장기요양기관 업무정지처분 취소청구

1. 사건개요 청구인은 2011. 1. 25.부터 ○○시 ○○대로 ○○○에서 ‘○○○○○○○요양원’(이하‘이 사건 요양원’이라 한다)을 운영하고 있는 자로, 2014년 피청구인과 국민건강보험공단이 장기요양 보험 전반의 현지 조사에 따라 실제 제공한 급여종류와 다르게 청구한 사실과, 정원기준 위반, 인력배치 기준위반사항 확인에 따른 업무정지 85일 처분을 받았고 2014. 9. 29. 경기도행정심판위원회에 심판을 청구하여, 2015. 1. 7. 환수금액의 재산정에 따른 재처분을 하도록 인용재결을 받았다. 이에 피청구인은 환수금액의 재산정에 따른 업무정지 79일에 대해 국민건강보험공단에 검토 요청을 하였는바, 업무정지 63일이 합당하다는 회신을 받았고, 청구인의 의견제출을 검토하여 정원기준 및 인력배치 기준 위반사항은 제외하고 이 사건 요양원이 실제 제공한 급여와 다르게 청구한 사항에 대해 2015. 4. 28「노인장기요양보험법」제37조제1항 및 같은 법 시행규칙 제29조 [별표2]와 2014년 보건복지부 장기요양기관 현지조사 및 행정처분 지침에 근거하여 업무정지 63일(2015. 6. 1. ~ 2015. 8. 2.) 처분(이하‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 2. 당사자 주장 가. 청구인 주장 1) 청구인은 시설급여 계약을 맺은 수급자에게 시설급여를 제공하였고, 장기요양급여비용을 시설수가로 청구하여 수령하였다. 또한 청구인은 단기보호급여(재가급여) 계약을 맺은 수급자에게 단기보호급여(재가급여)를 제공하였고, 장기요양급여비용을 단기보호수가로 청구하여 수령하였다. 청구인이 잘못한 것은 오직 하나 시설급여 계약을 맺은 수급자 중 일부를 단기보호급여(재가급여)로 인가 받은 침실에 모셨을 뿐이다. 즉, 시설급여로 인가받은 침실과 단기보호급여(재가급여)로 인가 받은 침실을 바꿔 이용하게 했을 뿐이다. 침실을 바꿔 이용했더라도 시설급여 계약을 맺은 수급자는 시설 종사자가 서비스를 제공했으며, 단기보호급여(재가급여) 계약을 맺은 수급자는 단기보호 종사자가 서비스를 제공했다. 프로그램실, 물리(작업)치료실, 식당 및 조리실, 화장실, 세면장 및 목욕실, 세탁장 및 건조장은 시설급여와 단기보호급여 수급자가 함께 이용했다. 2) 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시에 따르면 시설급여와 단기보호급여는 입소기관이라는 특성 때문에 장기요양급여서비스의 내용이 똑같다. 피청구인이 문제 삼는 침실의 경우에 있어서도 「노인복지법」 등 관계규정에 따르면 면적 등과 관련한 요건은 시설급여나 단기보호급여나 동일하다.(입소자 1명당 침실면적은 6.6㎡ 이상이여야 하고, 합숙용 침실 1실의 정원은 4명 이하이어야 함) 요컨대, 시설급여와 단기보호급여를 동일한 공간에서 제공하는 병설 기관의 경우 시설급여와 단기보호급여를 명확히 구분하는 것은 사실상 불가능하다. (병설기관이란 동일 건물 안에 또는 동일 층에 시설급여기관과 단기보호급여기관이 같이 있는 경우를 말하며, 시설급여기관 종사자와 수급자, 단기보호급여기관 종사자와 수급자가 동일 건물 안에 또는 동일 층에 함께 상주하여 화장실 등과 같은 대부분의 시설기준을 함께 사용하는 기관을 말함) 강조하여 말하건대, 청구인은 결코 실제 제공한 급여와 다르게 청구한 사실이 없다. 수급자에게 침실을 바꿔 이용하게 했다는 이유만으로 어떻게 실제 제공한 급여와 다르게 청구한 것이 되고 그것이 부당이득이 되는지 도저히 납득할 수 없다. 피청구인의 주장이 옳다면 다음의 질문에 반드시 답변해야 할 것이다. 첫째, 장기요양급여비용이 침실 이용의 대가만으로 지급되는 것인지 여부, 둘째, 시설급여와 단기보호급여의 차이점은 무엇이지, 셋째, 수급자가 침실 외에 함께 이용하는 프로그램실, 물리(작업)치료실, 식당 및 조리실, 화장실, 세면장 및 목욕실, 세탁장 및 건조장에 이용 대가는 시설급여인지 단기보호급여인지, 넷째, 관리책임자(시설장)는 시설급여기관 업무도 할 수 있고, 단기보호급여기관 업무도 할 수 있는데, 즉 겸직이 가능한데 이때 관리책임자가 제공하는 서비스는 어느 쪽에 속하는 급여인지 등에 대해서이다. 장기요양급여비용은 결코 침실 이용 하나로만 책정되는 것이 아니며, 인적자원 서비스와 물적자원 서비스 전체에 대한 대가이고 비용인 것이다. 3) 이와 관련하여 보건복지부 질의답변을 소개하면 ‘사회복지시설과 병설하여 운영하는 단기보호제공기관의 단기보호급여이용계약을 맺은 수급자가 공용시설인 화장실과 목욕실 등 사회복지시설과 병용하는 단기보호급여를 이용하는 것이며, 물리치료실, 조리실 등 사회복지시설과 병용하는 단기보호 기관의 물리치료실, 조리실인 경우 마찬가지로 단기보호급여를 이용한 것이 되며, 또한 병설 운영할 경우 사회복지시설의 장은 재가급여를 제공하는 기관의 시설장(또는 관리책임자)과 겸직이 가능하므로 대상자에 따라 시설급여, 재가급여로 구분된다.’고 하였다. 보건복지부 답변의 요지는 이용계약에 따라(시설급여 계약인지, 단기보호급여 계약인지), 대상자에 따라 시설급여와 재가급여로 구분된다는 것이다. 즉 획일적으로 시설급여서비스와 단기보호급여서비스를 나눌 수 없다는 뜻이다. 피청구인은 현지조사 결과 후 침실을 바꿔 이용했다는 이유로 한 건물에 있던 수급자를 한 마디로 이리 빼고 저리 더해 정원기준 위반을 만들고 인력배치기준 위반을 만든 것이다. 현지조사 전이나 후나 시설급여 수급자와 단기보호급여 수급자를 합한 전체 수급자 수는 변함이 없고, 종사자 수도 마찬가지로 변함이 없는데, 침실을 바꿔 이용했다는 이유로 같은 수급자와 같은 인력이 어떻게 정원이 초과되고 인력이 부족해지는지 청구인은 도저히 이해할 수 없다. 힘주어 말하건대, 피청구인의 이와 같은 계산법은 쉽게 납득할 수 없으며, 법규에서 그 근거를 아무리 찾아보려 해도 찾을 수가 없다. 이는 병설기관의 특성을 전혀 고려치 않은 지극히 자의적인 계산법이다. 시설급여 계약을 맺은 수급자와 단기보호급여 계약을 맺은 수급자가 서로 일대일로 바꿨기 때문에 전체적으로 봤을 때에는 정원초과, 인력기준 위반이 될 수 없다. 따라서 청구인이 정원기준 위반, 인력배치기준 위반을 했다는 피청구인의 주장은 잘못된 결정임이 명명백백하다 할 것이다. 4) 일반적으로 부당이득이라 함은 법률상 원인 이득을 얻고 그로 인하여 타인에게 손해를 가하는 일을 뜻한다. 피청구인은 청구인이 부당청구를 했고 그에 다른 제재로 장기요양급여비용 환수와 업무정지 처분을 받아야 한다고 한다. 그런데 청구인이 부당청구를 했다면 부당이득을 얻었어야 하는데, 도대체 그 이득이 무엇인지 청구인은 도저히 모르겠다. 오히려 피청구인에게 반문하고 싶다. 공단이 손해를 입은 것이 무엇인지? 손해를 본 수급자가 존재하는지? 청구인이 거짓으로 수급자와 입소계약은 단기보호급여를 맺고, 공단에 장기급여비용 청구는 시설급여로 청구했거나 반대로 입소계약은 시설급여를 맺고 장기급여비용 청구는 단기보호급여로 청구했다면 또한 수급자가 부담해야 하는 본인 부담금 등을 청구인이 잘못 받았다면 아마도 덜 억울할 것이다. 하지만 청구인은 결코 이러한 행위를 한 적이 단 한 번도 없다. 청구인의 경우 장기요양급여비용과 본인 부담금 등의 청구는 오직 계약을 맺은 대로 했을 뿐이다. 만약 부당이득으로 환수가 확정된 약 4천만원의 장기요양급여비용이라면 청구인은 피청구인에게 또 묻고 싶다. 현지조사 전이나 후나 수급자수와 종사자 인력 수는 변함이 없는데 한 건물에서 같은 면적의 침실을 이용하게 하고 시설급여 수급자와 단기보호급여 수급자에게 똑같은 서비스를 제공했는데 어떻게 청구인이 부당이득을 챙긴 것이냐고 묻고 싶다. 피청구인의 논리대로라면 청구인이 피청구인의 계산법대로 청구했다면 약 4천만원을 적게 수령해야 한다. 그런데 청구인이 만약 침실을 바꿔 이용하게 하는 것이 금지사항이라는 것을 알고 피청구인의 계산법대로 제대로 청구했다면 약 4천만원을 적게 수령하는 것이 아니라 청구인이 기존에 수령했던 장기요양급여비용 보다도 훨씬 더 많은 장기요양급여비용을 수령하게 된다. 따라서 부당이득의 실제는 존재하지 않는다. 5) 청구인은 침실을 바꿔 이용하는 것이 이와 같은 큰 사단을 발생시킬 줄은 꿈에도 몰랐다. 만약 병설로 시설급여기관과 단기보호급여기관을 운영하는 경우에도 침실만큼은 절대 바꿔 이용해서는 안 된다는 것을 미리 알았다면 절대 그렇게 하지 않았을 것이다. 그런데 청구인은 침실을 바꿔 이용할 수 없다는 것을 전혀 알지 모했다. 침실을 바꿔 이용했을 경우 서로 다른 기관에 입소시켜 다른 장기요양서비스를 제공한 것이 되고 그로 인해 정원기준 위반이 되고 인력배치기준 위반이 될 수 있다는 것을 전혀 알지 못했다. 이는 관계법규에 규정이 명확하지 않아서 생긴 것이다. 실제로 부당하게 이득 본 것도 전혀 없는데 침실을 바꿔 이용했다는 이유 하나로, 실제 제공한 급여종류와 다르게 청구한 부당청구, 정원기준 위반 감산에 따른 부당청구, 인력배치기준 위반 감사에 따른 부당청구가 되고, 달리 말해 문제가 된 행위는 하나인데 동일한 원인 하나를 가지고 총 3건을 처벌하는 결과가 되며, 그로인해 장기요양급여비용 환수는 물론이고, 그것도 모자라 업무정지 처분도 받게 되는 것이다. 청구인은 침실을 바꿔 이용하게 하는 것이 금지된 것인지도 몰랐고, 약 4천만원의 장기요양급여비용 환수는 물론 업무정지 기간이 63일이나 지속된다면 청구인은 시설 요양원에 종사하는 모든 직원을 해고해야 하며, 몸이 불편한 치매어르신을 모두 퇴소시켜야 하며, 이는 종사자와 수급자(어르신), 보호자들에게도 회복하기 힘든 경제적 손해와 정신적 고통을 떠안기게 되는 사정을 감안한다면 피청구인이 본 처분을 통해 관계 법규에 의하여 실현하고자 하는 공익목적의 실현보다는 청구인이 입게 될 손실이 훨씬 커서 피청구인의 행위는 그 재량권을 일탈한 것이라 할 것이다. 나. 피청구인 주장 1) 피청구인은 「노인장기요양보험법」제61조의 규정에 의거 2012. 9. 1.부터 2014. 3. 31.까지 19개월간의 장기요양급여 내역 등 장기요양보험 전반에 대해 피청구인과 국민건강보험공단이 현지조사를 실시하였다. 2014. 6. 5. 피청구인은 국민건강보험공단 ○○지사로부터 현지조사 결과를 통보받았으며, 현지조사 결과 이 사건 요양원은 실제 제공한 급여종류와 다르게 청구, 정원기준 위반, 인력배치 기준 위반으로 월평균 부당금액은 4,238,470원(부당비율 9.21%)으로 업무정지 85일을 받았으나, 경기도행정심판위원회에서 청구인의 청구를 인용한다는 재결에 따라 월평균 부당금액 3,547,000원(부당비율 7.71%)으로 업무정지 79일을 확인하였다. 2015. 1. 16. 청구인은 피청구인에게 이 사건 요양원의 장기요양급여비용 환수와 관련 국민건강보험공단의 재검토 결과가 나오기 전까지 행정처분 연기 요청을 하였고, 2015. 2. 12. 국민건강보험공단은 이 사건 요양원에 대해 재검토를 진행할 예정으로 행정처분의 보류를 피청구인에게 요청하였다. 2) 2015. 3. 12. 국민건강보험공단은 행정처분 보류 요청건에 대해 최초 결정된 부당금액과 차이가 없으니 행정처분을 실시하라는 내용의 공문을 피청구인에게 통보하였다. 피청구인은 2015. 3. 16. 행정처분 사전통지 및 청문실시를 통보하였고, 청구인은 업무정지 79일에 처분에 대한 의견을 제출함에 따라 피청구인은 국민건강보험공단 경인지역본부에 청구인의 의견제출에 대해 검토를 요청하고, 2015. 4. 16. 국민건강보험공단으로부터 67,393,120원 중에서 22,022,930원을 제외한 부당금액 45,370,190원(월평균 부당금액 2,387,905원, 부당비율 5.19%)을 통보받았다. 3) 이에 피청구인은 「노인장기요양보험법」제37조 및 같은 법 시행규칙 제29조 [별표2]와 2014년 보건복지부 장기요양기관 현지조사 및 행정처분 지침에 근거하여 이 사건 요양원에 대한 이 사건 처분을 하였다. 4) 이 사건 요양원은 「노인복지법」제34조에 의한 노인의료복지시설이면서 「노인장기요양보험법」제23조제2호의 시설급여에 해당되며, ‘○○○단기보호센터’는 「노인장기요양보험법」제23조제1호 재가급여의 단기보호기간으로 장기요양급여의 종류가 전혀 다른 별개의 시설이다. 그럼에도 불구하고 청구인은 단지 시설급여 계약을 맺은 수급자를 재가급여로 인가 받은 침실에 모셨을 뿐이라고 주장하고 있다. 그러나 위와 같이 「노인장기요양보험법」제23조에서 장기요양급여의 종류를 재가급여와 시설급여로 구분하고 있으며, 같은 법 시행규칙 제23조 및 제24조에서도 단기보호기관과 시설급여를 제공하는 장기요양기관은 그 설치 및 지정기준과 시설, 인력 기준을 달리하도록 규정되어 있으므로 수급자에게 제공하는 서비스의 내용이 유사하다 하여 동일한 장기요양급여서비스를 제공하였다고 할 수 없을 것이다. 또한 「노인장기요양보험법」제38조제1항에 따르면 장기요양기관은 수급자에게 같은 법 제23조에 따른 재가급여 또는 시설급여를 제공한 경우 장기요양급여비용을 청구하여야 한다고 되어 있다. 따라서 급여비용의 청구 및 지급도 기관별로 이루어지므로 요양원으로 계약한 수급자는 요양원 침실을 이용하여 급여를 제공하여야 하고, 단기보호센터로 계약한 수급자는 단기보호센터 침실을 이용하여 급여를 제공하여야 할 것이다. 그러나 청구인은 실제 시설급여를 제공하기로 계약한 수급자에게 온전하게 그 급여비용 산정기준에 따른 급여를 제공하지 아니하고 단기보호에서의 서비스를 제공한 것에 해당하므로「노인장기요양보험법」제23조제3항에 따른 장기요양급여의 제공기준에 따르지 아니한 부당한 급여 제공이라 할 것이다. 5) 피청구인은 국민건강보험공단 경인지역본부로부터 장기요양기관 행정처분 의견제출서에 대한 검토결과를 받아 2015. 4. 22. 행정처분에 대한 의견제출 검토 결과를 청구인에게 송부한바 있으며, 2015. 4. 28. 행정처분 확정시에도 정원기준 위반과 인력배치 기준 위반 사항은 제외되었다. 그럼에도 불구하고 청구인은 침실을 바꿔 이용했더라도 시설급여 계약을 맺은 수급자는 시설 종사자가 서비스를 제공했으며, 단기보호급여로 계약을 맺은 수급자는 단기보호 종사자 서비스를 제공하였다고 주장하고 있다. 이 사건 요양원과 단기보호센터는 그 설치·운영자가 청구인으로 같지만 이 사건 요양원은 시설급여 장기요양기관이고, 단기보호센터는 재가 장기요양기관으로 별개로 설치된 독립된 기관으로 시설 및 인력 기준을 달리하고 있다. 이는 노인의료복지시설의 경우 「노인복지법 시행규칙」제22조 에 시설 및 인력 기준, 「노인복지법 시행규칙」제24조제1항에 재가장기요양기관 시설기준 등 별도로 인력 기준을 규정하고 있고, 재가급여사업을 사회복지시설과 병설하여 운영할 경우 관리책임자만 겸직이 가능하며, 노인요양시설 종사자는 노인요양시설에서 근무하여야 하고 단기보호 종사자는 단기보호에서 근무하여야 하는 규정을 준수하지 않았다고 보아야 할 것이다. 「노인장기요양보험법 시행규칙」제23조제2항제1호 [별표1]에 의하면 ‘주야간 보호, 단기보호사업을 함께 운영하거나 사회복지시설에 병설하는 경우 생활실, 침실 이외 시설은 사업에 지장이 없는 범위에서 병용 가능하다.’라고 규정하고 있어 단기보호센터를 요양원과 함께 운영하는 경우에도 침실을 교차 사용하는 것은 허용되지 않는다 할 것이다. 위와 같이 법에서 명확하게 명시되어 있기에 법규나 지침이 명확하지 않다는 청구인의 주장은 근거가 없는 것이다. 「노인장기요양보험법」제37조제1항제4호 및 제3항제4호 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우에 해당하며, 같은 법 시행규칙 제29조 [별표2]에 의하면 부당급여액의 비율이 5.17%로 이 사건 요양원은 업무정지 63일에 해당하는바, 이 사건 처분은 적법·타당하며, 이 사건 처분은 위반행위에 대해 적용하는 것으로 법을 제대로 숙지하지 못한 청구인의 과실이라고 하였더라도 처분 대상이 된다. 위에서 살펴본 바와 이 사건 처분은 법을 근거로 하여 한 적법·타당한 처분으로 청구인의 주장은 이유 없으므로 기각되어야 한다. 3. 이 사건 처분의 위법·부당여부 가. 관계법령 【노인복지법】 34조(노인의료복지시설) ① 노인의료복지시설은 다음 각 호의 시설로 한다. <개정 2007.8.3.> 1. 노인요양시설 : 치매·중풍 등 노인성질환 등으로 심신에 상당한 장애가 발생하여 도움을 필요로 하는 노인을 입소시켜 급식·요양과 그 밖에 일상생활에 필요한 편의를 제공함을 목적으로 하는 시설 2. 노인요양공동생활가정 : 치매·중풍 등 노인성질환 등으로 심신에 상당한 장애가 발생하여 도움을 필요로 하는 노인에게 가정과 같은 주거여건과 급식·요양, 그 밖에 일상생활에 필요한 편의를 제공함을 목적으로 하는 시설 3. 삭제 <2011.6.7.> ②노인의료복지시설의 입소대상·입소비용 및 입소절차와 설치·운영자의 준수사항 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2007.8.3., 2008.2.29., 2010.1.18.> 제35조(노인의료복지시설의 설치) ① 국가 또는 지방자치단체는 노인의료복지시설을 설치할 수 있다. ② 국가 또는 지방자치단체외의 자가 노인의료복지시설을 설치하고자 하는 경우에는 시장·군수·구청장에게 신고하여야 한다. <개정 2005.3.31., 2011.6.7.> ③ 노인의료복지시설의 시설, 인력 및 운영에 관한 기준과 설치신고 및 설치허가 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. <개정 1999.2.8., 2007.4.11., 2008.2.29., 2010.1.18., 2011.6.7.> 【노인복지법 시행규칙】 제22조(노인의료복지시설의 시설기준등) ① 법 제35조의 규정에 의한 노인의료복지시설의 시설기준 및 직원배치기준은 별표 4와 같다. <개정 2011.12.8.> [별표4] 노인의료복지시설의 시설기준 및 직원배치기준(제22조제1항 관련) 1. 공통사항 가. 시설의 규모 노인의료복지시설(이하 이 표에서 "시설"이라 한다)은 다음 각 호의 구분에 따른 인원이 입소할 수 있는 시설을 갖추어야 한다. (1) 노인요양시설 : 입소정원 10명 이상(입소정원 1명당 연면적 23.6㎡ 이상의 공간을 확보하여야 한다) (2) 노인요양공동생활가정 : 입소정원 5명 이상 9명 이하(입소정원 1명당 연면적 20.5㎡ 이상의 공간을 확보하여야 한다) 나. 시설의 구조 및 설비 ⑴ 시설의 구조 및 설비는 일조·채광·환기 등 입소자의 보건위생과 재해방지 등을 충분히 고려하여야 한다. ⑵ 복도·화장실·침실 등 입소자가 통상 이용하는 설비는 휠체어 등이 이동 가능한 공간을 확보하여야 하며 문턱제거, 손잡이시설 부착, 바닥 미끄럼 방지 등 노인의 활동에 편리한 구조를 갖추어야 한다. ⑶ 「소방시설 설치유지 및 안전관리에 관한 법률」이 정하는 바에 따라 소화용 기구를 비치하고 비상구를 설치하여야 한다. 다만, 입소자 10명 미만인 시설의 경우에는 소화용 기구를 갖추는 등 시설의 실정에 맞게 비상재해에 대비하여야 한다. ⑷ 입소자가 건강한 생활을 영위하는데 도움이 되는 도서관, 스포츠·레크리에이션 시설 등 적정한 문화·체육부대시설을 설치하되, 지역사회와 시설간의 상호교류 촉진을 통한 사회와의 유대감 증진을 위하여 입소자가 이용하는데 지장을 주지 아니하는 범위에서 외부에 개방하여 운영할 수 있다. 다. 재가노인복지시설의 병설·운영 시설의 장은 시설의 개방성을 높여 지역사회와의 교류를 증진하고 입소자가 외부사회와의 단절감을 느끼지 아니하도록 재가노인복지시설을 병설·운영할 수 있다. <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=159270011"></img> ② 법 제35조의 규정에 의한 노인의료복지시설의 운영기준은 별표 5와 같다. <개정 2011.12.8.> 【노인장기요양보험법】 제2조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다. 1. "노인등"이란 65세 이상의 노인 또는 65세 미만의 자로서 치매·뇌혈관성질환 등 대통령령으로 정하는 노인성 질병을 가진 자를 말한다. 2. "장기요양급여"란 제15조제2항에 따라 6개월 이상 동안 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정되는 자에게 신체활동·가사활동의 지원 또는 간병 등의 서비스나 이에 갈음하여 지급하는 현금 등을 말한다. 3. "장기요양사업"이란 장기요양보험료, 국가 및 지방자치단체의 부담금 등을 재원으로 하여 노인등에게 장기요양급여를 제공하는 사업을 말한다. 4. "장기요양기관"이란 제31조에 따라 지정을 받은 기관 또는 제32조에 따라 지정의제된 재가장기요양기관으로서 장기요양급여를 제공하는 기관을 말한다. 5. "장기요양요원"이란 장기요양기관에 소속되어 노인등의 신체활동 또는 가사활동 지원 등의 업무를 수행하는 자를 말한다. 제23조(장기요양급여의 종류) ① 이 법에 따른 장기요양급여의 종류는 다음 각 호와 같다. <개정 2011.6.7.> 1. 재가급여 가. 방문요양 : 장기요양요원이 수급자의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원하는 장기요양급여 나. 방문목욕 : 장기요양요원이 목욕설비를 갖춘 장비를 이용하여 수급자의 가정 등을 방문하여 목욕을 제공하는 장기요양급여 다. 방문간호 : 장기요양요원인 간호사 등이 의사, 한의사 또는 치과의사의 지시서(이하 "방문간호지시서"라 한다)에 따라 수급자의 가정 등을 방문하여 간호, 진료의 보조, 요양에 관한 상담 또는 구강위생 등을 제공하는 장기요양급여 라. 주·야간보호 : 수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여 마. 단기보호 : 수급자를 보건복지부령으로 정하는 범위 안에서 일정 기간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여 바. 기타재가급여 : 수급자의 일상생활·신체활동 지원에 필요한 용구를 제공하거나 가정을 방문하여 재활에 관한 지원 등을 제공하는 장기요양급여로서 대통령령으로 정하는 것 2. 시설급여 : 장기요양기관이 운영하는 「노인복지법」 제34조에 따른 노인의료복지시설 등에 장기간 동안 입소하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여 3. 특별현금급여 가. 가족요양비 : 제24조에 따라 지급하는 가족장기요양급여 나. 특례요양비 : 제25조에 따라 지급하는 특례장기요양급여 다. 요양병원간병비 : 제26조에 따라 지급하는 요양병원장기요양급여 ② 제1항제1호 및 제2호에 따라 장기요양급여를 제공할 수 있는 장기요양기관의 종류 및 기준과 장기요양급여 종류별 장기요양요원의 범위·업무·보수교육 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. ③ 장기요양급여의 제공 기준·절차·방법·범위, 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제29조(장기요양급여의 제한) ① 공단은 장기요양급여를 받고 있거나 받을 수 있는 자가 다 음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 장기요양급여를 중단하거나 제공하지 아니하게 하여야 한다. 1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양인정을 받은 경우 2. 고의로 사고를 발생하도록 하거나 본인의 위법행위에 기인하여 장기요양인정을 받은 경우 ② 공단은 장기요양급여를 받고 있는 자가 정당한 사유 없이 제60조 또는 제61조에 따른 요구에 응하지 아니하거나 답변을 거절한 경우 장기요양급여의 전부 또는 일부를 제공하지 아니하게 할 수 있다. 제31조(장기요양기관의 지정) ① 장기요양기관을 설치·운영하고자 하는 자는 소재지를 관 할 구역으로 하는 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장으로부터 지정을 받아야 한다. <개정 2013.8.13.> ② 제1항에 따라 장기요양기관으로 지정받고자 하는 자는 보건복지부령으로 정하는 장기요양에 필요한 시설 및 인력을 갖추어야 한다. ③ 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장은 제1항에 따라 장기요양기관을 지정한 때 지체 없이 지정 명세를 공단에 통보하여야 한다. <개정 2013.8.13.> ④ 장기요양기관의 지정절차와 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제35조(장기요양기관의 의무 등) ① 장기요양기관은 수급자로부터 장기요양급여신청을 받은 때 장기요양급여의 제공을 거부하여서는 아니 된다. 다만, 입소정원에 여유가 없는 경우 등 정당한 사유가 있는 경우는 그러하지 아니하다. ② 장기요양기관은 제23조제3항에 따른 장기요양급여의 제공 기준·절차 및 방법 등에 따라 장기요양급여를 제공하여야 한다. ③ 장기요양기관의 장은 장기요양급여를 제공한 수급자에게 장기요양급여비용에 대한 명세서를 교부하여야 한다. ④ 장기요양기관의 장은 장기요양급여 제공에 관한 자료를 기록·관리하여야 한다. <신설 2010.3.17.> ⑤ 장기요양기관은 제40조제1항 단서에 따라 면제받거나 같은 조 제3항에 따라 감경받는 금액 외에 영리를 목적으로 수급자가 부담하는 재가 및 시설 급여비용(이하 "본인일부부담금"이라 한다)을 면제하거나 감경하는 행위를 하여서는 아니 된다. <신설 2013.8.13.> ⑥ 누구든지 영리를 목적으로 금전, 물품, 노무, 향응, 그 밖의 이익을 제공하거나 제공할 것을 약속하는 방법으로 수급자를 장기요양기관에 소개, 알선 또는 유인하는 행위 및 이를 조장하는 행위를 하여서는 아니 된다. <신설 2013.8.13.> ⑦ 제3항에 따른 장기요양급여비용의 명세서, 제4항에 따라 기록·관리하여야 할 장기요양급여 제공 자료의 내용 및 보존기한, 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2010.3.17., 2013.8.13.> [제목개정 2013.8.13.] 제37조(장기요양기관 지정의 취소 등) ① 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청 장은 장기요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 지정을 취소하거나 6개월의 범위에서 업무정지를 명할 수 있다. 다만, 제1호 또는 제7호에 해당하는 경우에는 지정을 취소하여야 한다. <개정 2013.8.13.> 1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지정을 받은 경우 2. 제31조제2항에 따른 지정기준에 적합하지 아니한 경우 3. 제35조제1항을 위반하여 장기요양급여를 거부한 경우 3의2. 제35조제5항을 위반하여 본인일부부담금을 면제하거나 감경하는 행위를 한 경우 3의3. 제35조제6항을 위반하여 수급자를 소개, 알선 또는 유인하는 행위 및 이를 조장하는 행위를 한 경우 4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우 5. 제61조제2항에 따른 자료제출 명령에 따르지 아니하거나 거짓으로 자료제출을 한 경우나 질문 또는 검사를 거부·방해 또는 기피하거나 거짓으로 답변한 경우 6. 장기요양기관의 종사자 등이 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 행위를 한 경우 가. 수급자의 신체에 폭행을 가하거나 상해를 입히는 행위 나. 수급자에게 성적 수치심을 주는 성폭행, 성희롱 등의 행위 다. 자신의 보호·감독을 받는 수급자를 유기하거나 의식주를 포함한 기본적 보호 및 치료를 소홀히 하는 방임행위 7. 업무정지기간 중에 장기요양급여를 제공한 경우 ② 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장은 제1항에 따라 지정을 취소하거나 업무정지명령을 한 경우에는 지체 없이 그 내용을 공단에 통보하고, 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 보건복지부장관에게 통보한다. 이 경우 시장·군수·구청장은 관할 특별시장·광역시장 또는 도지사를 거쳐 보건복지부장관에게 통보하여야 한다. <개정 2013.8.13.> 제38조(재가 및 시설 급여비용의 청구 및 지급) ① 장기요양기관은 수급자에게 제23조에 따 른 재가급여 또는 시설급여를 제공한 경우 공단에 장기요양급여비용을 청구하여야 한다. 43조(부당이득의 징수) ① 공단은 장기요양급여를 받은 자 또는 장기요양급여비용을 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 장기요양급여 또는 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다. 1. 제28조의 월 한도액 범위를 초과하여 장기요양급여를 받은 경우 2. 제29조 또는 제30조에 따라 장기요양급여의 제한 등을 받을 자가 장기요양급여를 받은 경우 3. 제37조제1항제4호·제3항제3호에 따른 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우 4. 그 밖에 이 법상의 원인 없이 공단으로부터 장기요양급여를 받거나 장기요양급여비용을 지급받은 경우 【노인장기요양보험법 시행령】 제10조(장기요양기관의 종류 및 기준)법 제23조제2항에 따라 장기요양급여를 제공할 수 있 는 장기요양기관의 종류 및 기준은 다음 각 호와 같다. 1. 재가급여를 제공할 수 있는 장기요양기관 가. 「노인복지법」 제38조에 따른 재가노인복지시설로서 법 제31조에 따라 지정받은 장기요양기관 나. 법 제32조에 따라 설치한 재가장기요양기관 2. 시설급여를 제공할 수 있는 장기요양기관 가. 「노인복지법」 제34조제1항제1호에 따른 노인요양시설로서 법 제31조에 따라 지정받은 장기요양기관 나. 「노인복지법」 제34조제1항제2호에 따른 노인요양공동생활가정으로서 법 제31조에 따라 지정받은 장기요양기관 【노인장기요양보험법 시행규칙】 제23조(장기요양기관 지정기준 등) ① 법 제31조제1항에 따라 장기요양기관으로 지정받으려 는 자는 별지 제19호서식의 장기요양기관 지정신청서에 일반현황·인력현황 및 시설현황을 적은 서류를 첨부하여 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다. <개정 2008.6.11., 2014.2.14.> ② 법 제31조제2항에 따라 장기요양기관으로 지정받을 수 있는 자와 지정받으려는 자가 갖추어야 하는 시설 및 인력은 다음 각 호와 같다. <개정 2011.8.19.> 1. 「노인복지법」 제38조에 따른 재가노인복지시설 : 「노인복지법」 제39조제3항에 따른 시설 및 인력과 별표 1에 따른 시설 및 인력 2. 「노인복지법」 제34조에 따른 노인의료복지시설 : 「노인복지법」 제35조제3항에 따른 시설 및 인력 ③ 제1항에 따라 장기요양기관 지정신청을 받은 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장은 제2항의 요건을 확인한 후 별지 제20호서식의 장기요양기관 지정서를 발급하여야 한다. <개정 2008.6.11., 2014.2.14.> [별표 1] 장기요양기관 및 재가장기요양기관의 시설·인력기준(제23조제2항제1호 및 제24조제1항 관련) 5. 재가급여(기타재가급여 제외)를 제공하는 기관을 사회복지시설에 병설하는 경우의 특례 가. 시설 및 설비기준에 관한 특례 1) 방문요양, 방문목욕 또는 방문간호를 제공하는 기관을 사회복지시설에 병설하여 운영하는 경우 사업에 지장이 없는 범위에서 상호 중복되는 시설·설비를 공동으로 사용할 수 있다. 2) 주·야간보호 또는 단기보호를 제공하는 기관을 사회복지시설에 병설하여 운영하는 경우에는 생활실, 침실 외의 시설은 사업에 지장이 없는 범위에서 병용할 수 있다. 다만, 이 경우 시설의 연면적은 공동으로 사용하는 시설의 면적을 포함하여 각각 90제곱미터 이상이 되어야 한다. 나. 인력기준에 관한 특례 1) 재가급여를 제공하는 기관을 사회복지시설에 병설하여 운영하는 경우 사회복지시설의 장은 사업에 지장이 없는 범위에서 그 재가급여사업의 관리책임자(시설장)를 겸직하여 운영할 수 있다. 다만, 의료기관이 아닌 재가장기요양기관이 방문간호를 하는 경우, 그 방문간호사업의 관리책임자는 2년 이상의 간호업무경력이 있는 간호사로서 상근하는 자로 한다. 2) 주·야간보호를 제공하는 기관을 사회복지시설과 병설하여 운영하는 경우에는 간호(조무)사, 물리(작업)치료사는 겸직하여 운영할 수 있다. 제24조(재가장기요양기관의 시설기준 등) ① 법 제32조에 따라 재가장기요양기관을 설치· 운영하려는 자는 별표 1에 따른 시설 및 인력을 갖춘 후 별지 제21호서식의 재가장기요양기관 설치신고서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다. 이 경우 2명 이상이 공동으로 재가장기요양기관을 설치·운영하려는 경우에는 각 구성원의 연명으로 신고서를 제출하여야 한다. <개정 2008.6.11., 2010.9.1., 2014.2.14.> 1. 정관 1부(법인만 제출한다) 2. 위치도, 평면도 및 설비구조내역서 각 1부(법 제23조제1항제1호 라목 및 마목의 주·야간보호, 단기보호를 제공하는 경우만 제출한다) 3. 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권 또는 사용권을 증명할 수 있는 서류 1부(법 제23조제1항제1호라목 및 마목의 주·야간보호, 단기보호를 제공하는 경우만 제출하되, 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 소유권 또는 사용권을 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음한다) 4. 일반현황·인력현황 및 시설현황을 적은 서류 각 1부 5. 사업계획서 및 운영규정을 적은 서류 각 1부 6. 의료기기판매(임대)업 신고증명서 1부(법 제23조제1항제1호바목의 기타재가급여를 제공하는 경우만 제출한다) ② 제1항에 따른 신고서를 받은 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장은 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당한다)·건물등기부 등본 및 토지등기부 등본을 확인하여야 한다. <개정 2010.2.24., 2010.9.1., 2014.2.14.> ③ 제1항에 따라 재가장기요양기관의 설치신고서를 받은 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장은 별지 제22호서식의 재가장기요양기관 설치신고증명서를 발급하여야 한다. <개정 2008.6.11., 2014.2.14.> 제29조(행정처분의 기준)법 제37조제1항 및 제3항에 따른 행정처분의 기준은 별표 2와 같다. [별표 2] 행정처분 기준(제29조 관련) 2. 개별기준 다. 장기요양기관 또는 재가장기요양기관이 법 제37조제1항제4호 또는 같은 조 제3항제4호에 해당하는 경우의 기준 1) 1차 및 2차 위반 시의 기준: 다음 표에 따른 업무정지 (단위 : 일) <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=159270009"></img> 1. 월평균 부당금액은 조사대상기간 동안 거짓이나 그 밖의 부당한 방법으로 공단에게 장기요양급여비용을 부담하게 한 금액과 거짓이나 그 밖의 부당한 방법으로 수급자에게 본인일부부담금을 부담하게 한 비용을 합산한 금액을 조사대상기간의 월수로 나눈 금액으로 한다. 2. 부당청구액의 비율(%)은 (총 부당금액/장기요양급여비용총액)X100으로 산출한다. 3. 장기요양급여비용총액은 조사대상기간에 공단이 심사결정한 장기요양급여비용의 합산 금액으로 한다. 다만, 장기요양급여비용의 심사청구가 없어 심사결정 총장기요양급여비용을 산출할 수 없는 경우에는 총 부당금액을 장기요양급여비용총액으로 본다. 4. 부당청구액의 비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 그 부당청구액의 비율의 소수점 이하는 1%로 본다. 다만, 업무정지기간을 가산하는 경우에도 총 업무정지기간은 6개월을 넘을 수 없다. 2) 3차 위반 시의 기준: 지정취소 또는 폐쇄명령 나. 판 단 1) 인정사실 이 사건 청구서 및 답변서, 국민건강보험공단 문서, 행정처분 사전통지, 의견제출서, 경기도행정심판위원회 재결서, 이 사건 처분서 등의 기록을 살펴보면 다음과 같은 사실이 인정된다. 가) 청구인은 2011. 1. 25.부터 ○○시 ○○대로 ○○○에서 ‘○○○○○○○요양원’(이하‘이 사건 요양원’이라 한다)과 2012. 9. 1.부터 같은 장소에서 ‘○○○단기보호센터’를 운영하고 있는 자이다. 나) 2014년 피청구인과 국민건강보험공단이 이 사건 요양원에 대해 장기요양 보험 전반에 대한 현지 조사를 실시하여 실제 제공한 급여종류와 다르게 청구한 사실과, 정원기준 위반, 인력배치 기준위반사항 확인에 따른 업무정지 85일 처분을 하였고 이에 청구인은 2014. 9. 29. 경기도행정심판위원회에 심판을 청구하여, 2015. 1. 7. 환수금액의 재산정에 따른 재처분을 하도록 인용재결을 받았다. 다) 피청구인은 환수금액의 재산정에 따른 업무정지 79일에 대해 국민건강보험공단에 검토 요청을 하였는바, 2015. 4. 16. 국민건강보험공단 경인지역본부는 피청구인의 행정처분 의견제출서에 대한 검토결과 회신을 통해 이 사건 요양원에서 장기요양급여서비스를 계약한 수급자중 일부가 단기보호센터에서 숙박을 하고 서비스를 제공받은 사실 및 부당사유가 확인되지 않은 사항등을 검토하여, 총67,393,120원(월평균 부당금액 3,547,000원 / 업무정지 79일)의 환수금액을 45,370,190원(월평균 부당금액 2,387,905원 / 업무정지 63일)으로 피청구인에게 통보하였다. 라) 이에 피청구인은 이 사건 요양원이 실제 제공한 급여와 다르게 청구한 사항에 대해 「노인장기요양보험법」제37조제1항 및 같은 법 시행규칙 제29조 [별표2]와 2014년 보건복지부 장기요양기관 현지조사 및 행정처분 지침에 근거하여 업무정지 63일(2015. 6. 1. ~ 2015. 8. 2.) 처분을 하였다. 마) 2014년 5월 피청구인과 국민건강보험공단이 공동으로 조사한 결과서에 따르면 ○○○○○○○요양원이 실제 제공한 급여와 다르게 청구한 사실이 적시되어 있고, 2015. 4. 16. 국민건강보험공단의 부당금액 및 행정처분 세부내용 결과보고서에도 일부수급자가 단기보호시설에서 서비스를 받았으나, ○○○○○○○요양원에서 장기요양급여비용을 청구한 사항이 확인되었다. 바) 청구인은 시설급여(장기요양급여서비스) 계약을 맺은 수급자 일부를 재가급여(단기보호급여)로 인가 받은 침실을 사용하게 한 사실은 인정하였다. 사) 2015. 1. 7. 경행심1102의 인정사실에서 수급자 일부가 단기보호시설에서 장기요양서비스를 받았음에도 불구하고 이 사건 요양원에 입소하고 있었던 것처럼 하여 장기요양급여비용이 부당청구 된 사항이 확인되었다. 2) 「노인장기요양보험법」제31조제1항에 의하면 장기요양기관을 설치·운영하고자 하는 자는 소재지를 관할 구역으로 하는 시장·군수·구청장으로부터 지정을 받아야 하고, 제2항에 의하면 제1항에 따라 장기요양기관으로 지정받고자 하는 자는 보건복지부령으로 정하는 장기요양에 필요한 시설 및 인력을 갖추어야 하며, 같은 법 제37조제1항에 의하면 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설급여비용을 청구한 경우 시장·군수·구청장은 장기요양기관의 지정을 취소하거나 6개월의 범위에서 업무정지를 명할 수 있다고 규정하고 있으며, 같은 법 제43조에서 공단은 장기요양급여를 받은 자 또는 장기요양급여비용을 받은 자가 법 제37조제1항제4호·제3항제3호에 따른 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우 그 장기요양급여 또는 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다고 규정하고 있다. 「노인장기요양보험법 시행규칙」제29조 [별표 2] 행정처분 기준 2. 개별기준 다. 장기요양기관 또는 재가장기요양기관이 법 37조제1항제4호 또는 같은 조 제3항제4호에 해당하는 경우에 월평균 부당금액과 부당청구액의 비율에 따라 업무정지 기간을 정하도록 명시하고 있다. 또한 「노인장기요양보험법 시행규칙」제23조제2항 [별표 1] 장기요양기관 및 재가장기요양기관의 시설·인력기준 5. 재가급여(기타재가급여 제외)를 제공하는 기관을 사회복지시설에 병설하는 경우의 특례에서 주·야간보호 또는 단기보호를 제공하는 기관을 사회복지시설에 병설하여 운영하는 경우 생활실, 침실 외의 시설은 사업에 지장이 없는 범위에서 병용할 수 있다고 명시하고 있다. 3) 청구인의 잘못은 시설급여 계약을 맺은 수급자 중 일부를 단기보호급여(재가급여)로 인가 받은 침실을 이용하게 했던 것으로, 시설급여로 인가 받은 침실과 단기보호급여로 인가 받은 침실을 바꿔 사용하게 했을 뿐이며, 시설급여 계약을 맺은 수급자는 시설 종사자가 서비스를 제공했고, 단기보호급여 계약을 맺은 수급자는 단기보호 종사자 서비스를 제공하였으며, 청구인의 행위는 사회통념적으로 허용될 수 있는 범위의 것으로 피청구인의 이 사건 처분은 과잉금지의 원칙에도 위배되어 마땅히 취소되어야 한다고 주장한다. 살피건대, 「노인장기요양보험법」제37조제1항에 의하면 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설급여비용을 청구한 경우 6개월의 범위에서 업무정지를 명할 수 있다고 규정하고 있으며, 같은 법 시행규칙 제23조제2항 [별표 1]에서 재가급여를 제공하는 기관이 사회복지시설에 병설하여 운영하는 경우 생활실, 침실은 병용할 수 없다고 명시하고 있는바, 이 사건 청구서에서 청구인은 이 사건 요양원의 수급자를 단기보호센터의 침실을 사용하도록 했다고 진술하고 있고, 국민건강보험공단의 현지조사 결과에서 수급자 ○○○외 7명이 단기보호센터의 서비스를 이용하고 있었음에도 이 사건 요양원을 이용한 것으로 하여 장기요양급여비용을 청구한 사실이 확인되어 청구인은 「노인장기요양보험법」제37조제1항에 따른 부당청구 사실이 명백하다 할 것이다. 또한 장기요양급여비용의 부당청구로 인한 부당이득금 환수는 국민건강보험공단에서 환수금을 산정하고 국민건강보험공단에서 청구인으로부터 직접 환수조치를 하고 있으며, 업무정지 처분은 국민건강보험공단이 환수금에 따른 업무정지 기간을 산정하여 피청구인에게 통보하는 형식으로 이루어지고 있는바, 이 사건에서 국민건강보험공단은 청구인의 부당이득금에 따른 업무정지 기간을 63일로 결정하여 피청구인에게 통보한 것으로 피청구인이 청구인에게 한 이 사건 처분은 적법·타당하다고 판단된다. 4. 결 론 그렇다면 청구인의 이 사건 심판청구는 이유 없다고 인정되므로 주문과 같이 재결한다.