진료제한처분 취소청구

1. 사건개요 청구인은 업무상의 재해를 입은 근로자의 요양을 담당할 의료기관(이하 ‘산재보험 의료기관’이라 한다)으로 지정되어 산업재해근로자(이하 ‘산재환자’라 한다)의 요양을 담당하여 오던 중 피청구인으로부터 진료계획을 지연제출하여 개선명령을 1년 이내에 3회 이상 받았다는 이유로 피청구인은 2009. 7. 31. 청구인에게 3월(2009. 9. 1. - 2009. 11. 30.)의 산재보험 의료기관 진료제한처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 가. 진료계획 지연제출에 따른 위반행위가 3회 있었음은 인정하나, 이는 담당직원의 업무미숙으로 발생한 것이고 진료계획서를 불과 3-4일 지연하여 제출한 것뿐인데 허위·부당한 산재요양비용청구와 같은 악의적인 위반행위에 대한 제재보다 과중하게 진료제한 처분을 한 것은 너무 가혹하다. 나. 「산업재해보상법 시행규칙」제25조 별표 2 1. 공통기준 마.항에 따르면, 개선명령을 받은 산재보험 의료기관이 개선명령을 받은 날부터 1년 이내에 개선명령의 사유에 해당하는 위반행위를 3회 이상하면 진료제한 3개월의 조치를 한다고 되어 있는바, 청구인은 최초 지연제출에 따른 개선명령 이후에 위반행위가 2회에 불과하다. 다. 이러한 제반사정을 종합하면 이 사건 처분은 위법·부당하다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 청구인에게 진료계획 지연제출을 이유로 1차 개선명령(2009. 3. 25.), 2차 개선명령(2009. 6. 16.) 및 3차 개선명령(2009. 7. 13.)을 하였고, 2차 개선명령을 하기 전 산재환자 이○○에 대하여 청구인이 진료계획을 지연제출하였으나 청구인의 의견진술을 듣고 이를 인정하여 개선명령을 하지 아니하면서 추후 동일사례로 진료계획을 지연제출하지 않도록 문서로 통보하였는데도 불구하고 다시 진료계획 지연제출로 위 2차 및 3차 개선명령을 받았는바, 이는 청구인이 최초로 개선명령을 받은 날부터 1년 이내에 개선명령의 사유에 해당하는 위반행위를 3회한 것에 해당하므로 피청구인의 이 사건 처분은 적법·타당하다. 4. 관계법령 산업재해보상보험법 제43조, 제47조 산업재해보상보험법 시행령 제40조 산업재해보상보험법 시행규칙 제23조, 제26조 및 별표 2 5. 인정사실 청구인과 피청구인이 제출한 행정심판청구서, 답변서, 산재보험 의료기관 개선명령 통보, 진료제한 3월 처분 통보 등 각 사본의 기재 내용을 종합하면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가. 청구인은 2003. 4. 12.자로 □□광역시 □□구청장으로부터 □□광역시 □□구 △△5동 709-7번지를 주소지로 하고, 진료과목을 정형외과, 신경외과, 재활의학과, 내과, 소아과, 마취통증의학과로 하여 의료기관개설신고필증을 받았고, 2003. 4. 29.자로 피청구인으로부터 산재보험 의료기관으로 지정받았다. 나. 청구인이 산재환자 박○○의 진료계획을 2009. 3. 10, 산재환자 이??, 김??의 진료계획을 2009. 2. 18. 제출하였는데, 2009. 3. 13. 피청구인은 이는 정당한 사유없는 지연제출이라는 이유로 청구인에게 진료제한등의 조치를 예고하고 의견진술을 하라고 통보하였고, 같은 이유로 2009. 3. 25. 개선명령(1차)을 하였다. 다. 2009. 4. 2. 피청구인은 산재환자 이○○의 진료계획을 지연제출하였다는 이유로 청구인에게 진료제한등의 조치를 예고하고 의견진술을 하라고 통보하였고, 청구인이 이에 대하여 위 환자는 고신의료원에서 병행진료를 하고 있어 검사결과가 늦게 나와 불가피하게 진료계획을 늦게 제출하였다고 소명을 하자, 위 진료계획을 승인하면서 피청구인은 위 소명을 받아들여 정당한 사유가 있는 지연제출이라고 판단된다는 이유로 개선명령을 하지 않으면서 추후 동일한 사례가 발생하지 않도록 사전에 진료계획을 제출하라고 2009. 4. 15. 청구인에게 통보 하였다. 라. 2009. 5. 22. 청구인이 산재환자 이○○의 진료계획을 제출하였는데, 2009. 5. 26. 피청구인은 위 진료계획의 상병명 중에서 ‘외상 후 스트레스 장애’ 등에 대하여는 진료계획을 승인하고, ‘머리손상의 후유증’에 대한 진료계획은 승인하지 않으면서 위 지연제출은 정당한 사유가 없다는 이유로 청구인에게 진료제한등의 조치를 예고하고 의견진술을 하라고 통보하였고, 같은 이유로 2009. 6. 16. 개선명령(2차)을 하였다. 마. 청구인이 산재환자 김○○과 백○○의 진료계획을 2009. 6. 26. 제출하였는데, 2009. 6. 29. 피청구인은 이는 정당한 사유없는 지연제출이라는 이유로 청구인에게 진료제한등의 조치를 예고하고 의견진술을 하라고 통보하였고, 같은 이유로 2009. 7. 16. 개선명령(3차)을 하였다. 바. 피청구인은 2009. 7. 16. 청구인에게 「산업재해보상보험법」제43조 제4항 제3호 및 같은법 시행규칙 제25조에 따라 청구인이 진료계획 지연제출로 개선명령을 1년 이내에 3회 받았다는 이유로 이 사건 처분을 사전통지하면서 청문실시를 통보하였다. 사. 2009. 7. 28. 실시된 청문에서, 청구인의 원무과장 정??는 피청구인의 1차 및 3차 개선명령에 대하여는 이견이 없지만, 2차 개선명령에 대하서는 산재환자 이○○에 대해 고신의료원이 병행진료를 하고 있어 검사결과가 늦게 나와 계속진료에 대한 확진을 할 수 없었다는 취지로 진술하였다. 아. 2009. 7. 31. 피청구인은 「산업재해보상보험법」제43조 제4항 제3호 및 같은법 시행규칙 제25조에 따라 청구인이 진료계획 지연제출로 개선명령을 1년 이내에 3회 받았다는 이유로 청구인에게 이 사건 처분을 하였다. 6. 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 관련 법령의 내용 1) 「산업재해보상보험법」제47조제1항과 같은 법 시행령 제40조제2항에 의하면, 산재보험 의료기관은 제41조에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과, 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 3개월(부상ㆍ질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상ㆍ질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(공단이 제41조제2항제1호에 따른 변경조치를 한 경우에는 변경된 요양기간을 말한다)이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 한다고 되어 있다. 2) 「산업재해보상보험법」제43조제4항제3호 및 제6항에 따르면, 공단은 「국민건강보험법」 제40조제2항에 따른 종합전문요양기관 및 「의료법」 제3조에 따른 의료기관과 「지역보건법」 제7조에 따른 보건소로서 노동부령으로 정하는 인력ㆍ시설 등의 기준에 해당하는 의료기관 또는 보건소 중 공단이 지정한 의료기관 또는 보건소인 산재보험 의료기관이 제47조제1항에 따른 진료계획을 제출하지 아니하는 경우에 해당하면 12개월의 범위에서 진료제한 등의 조치를 할 수 있고 진료제한등의 조치의 기준 및 절차는 노동부령으로 정한다고 되어 있다. 3) 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제25조 및 별표 2 1. 공통기준 개선명령을 받은 산재보험 의료기관이 개선명령을 받은 날부터 1년 이내에 개선명령의 사유에 해당하는 위반행위를 3회 이상하면 진료제한 3개월의 조치를 한다고 되어 있고, 같은 별표 2 2. 위반행위별 조치기준에 의하면, 「산업재해보상보험법」 제47조제1항에 따른 진료계획을 정당한 사유 없이 지연 제출하는 경우에는 개선명령 조치를 한다고 되어 있다. 나. 판단 위 인정사실에 의하면, 청구인은 2009. 2. 18. 진료계획을 지연제출하여 2009. 3. 25. 1차 개선명령을 받았고, 2009. 5. 22. 진료계획을 지연제출하여 2009. 6. 16. 2차 개선명령을 받았으며, 2009. 6. 26. 진료계획을 지연제출하여 2009. 7. 16. 3차 개선명령을 받은 사실을 인정할 수 있다. 그러나 청구인은 2009. 3. 25. 1차 개선명령을 받은 날 이후에는 개선명령의 사유에 해당하는 위반행위를 2회 하여 2회의 개선명령을 받았으므로 청구인이 진료계획의 지연제출로 개선명령을 받은 날 이후 1년 이내에 개선명령의 사유에 해당하는 위반행위를 3회 이상하였다는 이유로 한 피청구인의 이 사건 처분은 위법·부당하다. 7. 결 론 그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 있으므로 청구인의 청구를 받아들이기로 하여 주문과 같이 재결한다. 참조 조문 ○ 산업재해보상보험법 제43조 (산재보험 의료기관의 지정 및 지정취소 등) ① 업무상의 재해를 입은 근로자의 요양을 담당할 의료기관(이하 "산재보험 의료기관"이라 한다)은 다음 각 호와 같다. 1. 산재의료원 소속 의료기관 2. 「국민건강보험법」 제40조제2항에 따른 종합전문요양기관 3. 「의료법」 제3조에 따른 의료기관과 「지역보건법」 제7조에 따른 보건소(「지역보건법」 제8조에 따른 보건의료원을 포함한다. 이하 같다)로서 노동부령으로 정하는 인력ㆍ시설 등의 기준에 해당하는 의료기관 또는 보건소 중 공단이 지정한 의료기관 또는 보건소 ② (생략) ③ 공단은 제1항제2호 및 제3호에 따른 산재보험 의료기관이 다음 각 호의 어느 하나의 사유에 해당하면 그 지정을 취소(제1항제3호의 경우만 해당된다)하거나 12개월의 범위에서 업무상의 재해를 입은 근로자를 진료할 수 없도록 하는 진료제한 조치 또는 개선명령(이하 "진료제한등의 조치"라 한다)을 할 수 있다. 1. ～ 5. (생략) 6. 진료제한등의 조치를 위반하는 경우 ④ 공단은 제1항제2호 및 제3호에 따른 산재보험 의료기관이 다음 각 호의 어느 하나의 사유에 해당하면 12개월의 범위에서 진료제한 등의 조치를 할 수 있다. 1. ～ 2. (생략) 3. 제47조제1항에 따른 진료계획을 제출하지 아니하는 경우 4. ～ 5. (생략) ⑤ 공단은 제3항 또는 제4항에 따라 지정을 취소하거나 진료제한 조치를 하려는 경우에는 청문을 실시하여야 한다. ⑥ 제1항제3호에 따른 지정절차, 제3항 및 제4항에 따른 지정취소, 진료제한등의 조치의 기준 및 절차는 노동부령으로 정한다. 제47조 (진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과, 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 "진료계획 변경 조치등"이라 한다)를 할 수 있다. ○ 산업재해보상보험법 시행령 제40조 (진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 법 제47조제1항에 따른 진료계획(이하 "진료계획"이라 한다)에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다. 1. 해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭 2. 해당 근로자의 부상ㆍ질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태 3. 요양기간을 연장할 의학적 필요성 4. 향후 입원ㆍ통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간 5. 그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항 ② 산재보험 의료기관은 제1항에 따른 진료계획을 3개월(부상ㆍ질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상ㆍ질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(공단이 제41조제2항제1호에 따른 변경조치를 한 경우에는 변경된 요양기간을 말한다)이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 한다. ○ 산업재해보상보험법 시행규칙 제25조(지정취소 및 진료제한등의 조치의 기준) 법 제43조제3항 및 같은 조 제4항에 따른 산재보험 의료기관에 대한 지정취소, 진료제한 조치 또는 개선명령(이하 “진료제한등의 조치”라 한다)의 기준은 별표 2와 같다. 제26조(지정취소 및 진료제한등의 조치의 절차 등) ① 공단은 산재보험 의료기관에 대한 지정취소 또는 진료제한등의 조치를 하기로 결정하면 그 사유와 조치 내용을 해당 산재보험 의료기관에 알리고, 그 산재보험 의료기관에서 요양 중인 근로자를 다른 산재보험 의료기관으로 옮겨 요양하게 하는 등 필요한 조치를 하여야 한다. ② ～ ④ (생략) 별표 2 산재보험 의료기관에 대한 지정취소 및 진료제한등의 조치의 기준(제25조 관련) 산재보험 의료기관에 대한 지정취소 또는 진료제한등의 조치의 기준은 다음과 같다. 1. 공통기준 가. (생략) 나. 위반행위의 횟수에 따른 조치 기준은 위반행위가 확인된 날 이전 1년 동안 위반행위로 조치를 받은 횟수로 한다. 다.～ 라. (생략) 마. 개선명령을 받은 산재보험 의료기관이 개선명령을 받은 날부터 1년 이내에 개선명령의 사유에 해당하는 위반행위를 3회 이상하면 진료제한 3개월의 조치를 한다. 바. (생략) 2. 위반행위별 조치 기준 가. (생략) 나. 산재보험 의료기관이 법 제43조제4항에 해당하는 위반행위를 한 경우의 조치 기준은 다음과 같다. 1) ～2) (생략) 3)법 제43조제4항제2호부터 제5호에 해당하는 위반행위를 한 경우 <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=139436015"> ┏━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━┓ ┃근거법령 │위반행위의 종류 │위반행위의 정도 │조치 기준 ┃ ┠─────┼───────────┼───────────────────┼───────┨ ┃법 제43조 │법 제45조제1항을 위반 │ㆍ2회 이하 위반 │개선명령 ┃ ┃제4항제2호│하여 공단이 아닌 자에 ├───────────────────┼───────┨ ┃ │게 진료비를 청구한 경 │ㆍ3회 이상 위반 │진료제한 3개월┃ ┃ │우 │ │ ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┠─────┼───────────┼───────────────────┼───────┨ ┃법 제43조 │법 제47조제1항에 따른 │ㆍ정당한 사유 없이 지연 제출하는 경우 │개선명령 ┃ ┃제4항제3호│진료계획을 제출하지 않│ │ ┃ ┃ │는 경우 ├───────────────────┼───────┨ ┃ │ │ㆍ공단의 제출요구에도 불응하는 경우 │진료제한 3개월┃ ┃ │ │ │ ┃ ┗━━━━━┷━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━┛ </img>