장기요양급여제공 제한처분 취소청구

1. 사건개요 청구인은 2020. 3. 1.부터 경기도 ○○시 ○○로 ○○○ 소재 ‘○○주야간보호센터’라는 상호의 장기요양기관(이하 ‘이 사건 기관’이라 한다)에서 근무하는 자인데, 국민건강보험공단 인천경기지역본부장(이하 ‘공단’이라 한다)은 청구인이 이 사건 기관에서 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여비용 청구에 가담한 사실을 적발하여 2023. 3. 31. 피청구인에게 「노인장기요양보험법」 제37조의5에 따른 처분을 의뢰하였다. 피청구인은 2023. 4. 4. 청구인에게 처분 사전통지 및 청문 절차를 거쳐, 같은 해 6. 1. 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제29조에 따라 장기요양급여 제공의 제한 6개월(2023. 6. 1. ~ 2023. 11. 30.) 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 2. 이 사건 처분의 위법·부당여부 가. 관계법령 【노인장기요양보험법】 제2조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다. 1. (생략) 2. “장기요양급여”란 제15조제2항에 따라 6개월 이상 동안 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정되는 자에게 신체활동ㆍ가사활동의 지원 또는 간병 등의 서비스나 이에 갈음하여 지급하는 현금 등을 말한다. 제23조(장기요양급여의 종류) ① 이 법에 따른 장기요양급여의 종류는 다음 각 호와 같다. 1. 재가급여 가. ~ 다. (생략) 라. 주ㆍ야간보호 : 수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지ㆍ향상을 위한 교육ㆍ훈련 등을 제공하는 장기요양급여 제37조의5(장기요양급여 제공의 제한) ① 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 장기요양기관의 종사자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용 또는 시설급여비용을 청구하는 행위에 가담한 경우 해당 종사자가 장기요양급여를 제공하는 것을 1년의 범위에서 제한하는 처분을 할 수 있다. ② 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제1항에 따른 처분을 한 경우 지체 없이 그 내용을 공단에 통보하여야 한다. ③ 제1항 및 제2항에 따른 장기요양급여 제공 제한 처분의 기준ㆍ방법, 통보의 방법ㆍ절차, 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제61조(보고 및 검사) ① (생략) ② 보건복지부장관, 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 또는 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에게 장기요양급여의 제공 명세, 재무ㆍ회계에 관한 사항 등 장기요양급여에 관련된 자료의 제출을 명하거나 소속 공무원으로 하여금 관계인에게 질문을 하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있다. 1. 장기요양기관 및 의료기관 2. 장기요양급여를 받은 자 ③ 보건복지부장관, 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 또는 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제1항 및 제2항에 따른 보고 또는 자료제출 명령이나 질문 또는 검사 업무를 효율적으로 수행하기 위하여 필요한 경우에는 공단에 행정응원(行政應援)을 요청할 수 있다. 이 경우 공단은 특별한 사유가 없으면 이에 따라야 한다 【노인장기요양보험법 시행규칙】 제29조(행정처분의 기준) 법 제37조제1항 및 제37조의5제1항에 따른 행정처분의 기준은 별표 2와 같다. [별표 2] 행정처분의 기준(제29조 관련) 1. (생략) 2. 개별기준 가. ~ 나. (생략) 다. 장기요양기관 종사자에 대한 기준 <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=158828257"></img> 나. 판 단 1) 인정사실 이 사건 청구서 및 답변서, 공단의 부당금액 및 행정처분(안) 송부, 처분 사전통지서, 청문조서, 이 사건 처분서 등에 의하면 다음과 같은 사실이 인정된다. 가) 청구인은 2020. 3. 1.부터 경기도 ○○시 ○○로 ○○○ 소재 ‘○○주야간보호센터’라는 상호의 장기요양기관에서 근무하는 자이다. 나) 공단은 청구인이 이 사건 기관에서 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여비용 청구에 가담한 사실을 적발하여 2023. 3. 31. 피청구인에게 「노인장기요양보험법」 제37조의5에 따른 처분을 의뢰하였다. 다) 피청구인은 2023. 4. 4. 청구인에게 처분 사전통지를 하고 같은 해 4. 26. 청문을 실시하였다. 라) 피청구인은 2023. 6. 1. 청구인에게 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제29조에 따른 장기요양급여 제공의 제한 6개월(2023. 6. 1. ~ 2023. 11. 30.) 처분을 하였다. 2) 이 사건 처분의 적법 여부 청구인은 이 사건 기관 종사자로서 노인 돌봄을 위하여 지속적으로 노력한 점, 이 사건 위반행위는 고의가 아니며 관련 법령 최초 위반행위인 점, 경제적으로 어려운 점 등을 고려할 때 이 사건 처분은 청구인에게 가혹하여 취소되어야 한다고 주장한다. 「노인장기요양보험법」 제37조의5제1항에 의하면 시장 등은 장기요양기관의 종사자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용 또는 시설급여비용을 청구하는 행위에 가담한 경우 해당 종사자가 장기요양급여를 제공하는 것을 1년의 범위에서 제한하는 처분을 할 수 있으며, 같은 법 시행규칙 제29조 [별표 2]에 의하면 장기요양기관 종사자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용 또는 시설급여비용을 청구하는 행위에 가담한 경우 1차 위반 시 장기요양급여 제공 6개월을 제한한다. 기록에 의하면, 청구인은 2020. 3. 1.부터 이 사건 기관에 근무하면서 종사자들에게 고유업무 외 타 직종 업무를 수행하도록 하고 해당 직종의 월 기준 근무시간을 충족하지 못하였으나 충족한 것처럼 사실과 다르게 신고하여 인력추가배치 가산비용을 청구함으로써 「노인장기요양보험법」 제37조의5제1항을 위반한 사실이 인정되고, 이에 따라 피청구인이 청구인에게 같은 법 시행규칙 제29조 [별표 2]에 의거하여 한 이 사건 처분은 적법하다. 행정처분은 법규위반사실에 과해지는 것이므로 모든 법규위반자에게 동등하게 이루어져야 하는 것이 원칙이며, 「노인장기요양보험법」은 고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인 등에게 제공하는 신체활동 또는 가사활동 지원 등의 장기요양급여에 관한 사항을 규정하고 있고, 이에 장기요양기관의 종사자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용 또는 시설급여비용을 청구하는 행위에 가담하는 것을 금하고 있으며 이를 위반한 자에 대한 제재 또한 엄중하게 규제하고 있는바, 이러한 「노인장기요양보험법」의 목적 및 취지를 감안할 때, 이 사건 처분으로 달성하고자 하는 공익에 비하여 청구인이 입을 손실이 현저히 크다거나 이 사건 위반의 정도에 비하여 이 사건 처분이 과중하여 부당하다고 보기 어렵다. 3. 결 론 그렇다면, 청구인의 주장을 인정할 수 없으므로 청구인의 청구를 받아들이지 않기로 하여 주문과 같이 재결한다.