장기요양급여제공 제한처분 취소청구

1. 사건개요 청구인은 경기도 ○○시 ○○읍 소재 ‘○○요양원’(이하 ‘이 사건 기관’이라 한다)이라는 장기요양기관의 대표이고, 피청구인과 국민건강보험공단 인천경기지역본부(이하 ‘공단’이라 한다)는 2021. 3. 29.부터 같은 해 4. 2.까지 5일 동안, 2019년 12월부터 2021년 1월까지(14개월)의 기간을 대상으로 「노인장기요양보험법」 제61조제2항에 따라 현지조사를 실시한 결과 당시 이 사건 기관의 회계부장이었던 청구인이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용 또는 시설급여비용을 청구하는 행위에 가담했다는 사실을 확인하였다. 이에 피청구인은 2023. 5. 10. 청문 절차를 거쳐 같은 해 6. 19. 청구인에게 「노인장기요양보험법」 제37조의5제1항 및 같은 법 시행규칙 제29조 [별표 2]에 따라 장기요양기관 급여제공 제한 6개월 처분(2023. 7. 1.부터 같은 해 12. 31.까지)(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 2. 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 관계법령 【행정절차법】 제23조(처분의 이유 제시) ① 행정청은 처분을 할 때에는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 당사자에게 그 근거와 이유를 제시하여야 한다. 1. 신청 내용을 모두 그대로 인정하는 처분인 경우 2. 단순ㆍ반복적인 처분 또는 경미한 처분으로서 당사자가 그 이유를 명백히 알 수 있는 경우 3. 긴급히 처분을 할 필요가 있는 경우 【노인장기요양보험법】 제37조의5(장기요양급여 제공의 제한) ① 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 장기요양기관의 종사자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용 또는 시설급여비용을 청구하는 행위에 가담한 경우 해당 종사자가 장기요양급여를 제공하는 것을 1년의 범위에서 제한하는 처분을 할 수 있다. ③ 제1항 및 제2항에 따른 장기요양급여 제공 제한 처분의 기준ㆍ방법, 통보의 방법ㆍ절차, 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제61조(보고 및 검사) ② 보건복지부장관, 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 또는 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에게 장기요양급여의 제공 명세, 재무ㆍ회계에 관한 사항 등 장기요양급여에 관련된 자료의 제출을 명하거나 소속 공무원으로 하여금 관계인에게 질문을 하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있다. 1. 장기요양기관 및 의료기관 2. 장기요양급여를 받은 자 【노인장기요양보험법 시행규칙】 제29조(행정처분의 기준) 법 제37조제1항 및 제37조의5제1항에 따른 행정처분의 기준은 별표 2와 같다. [별표 2] 행정처분 기준(제29조 관련) 다. 장기요양기관 종사자에 대한 기준 <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=158829403"></img> 나. 판 단 1) 인정사실 이 사건 청구서 및 답변서, 문답서, 전화문답서, 근로계약서, 청문조서, 사실확인서, 이 사건 처분서 등에 의하면 다음과 같은 사실이 인정된다. 가) 청구인은 이 사건 기관에서 2019. 7. 1.부터 2020. 8. 31.까지 사무원(회계부장)으로, 2020. 9. 1.부터 같은 해 10. 4.까지 사회복지사로, 같은 해 10. 5.부터 현재까지 원장(시설장)으로 재직 중인 자이다. 나) 피청구인과 공단은 2021. 3. 29.부터 같은 해 4. 2.까지 이 사건 기관에 대한 현지조사를 실시한 결과, 이 사건 기관에서 2019년 12월 시설장 김○○의 월 기준 근무시간을 충족하지 않았으나 충족한 것으로 신고하였고, 2020년 3월 간호사 전○○가 실제 근무하지 않았지만 근무한 것으로 신고하여 시설급여비용을 부당 청구한 사실을 확인하였다. <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=158829401"></img> 다) 청구인은 2021. 4. 1. 공단이 진행한 문답서에 아래와 같이 답변하였다. 라) 피청구인은 2023. 4. 14. 이 사건 처분 사전통지 및 청문을 통지하고, 같은 해 5. 10. 청구인에 대한 청문을 실시한 결과, 다음과 같은 청문주재자의 의견으로 행정처분을 유예하기로 결정하고 같은 해 5. 15. 공단에 재검토 요청을 하였다. <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=158829399"></img> 마) 피청구인은 2023. 5. 30. 공단의 재검토 회신을 받아 같은 해 6. 16. 청구인에게 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여비용 청구에 가담하였다는 이유로 「노인장기요양보험법」 제37조의5제1항 및 같은 법 시행규칙 제29조 [별표 2]에 따라 이 사건 처분을 하였다. 2) 이 사건 처분의 적법 여부 이 사건 처분의 내용은, 청구인이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용 또는 시설급여비용을 청구하는 행위에 가담하였음을 이유로, 피청구인이 노인장기요양보험법 제37조의5 및 같은 법 시행규칙 제29조에 의거하여 청구인에게 장기요양급여 제공의 제한 6개월(2023. 7. 1. ~ 같은 해 12. 31.)을 통지한 것이다. 이에 따라 이 사건의 쟁점은 피청구인이 적법한 행정절차를 따르지 않거나 사실을 오인하여 청구인에게 위법한 제한 처분을 하였는지 여부라 할 것이다. 「행정절차법」 제23조제1항은 행정청이 처분을 하는 때에는 당사자에게 그 근거와 이유를 제시하도록 규정하고 있는데, 이는 행정청의 자의적 결정을 배제하고 당사자로 하여금 행정구제절차에서 적절히 대처할 수 있도록 하는 데 그 취지가 있다. 따라서 처분서에 기재된 내용과 관계 법령 및 당해 처분에 이르기까지의 전체적인 과정 등을 종합적으로 고려하여, 처분 당시 당사자가 어떠한 근거와 이유로 처분이 이루어진 것인지를 충분히 알 수 있어서 그에 불복하여 행정구제절차로 나아가는 데에 별다른 지장이 없었던 것으로 인정되는 경우에는 처분서에 처분의 근거와 이유가 구체적으로 명시되어 있지 않았다 하더라도 그로 말미암아 그 처분이 위법한 것으로 된다고 할 수는 없다 할 것이다(대법원 2022. 3. 31. 선고 2021두49888 판결 등 참조). 피청구인과 공단은 청구인 등이 제출한 각종 자료와 그 진술을 바탕으로 이 사건 기관에 대한 현지조사를 실시하여 이를 바탕으로 법 위반 사실을 확정하였고, 이 사건 처분의 통지서에는 처분의 근거 법령이 기재되어 있어 청구인의 방어권을 침해할 정도로 불특정하거나 부실하다고 보기 어려우며, 이 사건 처분에 앞서 청문 절차가 실시되어 어느 부분이 법령을 위반한 것인지 청구인이 충분히 알고 다투었던 것으로 보인다 할 것이다. 결국 이 사건 처분 당시 청구인으로서는 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용 또는 시설급여비용을 청구하는 행위에 가담한 경우’의 의미 등에 대하여 충분히 알 수 있어서 그 위법 사유에 대하여 불복하는 데에 별다른 지장이 없었던 것으로 보이므로, 그 처분의 이유 제시가 불충분하여 「행정절차법」 제23조제1항의 규정을 위반한 절차상 하자가 있다고 보기는 어렵다 할 것이다. 또한 위 인정사실 및 제출된 증거자료 등을 종합하여 살피건대, ① 피청구인과 공단이 이 사건 기관을 현지조사한 결과, 2019년 12월 시설장 김○○의 월 기준 근무시간을 허위 신고한 것과 2020년 3월 간호사 전○○가 근무한 것처럼 허위 신고하여 시설급여비용을 부당 청구한 것을 확인한 점, ② 청구인은 2019. 7. 1.부터 2020. 8. 31.까지 이 사건 기관에서 회계부장으로 근무하였던 점, ③ 이 사건 기관의 회계부장은 그 예산서, 결산서, 세출품의서, 세입 및 세출결의서 작성 등을 하여 기관의 재정관리와 더불어 노무관리를 담당하고 있었던 것으로 보이는 점, ④ 청구인은 퇴사한 종사자를 사실과 다르게 근무시간을 허위로 등록하게 함으로써 이 사건 기관의 인력추가배치 가산비용 청구를 용이하게 한 것으로 보이는 점, ⑤ 이 사건 기관 관련자들이 2019년 12월 김○○의 퇴사 이후 청구인이 사실상 시설장 업무를 수행하였다고 진술하고 있는 점 등을 인정할 수 있다. 결국 청구인의 협조 내지 가담이 없었다면 이 사건 기관의 공단에 대한 장기요양급여 비용 부당 청구가 쉽지 않았을 것으로 보이는바, 법령을 위반하여 장기요양급여 비용을 청구하는 행위에 청구인이 가담하였다고 봄이 합당하다 할 것이다. 따라서 특별한 사정이 없는 이상, 피청구인이 「행정절차법」을 위반하거나 사실을 오인하여 청구인에게 위법한 장기요양급여제공 제한처분을 하였다고 보기 어려우므로 이 사건 처분의 취소를 구하는 청구인의 주장은 이유 없다. 3. 결 론 그렇다면, 청구인의 주장을 인정할 수 없으므로 청구인의 청구를 받아들이지 않기로 하여 주문과 같이 재결한다.