하고 있으므로 장기요양급여 제공의 제한 6개월의 처분은 청구인에게 너무 가혹하다. 평생 30년 이상 교직에 근무하면서 거짓을 모르고 열심히 살아오던 청구인은 진실로 잘못이 없음을 밝히며 이 사건 처분의 취소를 구한다. 【보충서면】 4) 피청구인 주장 및 그에 대한 답변 가) 피청구인의 주장 청구인이 현지조사시 작성한 사실확인서에 따르면, ① 같은 ○○요양원에서 함께 요양사로 근무하던 황○○이 청구인의 공백을 채워줄 수 있다는 이유로 ② 청구인은 근무지를 이탈하거나, ③ 황○○이 청구인을 대신하여 서비스를 제공한 사실이 확인된다. 이처럼 청구인은 2020년 1월부터 4월까지 ○○요양원의 요양보호사로 근무기간 중 타 기관소속으로 ④ 실제 근무한 시간에도 ○○요양원에 근무한 것으로 기록되었고, ⑤ 미근무 시간에 대한 월 급여도 지급받았다. 따라서 ○○요양원이 근무내역을 부정확하게 입력하였다고 할지라도 ⑥ 부당행위의 주체가 ○○요양원만이라고 볼 수는 없다. 또한 ⑦ ‘부당청구’는 ‘허위’청구, ‘과잉’청구, ‘착오’청구 모두를 포함하는 개념으로 단순히 악의나 고의가 아닌 단순 착오로 발생하는 문제도 ‘부당’으로 간주하여야 함이 마땅하며, ⑧ 국민의 보험료와 국가부담 등으로 조성된 재원의 누수에 있어서 고의성의 문제는 중요하지 않다고 할 것이다. 위와 같은 점에서 청구인은 ○○요양원이 거짓이나 부정한 방법으로 재가급여 비용 또는 시설급여 비용을 청구하는 행위에 가담하였다고 할 것이다. 나) 이에 대한 청구인의 답변 청구인은 피청구인의 주장에 대하여 사실과 다름을 주장한다. (1) 황○○이 청구인의 공백을 채워준 것이 아니고 청구인 근무일에 같이 근무하였다. 또한 같이 근무하였어도 황○○ 급여는 무급이었다. (2) 근무지 이탈에 대한 피청구인의 주장은 청구인이 야간 근무 시 밤 11시 이후부터 다음날 새벽 5시까지는 취침(휴식)시간이므로 급여계산이 되지 않는다. (3) 요양제공 도중 대신 서비스라 함은 청구인이 감당키 어려운 상황일 때 즉 위급환자 경우, 케어의 난이도가 있는 어르신 등을 다룰 때 실행해 주는 것을 의미한다. (4) 타 기관 근무시 ○○요양원 근무한 것으로 기록됨은 ○○요양원의 입력 오류였음을 확인한다. (5) 미근무시간에 대한 급여는 받은 사실이 없다. (6) 부당행위의 주체가 ○○요양원이며 그 부당행위에 가담하였다는 내용은 사실과 다르다. 공단급여 청구는 전적으로 ○○요양원 단독 청구였다. 전산입력 프로그램상 청구인이 가담할 여지가 전혀 없었다. (7) 또한 부당행위에 가담한다는 것은 반대급부나 부당이득이 전제되어야 하는데 청구인은 이 사건에 관련하여 어떠한 부당이득도 취한 사실이 없다. (8) 재원의 누수라는 피청구인의 주장은 반대로 재원의 절약이다. 그 이유는 결과적으로 청구인이 근무시에 황○○과 같이 근무하였으므로 즉 3인분의 요양근로를 제공하고 급여는 2인분의 급여만 지급받았기 때문이다. 청문과정에서도 조사원들이 인정한 사실이다. 5) 결론 청구인은 이 사건과 관련하여 어떠한 부당행위에도 가담한 사실이 없으며, 부당이득을 취한 사실이 전혀 없으므로 청구인의 청구를 인용하여 주기 바란다. 나. 피청구인 주장 1) 사건개요 가) 청구인은 경기도 ○○시 ○○구 ○○로 ▲▲▲▲, ○○요양원에서 2020. 1. 2.부터 같은 해 8. 21.까지 종사자(요양보호사)로 근무했다. 나) 「노인장기요양보험법」 제61조(보고 및 검사) 규정에 의거하여 피청구인과 공단이 2020. 12. 1.부터 같은 해 12. 4.까지 실시한 현지조사 결과, 청구인은 같은 해 1월부터 4월까지 ○○요양원 근무기간 중 타 기관에서 근무하거나 실제 근무하지 않은 시간에도 ○○요양원에서 근무한 것처럼 속여 장기요양 급여비용 부당청구에 가담한 종사자로 확인되었다. 다) 피청구인은 공단으로부터 현지조사 결과 통보를 받은 후 행정처분 청문을 실시하였고, 청구인은 참석하여 의견을 진술하였다. 피청구인은 청구인의 의견과 공단의 조사결과 및 의견을 종합적으로 검토하여 「노인장기요양보험법」 제37조의5, 같은 법 시행규칙 제29조 및 [별표 2]에 의거 ‘장기요양급여 제공제한 6개월’ 처분을 하였다. 그리고 청구인은 이에 부당함을 주장하여 행정심판을 제기하였다. 2) 청구인 주장 청구인의 타 기관과 ○○요양원 근무시간이 겹치는 것은 ○○요양원이 실제 근무내역대로 근무시간을 입력하지 않아 발생한 일로, 전적으로 ○○요양원의 과실임을 주장하며 청구인 본인은 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양 급여비용 청구’에 가담하지 않았음을 주장하고 있다. 3) 피청구인 답변 청구인이 현지조사 시 작성한 사실확인서에 따르면, 같은 시기에 ○○요양원에서 함께 요양보호사로 근무하던 배우자 황○○이 청구인의 공백을 채워줄 수 있다는 이유로 청구인은 근무지를 이탈하거나, 황○○이 청구인을 대신하여 서비스를 제공한 사실이 확인된다. 이처럼 청구인은 2020년 1월부터 4월까지 ○○요양원의 요양호보호사로 근무기간 중 타 기관 소속으로 실제 근무한 시간에도 ○○요양원에 근무한 것으로 기록되었고, 미근무 시간에 대한 월 급여도 지급받았다. 따라서 ○○요양원이 근무 내역을 부정확하게 입력하였다고 할지라도 부당행위의 주체가 ○○요양원만이라고 볼 수는 없다. 또한, ‘부당청구’는 ‘허위’청구, ‘과잉’청구, ‘착오’청구 모두를 포함하는 개념으로 단순히 악의나 고의가 아닌 단순 착오로 발생하는 문제도 ‘부당’으로 간주하여야 함이 마땅하며, 국민의 보험료와 국가부담 등으로 조성된 재원의 누수에 있어서 고의성의 문제는 중요하지 않다고 할 것이다. 위와 같은 점에서 청구인은 ○○요양원이 거짓이나 부정한 방법으로 재가급여비용 또는 시설급여비용을 청구하는 행위에 가담하였다고 할 것이다. 4) 결론 결국, 피청구인이 2022. 11. 21. 청구인에게 한 장기요양급여제공 제한처분은 적법한 처분으로 청구인의 청구를 기각하여 주기 바란다. 3. 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 관계법령 【노인장기요양보험법】 제37조(장기요양기관 지정의 취소 등) ①특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 장기요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 지정을 취소하거나 6개월의 범위에서 업무정지를 명할 수 있다. 다만, 제1호, 제2호의2, 제3호의5, 제7호, 또는 제8호에 해당하는 경우에는 지정을 취소하여야 한다. 1. ~ 3의7. (생략) 4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우 제37조의5(장기요양급여 제공의 제한) ① 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 장기요양기관의 종사자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용 또는 시설급여비용을 청구하는 행위에 가담한 경우 해당 종사자가 장기요양급여를 제공하는 것을 1년의 범위에서 제한하는 처분을 할 수 있다. 제61조(보고 및 검사) ①보건복지부장관, 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 또는 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에게 보수ㆍ소득이나 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항의 보고 또는 자료의 제출을 명하거나 소속 공무원으로 하여금 관계인에게 질문을 하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있다. 1. 장기요양보험가입자 2. 피부양자 3. 의료급여수급권자 ②보건복지부장관, 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 또는 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에게 장기요양급여의 제공 명세, 재무ㆍ회계에 관한 사항 등 장기요양급여에 관련된 자료의 제출을 명하거나 소속 공무원으로 하여금 관계인에게 질문을 하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있다. 1. 장기요양기관 및 의료기관 2. 장기요양급여를 받은 자 제63조(청문) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 처분 또는 공표를 하려는 경우에는 청문을 하여야 한다. 1. 제37조제1항에 따른 장기요양기관 지정취소 또는 업무정지명령 2. ~ 3. (생략) 4. 제37조의5제1항에 따른 장기요양급여 제공의 제한 처분 【노인장기요양보험법 시행규칙】 제29조(행정처분의 기준) 법 제37조제1항 및 제37조의5제1항에 따른 행정처분의 기준은 별표 2와 같다. [별표 2] <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=158829285"></img> 【○○시 사무 위임 조례】 제2조(위임사항) ① 삭제 ② ○○시장(이하 “시장”이라 한다)의 권한에 속하는 사무 중 구청장에게 위임하는 사무는 별표 2와 같다. [별표 2] 시장의 권한에 속하는 사무 중 구청장에게 위임하는 사무(제2조제2항 관련) <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=158829283"></img> 나. 판 단 1) 인정사실 이 사건 청구서 및 답변서, 공단의 장기요양기관 현지조사 지원 결과서, 처분사전통지 및 청문실시 통지서, 김○○ 작성 확인서와 사실확인서, 청문조서, 청문주재자 의견서, 이 사건 처분서 등에 의하면 다음과 같은 사실이 인정된다. 가) 청구인은 경기도 ○○시 ○○구 ○○로 ▲▲▲▲ 소재 노인요양시설(장기요양기관)인 ○○요양원에서 2020. 1. 2.부터 같은 해 8. 21.까지 종사자(요양보호사)로 근무한 자이다. 나) 공단은 2020. 12. 1.부터 같은 해 12. 4.까지 ○○요양원에 대하여 2019년 11월부터 2020년 10월까지 기간동안을 대상으로 인력배치기준 위반 등을 조사하여 같은 해 12. 24. 피청구인에게 청구인이 ○○요양원이 거짓이나 부정한 방법으로 장기요양 급여비용 청구하는 행위에 가담하였다는 내용의 현지조사 지원 결과서를 송부하였다. 세부내용은 다음과 같다 <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=158829281"></img> . 다) 피청구인은 2021. 3. 23. 청구인에게 행정처분 사전통지 및 청문 실시 통지 후 같은 해 4. 27. 청구인 참석 하에 청문을 실시하였다. 라) 피청구인은 2022. 11. 21. 청구인에게 ‘거짓이나 부정한 방법으로 장기요양 급여비용 청구에 가담한 경우’에 해당한다는 사유로 「노인장기요양보험법」 제37조의5제1항 및 같은 법 시행규칙 제29조 [별표 2]에 따라 이 사건 처분을 하였다. 2) 처분의 적정 여부 청구인은 이 사건 처분의 근거로 삼은 청구인의 두 군데 요양원에서 동시에 야간근무를 한 것으로 공단에 급여를 신청한 것은 ○○요양원이 실제 근무내역대로 근무시간을 입력하지 않아 급여청구가 이중 청구된 것으로서, 이는 전적으로 ○○요양원의 근무시간표 입력 오류이므로, 청구인은 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양 급여비용 청구’에 가담한 사실이 없고, 따라서 이 사건 처분은 사실을 오인한 바에 따른 위법·부당한 처분이며, 유일한 생계 수단에 대한 가혹한 처분이라고 주장한다. 대법원의 견해에 따르면, 침익적 행정행위의 근거가 되는 행정법규는 엄격하게 해석ㆍ적용하여야 하고 행정처분의 상대방에게 불리한 방향으로 지나치게 확장해석하거나 유추해석하여서는 안 되며, 그 입법 취지와 목적 등을 고려한 목적론적 해석이 전적으로 배제되는 것은 아니라 하더라도 그 해석이 문언의 통상적인 의미를 벗어나서는 아니 된다(대법원 2008. 2. 28. 선고 2007두13791 판결, 대법원 2018. 2. 28. 선고 2016두64982 판결 등 참조). 살피건대, 장기요양기관의 종사자에 대하여 「노인장기요양보험법」 제37조의5제1항을 적용하여 장기요양급여 제공을 제한하는 처분하기 위하여는 장기요양기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용 또는 시설급여비용을 청구하는 행위에 가담한 사실이 인정되어야 할 것이다. 인정사실 및 제출된 증거에 따르면, 공단의 2020. 12. 24.자 현지조사 지원 결과서의 청구인의 법위반행위에 대한 기재 내용에는 “(청구인이) 2020년 1월부터 4월까지 요양보호사로 근무하면서 실제 근무하지 않은 날에도 근무한 것처럼, 종사자 ○○○과 함께 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양 급여비용 청구에 가담’한 사실이 있음”라고 적시되어 있으나, 이를 뒷받침하는 근거 자료가 있다고 보기 어렵고, 피청구인이 제시하는 청구인 작성 2020. 12. 2.자 사실확인서의 기재 내용만으로는 청구인이 ○○요양원의 위법한 급여청구에 가담한 사실이 인정된다고 보기도 어려우며, 달리 피청구인의 주장을 뒷받침하는 증거가 제시되지 아니하였다. 한편, 근무대장·야간점검일지, 근로계약서, 금융거래내역, 실제근무시간표, 확인서 등의 증거가 제시된 청문절차가 실시된 이후 청문주재자 의견서에는 ① 청구인이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기용양급여비용 청구에 가담한 사실이 없다고 주장하고 있다고 기재되어 있고, 이와 같은 청구인의 주장은 일관된 것으로 보이며, ② 청문주재자는 “기제출한 ‘설인숙의 실제근무시간표(○○요양원)’와 추가 제출한 ‘근무대장야간점검일지(가족이 행복한 요양원)’를 살펴보면 두 요양원에서 중복하여 근무한 사실이 없다고 판단할 수 있음”라고 의견을 제시하였고, ③“또한, ○○요양원의 사무국장 김○○이 작성한 ‘확인서’의 내용을 보면 “설인숙의 실제 근무시간과 차이가 나는 점은 전산입력 오류였음을 확인한다.”고 명시되어 있으므로 ○○요양원의 근무일지 운영관리에 미흡함이 있었을 것으로 판단됨”이라고 판단하고 있다는 점에 비추어 청구인이 ○○요양원의 위법한 급여청구에 가담하였다고 보기 어려우며, 이는 ○○요양원 사무국장 작성 확인서 및 사실확인서들에 의하여 뒷받침되어 있다. 나아가, 제출된 증거에 의할 때 ④ 청구인이 부당하게 이중으로 이득을 취한 사실을 인정할 자료가 없는 것으로 보이고, ⑤ 달리 피청구인이 청구인에게 환수할 부당하게 지급된 금전 등 이익이 존재하는 것으로 볼 사정도 없는바, 위와 같은 사정을 종합하여 보면, 청구인이 ○○요양원의 거짓이나 부정한 방법으로 장기요양 급여비용 청구하는 행위에 가담하였다는 공단과 피청구인의 주장을 인정하기 어렵다. 따라서 앞서 본 대법원의 법리에 비추어 볼 때, 피청구인은 청구인의 위법행위 가담 사실에 대하여 사실관계를 오인하여 판단을 그르친 결과 「노인장기요양보험법」 제37조의5제1항을 적용한 위법이 있다고 할 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 주장을 인정할 수 있으므로 청구인의 청구를 받아들이기로 하여 주문과 같이 재결한다.