장기요양급여제공 제한처분 취소청구

1. 사건개요 청구인은 2019. 3. 14.부터 2020. 3. 14.까지 ‘○○○○○○’라는 상호의 장기요양기관(대표자 강윤정, 이하 ‘이 사건 요양기관’이라 한다)과 방문요양, 방문목욕을 담당하는 요양보호사 자격으로 근로계약을 체결한 자이다. 피청구인과 국민건강보험공단은 2022. 1. 24.부터 같은 해 1. 27.까지 이 사건 요양기관에 대해 현지조사를 실시하여 청구인이 이 사건 요양기관에서 근무하는 동안 ‘가정방문급여를 제공할 때는 수급자 각자의 가정에서 수급자 1인에 대해 전적으로 급여를 제공하여야 하나 이를 위반’함을 확인하였고 이에 대해 피청구인은 2022. 4. 28. 청구인에게 「노인장기요양보험법」제37조의5에 따라 ‘장기요양급여제공의 제한 6개월’ 처분 사전 통지 및 청문통지서를 교부하였다. 이후 피청구인은 2022. 8. 17. 청문을 개최하였으나 청구인은 별도의 의견제출없이 청문에 참석하지 않았고 피청구인은 2022. 10. 4. 청구인에게 위와 같은 사유로 ‘장기요양급여제공의 제한 6개월’ 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 2. 당사자 주장 요지 가. 청구인 주장 1) 청구인은 요양사 자격을 취득하여 10여 년 동안 노인 대상 재가서비스를 제공하고 있으며 부정한 방법으로 요양급여를 청구한 사실이 없는데 이 사건 처분을 받아 억울하다. 2) 이 사건 처분에 대한 의견청취 통지를 받은 바 없고 이 사건 처분도 2022. 12. 20.경 알게되었는데 부당한 처분으로 생계에 어려움이 있다. 3) 특히 이 사건 처분의 취지와 사유조차 알지 못하므로 관련 법 제22조의2 기준의위반행위정도, 내용, 동기 등을 고려하여 1/2 감경되어야 한다. 나. 피청구인 주장 1) 청구인은 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」제15조의 가정방문급여 일반원칙을 위반하여 「노인장기요양보험법」 제37조의5에 따른 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용을 청구하는 행위에 가담한 자에 해당한다. 2) 피청구인은 2022. 7. 8. 청구인에게 이 사건 처분 사전통지서(청문통지서)를 등기우편으로 발송하였고 2022. 7. 13.자로 청구인의 회사동료가 해당 우편을 수령한 것으로 확인된다. 또한 우편발송 뿐 아니라 이 사건 처분 사전통지서(청문통지서) 발송 전후, 청문종료 후, 행정처분통지서 발송 전후 각각 유선전화 연락을 통해 재차 해당 내용을 안내하였다. 3) 청구인이 주장하는 「노인장기요양보헙법 시행규칙」제22조의2 규정은 장기요양급여제공의 제한에 대한 세부기준이 아닌 장기요양급여의 제한에 관한 세부기준이다. 따라서 장기요양급여제공의 제한을 하는 이 사건 처분에 위 규정을 적용할 수 없고 이 사건 처분관련 규정 상 감경조항이 규정되어 있지 않으므로 청구인 주장은 인정할 수 없다. 3. 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 관계법령 【노인장기요양보험법】 제2조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다. <개정 2018. 12. 11.> 1. “노인등”이란 65세 이상의 노인 또는 65세 미만의 자로서 치매ㆍ뇌혈관성질환 등 대통령령으로 정하는 노인성 질병을 가진 자를 말한다. 2. “장기요양급여”란 제15조제2항에 따라 6개월 이상 동안 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정되는 자에게 신체활동ㆍ가사활동의 지원 또는 간병 등의 서비스나 이에 갈음하여 지급하는 현금 등을 말한다. 제23조(장기요양급여의 종류) ①이 법에 따른 장기요양급여의 종류는 다음 각 호와 같다. <개정 2011. 6. 7., 2015. 12. 29., 2018. 12. 11.> 1. 재가급여 가. 방문요양 : 장기요양요원이 수급자의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원하는 장기요양급여 나. 방문목욕 : 장기요양요원이 목욕설비를 갖춘 장비를 이용하여 수급자의 가정 등을 방문하여 목욕을 제공하는 장기요양급여 다. 방문간호 : 장기요양요원인 간호사 등이 의사, 한의사 또는 치과의사의 지시서(이하 “방문간호지시서”라 한다)에 따라 수급자의 가정 등을 방문하여 간호, 진료의 보조, 요양에 관한 상담 또는 구강위생 등을 제공하는 장기요양급여 라. 주ㆍ야간보호 : 수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지ㆍ향상을 위한 교육ㆍ훈련 등을 제공하는 장기요양급여 마. 단기보호 : 수급자를 보건복지부령으로 정하는 범위 안에서 일정 기간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지ㆍ향상을 위한 교육ㆍ훈련 등을 제공하는 장기요양급여 바. 기타재가급여 : 수급자의 일상생활ㆍ신체활동 지원 및 인지기능의 유지ㆍ향상에 필요한 용구를 제공하거나 가정을 방문하여 재활에 관한 지원 등을 제공하는 장기요양급여로서 대통령령으로 정하는 것 2. 시설급여 : 장기요양기관에 장기간 입소한 수급자에게 신체활동 지원 및 심신기능의 유지ㆍ향상을 위한 교육ㆍ훈련 등을 제공하는 장기요양급여 3. 특별현금급여 가. 가족요양비 : 제24조에 따라 지급하는 가족장기요양급여 나. 특례요양비 : 제25조에 따라 지급하는 특례장기요양급여 다. 요양병원간병비 : 제26조에 따라 지급하는 요양병원장기요양급여 ②제1항제1호 및 제2호에 따라 장기요양급여를 제공할 수 있는 장기요양기관의 종류 및 기준과 장기요양급여 종류별 장기요양요원의 범위ㆍ업무ㆍ보수교육 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. ③장기요양급여의 제공 기준ㆍ절차ㆍ방법ㆍ범위, 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제37조의5(장기요양급여 제공의 제한) ① 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 장기요양기관의 종사자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용 또는 시설급여비용을 청구하는 행위에 가담한 경우 해당 종사자가 장기요양급여를 제공하는 것을 1년의 범위에서 제한하는 처분을 할 수 있다. ② 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제1항에 따른 처분을 한 경우 지체 없이 그 내용을 공단에 통보하여야 한다. ③ 제1항 및 제2항에 따른 장기요양급여 제공 제한 처분의 기준ㆍ방법, 통보의 방법ㆍ절차, 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 【노인장기요양보험법 시행규칙】 제12조(장기요양급여 제공기준의 일반원칙) ① 장기요양기관은 수급자 개인의 장기요양급여의 종류 및 내용에 대한 선택권을 존중하고 자립생활을 할 수 있도록 지원하여야 하며, 수급자의 심신상태에 따라 적정한 급여를 제공하여야 한다. ② 제1항에 따른 적정한 급여제공을 위한 세부기준은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. 제29조(행정처분의 기준) 법 제37조제1항 및 제37조의5제1항에 따른 행정처분의 기준은 별표 2와 같다.<개정 2016. 11. 7., 2019. 6. 12.> ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별표 2] <개정 2020. 9. 29.> 행정처분의 기준(제29조 관련) 2. 개별기준 <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=158828239"></img> 【장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시】 제15조(가정방문급여 일반원칙) ① 가정방문급여는 수급자의 가정(가정집 등 수급자의 사적인 공간)을 방문하여 수급자에게 제공하는 것을 원칙으로 한다. 다만, 수급자의 신체활동, 가사활동 또는 일상생활 지원과 직접적인 관련이 있는 병원동행, 식사준비를 위한 시장보기, 관공서 방문 등 특별한 사유가 있는 경우에는 가정이 아닌 곳에서도 급여를 제공할 수 있으나, 수급자의 여행(수련회, 나들이 등) 또는 취미활동에 동행하는 것은 그러하지 아니하다. ② 가정방문급여는 해당 방문시간 동안 수급자 1인에 대하여 전적으로 제공하여야 한다. ③ 제2항에도 불구하고 다음 각 호에 해당하는 경우에는 2인 이상의 수급자에게 동시 또는 순차적으로 급여를 제공할 수 있다. 이 경우 급여비용은 장기요양요원이 급여를 제공한 시간을 수급자별로 배분하여 산정한다. 다만, 인지활동형 방문요양급여는 2인 이상의 수급자에게 동시 또는 순차적으로 급여를 제공할 수 없다. 1. 동일 가정에 거주하는 수급자 간의 관계가 제23조제1항에 따른 가족 및 자녀의 배우자의 직계혈족, 자녀의 배우자의 형제자매인 경우 2. 동일 가정에 거주하는 수급자 2인 이내 ④ 가정방문급여는 수급자와 요양보호사의 관계가 제23조제1항에 따른 가족이 아님에도 불구하고, 요양보호사가 수급자 2인 이상과 동일 가정에 동거하면서 급여를 제공하여서는 아니된다. ⑤ 가정방문 급여비용의 산정은 수급자를 기준으로 적용하며 수급자 이외의 자에 대한 급여비용은 산정하지 아니한다. 나. 판 단 1) 인정사실 이 사건 현지조사 지원결과서, 부당금액 및 행정처분(안), 처분 사전통지 및 청문통지서, 현지조사 문답서 및 확인서, 청구서, 답변서 및 이 사건 처분서 등에 의하면 다음과 같은 사실이 인정된다. 가) 청구인은 2019. 3. 14.부터 2020. 3. 14.까지 이 사건 요양기관과 방문요양, 방문목욕을 담당하는 요양보호사 자격으로 근로계약을 체결한 자이다. 나) 피청구인과 국민건강보험공단은 2022. 1. 24.부터 같은 해 1. 27.까지 이 사건 요양기관에 대해 현지조사를 실시한 후 국민건겅보험공단은 2022. 2. 21. 피청구인에게 다음 요지의 조사결과를 통보하였다. <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=158828241"></img> 다) 국민건강보험공단은 2022. 4. 14. 피청구인에게 나)항의 현지조사 지원결과와 동일한 내용으로 청구인에 대한 부당금액 및 행정처분(안)을 송부하였다. 라) 피청구인은 2022. 4. 28. 청구인에게 ‘가정방문급여를 제공할 때는 수급자 각자의 가정에서 수급자 1인에 대해 전적으로 급여를 제공하여야 하나 이를 위반’하였다는 이유로 「노인장기요양보험법」제37조의5에 따라 ‘장기요양급여제공의 제한 6개월’ 처분 사전 통지 및 청문통지서를 교부하였다. 마) 피청구인은 청문일시를 한 차례 변경하여 2022. 7. 8. 청문일자 재통보 후 2022. 8. 17. 청문을 개최하였으나 청구인은 별도의 의견제출없이 청문에 참석하지 않았고 피청구인은 2022. 10. 4. 청구인에게 라)항과 같은 사유으로 이 사건 처분을 하였다. 바) 한편 마)항의 처분 사전 통지 및 청문통지서는 2022. 7. 13. 수령인 ‘황OO님-회사동료’에게, 청문조서 열람 안내 공문은 2022. 8. 25. 수령인 ‘김OO님-회사동료’에게, 행정처분통지서는 2022. 10. 6. 수령인‘황OO님-회사동료’에게 등기우편 송달된 것으로 확인된다. 사) 한편 위 현지조사 당시 이 사건 요양기관의 대표자 ○○○은 소속 요양보호사인 청구외 ○○○과 청구인의 방문요양 급여제공기준 위반에 대해 인정하는 확인서를 작성하였다. 아) 위 현지조사 당시 청구인은 조사자에게 ‘○○○○○○에 근무할 때 ○○○, ○○○, ○○○ 어르신에 대해 방문요양 서비스를 하였고 ○○○, ○○○ 어르신은 청구인의 가족이 임차하여 거주하고 있는 ○○○마을 ○단지 ○○○동 ○○○호에서 같이 지내며 방문요양하였다’는 내용으로 답하였다. 2) 판단 가) 관련 법령 「노인장기요양보험법」에 따르면 장기요양급여의 종류는 재가급여, 시설급여, 특별현금급여로 구분되며 재가급여에는 방문요양이 포함되는데 방문요양은 장기요양요원이 수급자의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원하는 장기요양급여를 말한다(제23조 제1항 제1호 가항). 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 장기요양기관의 종사자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용 또는 시설급여비용을 청구하는 행위에 가담한 경우 해당 종사자가 장기요양급여를 제공하는 것을 1년의 범위에서 제한하는 처분을 할 수 있다(제37조의5 제1항). 「노인장기요양보험법 시행규칙」에 따르면 장기요양기관 종사자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용 또는 시설급여비용을 청구하는 행위에 가담한 경우 1차 위반시 장기요양급여 제공의 제한 6개월, 2차 위반시 장기요양급여 제공의 제한 12개월을 정하고 있다(제29조 [별표2] 행정처분의 기준, 2. 개별기준, 다. 장기요양기관 종사자에 대한 기준). 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」에 따르면 가정방문급여는 수급자의 가정(가정집 등 수급자의 사적인 공간)을 방문하여 수급자에게 제공하는 것을 원칙으로 한다(제15조 제1항). 가정방문급여는 해당 방문시간 동안 수급자 1인에 대하여 전적으로 제공하여야 한다(같은 조 제2항). 제2항에도 불구하고 다음 각 호에 해당하는 경우에는 2인 이상의 수급자에게 동시 또는 순차적으로 급여를 제공할 수 있다. 1. 동일 가정에 거주하는 수급자 간의 관계가 제23조제1항에 따른 가족 및 자녀의 배우자의 직계혈족, 자녀의 배우자의 형제자매인 경우, 2. 동일 가정에 거주하는 수급자 2인 이내(같은 조 제3항). 가정방문급여는 수급자와 요양보호사의 관계가 제23조제1항에 따른 가족이 아님에도 불구하고, 요양보호사가 수급자 2인 이상과 동일 가정에 동거하면서 급여를 제공하여서는 아니된다(같은 조 제4항). 나) 청구인이 부정한 방법으로 재가급여비용을 청구하였는지 및 감경기준이 적용되는지 여부 위 법령에 따르면 방문급여는 수급자의 가정(수급자의 사적인 공간)을 방문하여 수급자에게 제공하는 것이 원칙이며 요양보호사가 2인 이상과 동일 가정에 동거하면서 급여를 제공하여서는 안 된다고 규정하고 있는데 이 사건 현지조사 시 작성된 확인서, 장기요양급여 제공기록지(방문요양)를 살펴보면 청구인이 이 사건 요양기관에서 근무하는 기간 동안 수급자의 가정이 아닌 시설 내에서 가족관계가 아닌 다수의 수급자들이 24시간 동안 보호를 받았고 이 기간 동안 방문요양 급여비용을 청구하여 지급받은 사실이 확인되며 당시 청구인에 대한 문답서를 살펴보면 청구인 또한 수급자들이 청구인의 가족이 임차하여 거주하고 있는 아파트에서 같이 지내며 방문요양을 제공한 것을 인정하고 있으므로 청구인이 방문급여 일반원칙을 준수하지 않은 채 방문요양 급여비용을 청구하였다는 사실이 명백하게 확인된다. 따라서 부정한 방법으로 비용 청구를 하지 않았다는 청구인의 주장은 이유없다. 또한, 청구인은 「노인장기요양보험법 시행규칙」제22조의2 [별표1] 기준에 따라 위반행위 정도, 내용, 동기 등을 고려하여 1/2 감액 범위에서 감경할 것을 주장하고 있으나 청구인이 제시한 법령 조항은 장기요양급여를 받고 있거나 받을 수 있는 자 즉, 수급자의 수급자격 제한에 대한 기준이며 청구인의 경우에는 요양 서비스를 제공하는 장기요양기관의 종사자로서 「노인장기요양보험법 시행규칙」제29조 [별표2] 기준에 따라야 할 것이다. 그러나 해당 규정을 살펴보면 장기요양기관의 종사자에 대한 행정처분 시 적용할 수 있는 감경규정이 없을뿐더러 감경을 할 특별한 사정도 찾기 어렵다. 다) 의견청취에 대한 통지를 받은 바 없다는 주장에 대하여 살피건대, 위 인정사실에 따르면 피청구인은 이 사건 처분 전 2022. 4. 28. 처분 사전 통지 및 청문절차안내를 하였고 이후 청문일자 변경에 따라 2022. 7. 8. 청문일자를 재통보하였는데 재통보공문은 2022. 7. 13. 회사동료에게 송달이 된 것으로 확인되어 청문일자인 2022. 8. 17.까지 의견을 제출할 충분한 시간이 주어진 것으로 판단된다. 또한, 피청구인이 을제7호증으로 제출한 통화이력 관련 자료를 보면 피청구인 담당자가 2022. 7. 8. 2차례, 7. 20. 1차례 청구인의 핸드폰 번호로 통화를 한 것이 확인되는데 녹음된 통화내용은 확인되지 않으나, 청문일자 재통보일부터 청문일자(2022. 8. 17.) 사이에 여러 차례 통화한 것으로 미루어 짐작컨대, 이 사건 처분이 예정되어있으므로 의견제출 및 청문참석에 대한 내용이 청구인에게 충분히 전달되었을 개연성이 높아보인다. 따라서 의견청취에 대한 통지를 받은 바 없다는 청구인의 주장은 인정하기 어렵다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 주장을 인정할 수 없으므로 청구인의 청구를 받아들이지 않기로 하여 주문과 같이 재결한다.