장기요양급여제공 제한 취소청구

1. 사건개요 ○○○○○○○센터는 장기요양기관으로 국민건강보험공단으로부터 2020. 6. 15. ~ 6. 18. 동안 현지조사를 받았다. 그 결과 센터에서 근무했던 청구인이 관련법령 등을 위반하여 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여비용 청구에 가담하였다는 이유로 피청구인으로부터 장기요양급여 제공 제한 6개월 행정처분을 받고 행정심판을 청구하였다. 2. 당사자 주장 가. 청구인 주장 청구인은 장소나 시간에 구애됨 없이 사회복지 서비스를 제공하면 되는 것으로 오인하였고, 이에 실제 사회복지서비스를 제공하였으나 일부 장소나 시간을 실제와는 다르게 기록하는 실수를 저질렀으며, 깊이 반성하고 과태료를 이미 납부한 점, 청구인이 가족생계를 책임지고 있는 점 등을 고려할 때, 관련 법령의 무지로 인한 실수에 대해 6개월간의 제한처분은 매우 가혹하여 이 사건 처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 나. 피청구인 주 청구인은 사회복지사로서 수급자의 가정이 아닌 병원 등에서 진료 중인 보호자를 만나 보호자가 작성한 급여제공 기록지를 주고 받고, 방문시간도 급여제공 시간이 아닌 시간에 방문하였으며, 급여제공 시간 중에 수급자 가정을 방문하지 않았음에도 방문하였다고 기록해 놓는 등의 행위를 했으며, 이는 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시 제57조 제1항 제1호를 위반한 것이며, 청구인은 수급자의 폭력성 등을 이유 삼으나 이는 위 고시 제2항 제1호를 위반한 것이다. 또한 「노인장기요양보험법」의 종사자에 대한 처분은 감경규정이 없으므로 이 사건 처분은 적법·타당하다. 3. 관계법령 노인장기요양보험법 제37조의5 노인장기요양보험법 시행규칙 제29조 4. 인정사실 청구인과 피청구인이 제출한 심판청구서와 답변서 등 소명자료의 각 기재내용을 종합하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가. ○○○○○○○센터는 장기요양기관으로 국민건강보험공단으로부터 2020. 6. 15. ~ 6. 18. 동안 현지조사를 받았다. 그 결과 센터에서 근무했던 청구인이 관련법령 등을 위반하여 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여비용 청구에 가담하였다는 사실이 확인되었다. 나. 청구인은 급여제공 시간 이외의 시간에 수급자의 가정이 아닌 곳에서 서비스를 제공하였으나 사실과 다르게 거짓자료(업무수행일지)를 작성하는 등의 방식으로 센터가 부당하게 장기요양급여비용을 청구받도록 하였으며, 이에 대하여 2022. 4. 20. 실시한 청문에서 청구인은 적발된 위반행위에 대해 모두 인정한다고 진술하였다. 다. 이에 피청구인은 청구인에게 장기요양급여 제공 제한 6개월 행정처분을 하였다. 5. 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 관계법령의 내용 1) 「노인장기요양보험법」 제37조의5 제1호는 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 장기요양기관의 종사자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용 또는 시설급여비용을 청구하는 행위에 가담한 경우 해당 종사자가 장기요양급여를 제공하는 것을 1년의 범위에서 제한하는 처분을 할 수 있다고 정하고 있다. 2) 같은 법 시행규칙 제29조에서는 위 법 행정처분의 기준을 별표2에서 정하고 있으며, 별표2의 2. 개별기준 다. 장기요양기관 종사자에 대한 기준에서는 1차 위반시 “장기요양급여 제공의 제한 6개월”로 되어 있다. 또한 1. 일반기준의 라.항에서는 업무정지처분에 대해서는 감경규정이 있으나, 종사자의 제공제한 처분에 대해서는 별도의 감경규정이 없다. 3) 별표2의 1. 일반기준의 라.항 업무정지처분의 감경규정에서도 법 제37조 제1항 제4호에 해당하는 경우(“거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우”)에는 감경할 수 없다고 되어 있다. 나. 판단 제재적 행정처분이 사회통념상 재량권의 범위를 일탈하였거나 남용하였는지 여부는 처분사유로 된 위반행위의 내용과 당해 처분행위에 의하여 달성하려는 공익목적 및 이에 따르는 제반 사정 등을 객관적으로 심리하여 공익침해의 정도와 그 처분으로 인하여 개인이 입게 될 불이익을 비교·교량하여 판단하여야 한다(대법원 2000. 4. 7. 선고 98두11779 판결 참조). 살피건대 「노인장기요양보험법」 제37조의5 제1호, 같은 법 시행규칙 제29조에 따른 별표2. 기준에 따르면, 청구인의 행위는 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용 또는 시설급여비용을 청구하는 행위에 가담한 경우로서, 피청구인은 1회 적발된 청구인에게 별표2. 기준에 따라서 장기요양급여를 제공하는 것을 6개월 제한하는 처분을 내린 것으로 이는 적법한 처분이다. 또한 업무정지처분에서는 감경규정이 별도로 있으나 “거짓으로 재가급여비용 또는 시설급여비용을 청구하는 행위”에 대하여는 장기요양기관에 대한 업무정지처분도 감경규정이 적용되지 않고 있는 점, 위 행위에 가담한 종사자에 대한 제공제한처분 역시 감경규정이 없는 것을 볼 때, 결국 입법자는 “거짓으로 재가급여비용 또는 시설급여비용을 청구하는 행위”에 대해 강력한 처벌의지를 가지고 감경규정을 두지 않은 것으로 판단된다. 위 청구인의 경우, 사회복지사로서 급여청구를 위한 기준에 대해 숙지했어야 함에도 불구하고 상당기간 급여제공시간 이외의 시간 또는 수급자의 가정이 아닌 다른 곳에서 서비스를 제공했을 뿐 아니라, 관련 법령을 오인하였다고 하나 실제와 달리 업무수행일지를 수개월간 기록한 것을 볼 때 이는 오인에 따른 실수로 보기 어렵고 “거짓으로” 재가급여비용 또는 시설급여비용을 청구한 것으로 보인다. 따라서 이를 별표2. 기준 및 입법취지를 토대로 볼 때 청구인의 어려운 가정형편을 감안해 감경하기는 어렵다고 판단되며, 이를 달리 볼만한 특별한 사정도 없다고 보이는바, 이 사건 처분은 적법하다. 6. 결 론 따라서 이상으로 본 바와 같이 청구인의 청구는 모두 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 재결한다.