진료제한처분 취소청구 등

1. 사건개요 청구인은 자신이 운영하는 ○○○○병원을 업무상 재해를 입은 근로자의 요양을 담당할 의료기관(이하 “산재보험의료기관”이라 한다)으로 지정받아 산재보험환자의 요양을 담당하여 오던 중 진료비 723만 1,720원을 허위·부당 청구하였다는이유로 피청구인에게 개선명령을 받은 날부터 1년 이내에 개선명령의 사유에 해당하는 위반행위를 3회 이상 했다는 이유로 피청구인이 2009. 7. 2. 청구인에게 3월(2009. 7. 25. - 2009. 10. 24.)의 산재보험의료기관 진료제한처분(이하 “이 사건 처분”이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 가. 청구인은 진료비 723만 1,720원을 허위·부당 청구하였다는 이유로 2008. 7. 11. 피청구인으로부터 1차 개선명령(구 「산업재해보상보험법」에 따른 구「요양업무처리규정」상으로는 경고로 표기)을 받았고, 진료계획서 제출을 지연하여 2009년 5월 피청구인으로부터 2차 개선명령을 받았으며, 요양 중인 근로자가 무단 외출하여 2009. 7. 2. 피청구인으로부터 3차 개선명령을 받았던바, 2008. 7. 11. 피청구인이 한 개선명령은 2008. 7. 1. 「산업재해보상보험법」 개정 전에 발생한 사실을 대상으로 하여 피청구인공단 규정인 구「요양업무처리규정」에 근거한 처분이고, 동 규정상 진료제한 처분이 있어도 요양중인 재해근로자에 대해 계속요양을 할 수 있으므로 종전 규정상의 경고를 포함하여 3회 개선명령 위반을 이유로 이 사건 처분을 함은 부당하다. 나. 진료계획서 제출 지연에 따른 2차 개선명령은 행정편의에 의한 기준으로 진료계획의 지연 제출에 고의가 있었던 것이 아니고 제출일자 또한 요양승인 만료 4일 전에 제출하였는데도 이를 이유로 환자의 진료까지 제한하는 것은 「산업재해보상보험법」 취지에 맞지 않아 부당한바, 의료기관에 대한 진료제한 처분은 행정기관이 「의료법」에서 인정한 진료를 제한하는 것이기 때문에 산재환자라 하더라도 「의료법」에서 정한 인력, 시설 등의 부족으로 진료가 불가능하다고 판단될 때에만 해야 한다. 다. 요양 중인 근로자 강▼▼가 청구인의 승낙없이 임의로 외출을 하였고 청구인도 이를 인정하나, 청구인이 강▼▼의 외출사실을 알고도 피청구인에게 보고하지 않은 것이 아니라 동 사실을 모르고 있었기 때문에 피청구인에게 고의로 동 사실을 은닉한 것에 해당되지 아니하므로 지정기준을 위반했다고 볼 수 없는데도 개선명령을 한 후 개선명령의 횟수 누적이라는 이유로 한 이 사건 처분은 위법·부당하다. 3. 피청구인 주장 가. 청구인은 구 「산업재해보상보험법」(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 개정되기 전의 것) 및 구 「요양업무처리규정」에 의하여 피청구인이 2008. 7. 11. 행한 경고처분은 2008. 7. 1. 「산업재해보상보험법」 개정 이후의 개선명령과 그 성격이 다르므로 그 경고처분을 포함하여 3회 개선명령 위반을 이유로 이 사건 처분을 한 것은 부당하다고 주장하나, 「산업재해보상보험법」 부칙 제18조에 “이 법 시행 당시 종전의 법 제37조제2항에 따라 공단이 지정한 의료기관은 이 법 제43조의 개정 규정에 따른 산재보험 의료기관으로 본다”고 규정하고 있고, 종전 규정상 제한처분의 제한사유가 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제25조 별표2 위반행위에 모두 포섭되어 있는 것으로 보여, 현행 지정취소에 관한 법령의 적용에 있어 「산업재해보상보험법」 개정 전의 제한처분도 고려함이 타당하고, 「산업재해보상보험법」 개정 전에 행해졌던 제한처분은 법적으로 유효한 것이며, 「산업재해보상보험법」 개정으로 인해 개정 전 행해졌던 제한처분이 무효가 되거나 자동으로 소멸하는 것이 아니므로 이 사건 처분은 적법·타당하다. 나. 「산업재해보상보험법」 제43조제4항, 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제26조제1항에 의하면, 피청구인공단은 산재보험 의료기관에 대한 지정취소 또는 진료제한 등의 조치를 하기로 결정하면 그 산재보험 의료기관에서 요양중인 근로자를 다른 산재보험 의료기관으로 옮겨 요양하게 하는 등 필요한 조치를 하여야 한다고 되어 있으나, 산재근로자가 중환자실에 수용되어 있는 등 상병상태가 응급조치를 받아야 할 상태인 경우 등에 해당하면 그 산재보험 의료기관에서 계속 진료가 가능하도록 되어 있어 3개월의 진료제한처분 기간 중 응급환자를 제외한 새로운 환자를 진료할 수 없도록 한 것은 정당하다. 다. 청구인은 강▼▼의 무단외출을 몰랐다고 주장하나, 점검차 청구인병원을 방문하여 2009. 6. 1. 17:40경 강▼▼에 대한 진료기록지를 보니 같은 날 20:00에 대한 혈압체크가 되어 있었다. 라. 피청구인은 청구인이 진료비 723만 1,720원을 허위·부당 청구하였다는 이유로 2008. 7. 11. 1차 개선명령(구 「산업재해보상보험법」에 따른 「요양업무처리규정」상으로는 경고처분)을 하였고, 진료계획서 제출을 지연하여 2차 개선명령을 하였으며, 요양 중인 근로자가 무단 외출하여 2009. 7. 2. 3차 개선명령을 하였던바, 이는 청구인이 최초로 개선명령을 받은 날부터 1년 이내에 개선명령의 사유에 해당하는 위반행위를 3회 이상 한 경우에 해당되므로 관련 규정에 따라 한 피청구인의 이 사건 처분은 적법·타당하다. 4. 관계법령 구 산업재해보상보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 개정되어 2008. 7. 1. 시행되기 전의 것) 제37조 구 산업재해보상보험법 시행령(2008. 6. 25. 대통령령 제20875호로 개정되기 전의 것) 제28조 산업재해보상보험법 제43조, 제47조 산업재해보상보험법 시행령 제40조 산업재해보상보험법 시행규칙 제25조 및 별표 2, 부칙 제1조, 제5조 구 요양업무처리규정(2007. 12. 27. 근로복지공단규정 제422호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제8조, 제42조의2, 별표 1 5. 인정사실 청구인과 피청구인이 제출한 산재보험 의료기관 개선명령 통보, 의료기관지정신청서, 산재보험 의료기관 개선명령 통보, 진료제한 3개월 처분 통보서 등 각 사본의 기재 내용을 종합해 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가. 피청구인은 2007. 2. 22. 청구인과 업무상 재해를 입은 근로자의 요양 및 후유증상 진료의 담당 의료기관으로 하는 산재보험 요양담당계약을 체결했고, 청구인은 2007. 2. 22. 피청구인에게 산재보험의료기관 지정신청서를 제출하여 2007. 2. 23. 산재보험의료기관으로 지정을 받았으며, 산재보험의료기관 지정서에 따르면, 명칭은 “○○○○병원”으로, 소재지는 “○○ ○○시 ○○1동 538-1”로, 진료과목은 “신경외과, 성형외과, 내과, 소아과, 마취통증의학과, 비뇨기과, 이비인후과, 피부과, 재활의학과, 진단검사의학과, 진단방사선과”로 되어 있다. 나. 피청구인은 2008. 7. 11. 청구인이 2008년 5월까지 진료한 진료비 청구에 대한 현지실사 결과, 청구인이 식대 등 합계 723만 1,720원을 허위·부당청구하였다는 이유로 구 「요양업무처리규정」 제8조에 따라 경고처분을 하였다. 다. 청구인이 환자 김○○에 대한 진료계획서를 요양승인기간 만료일인 2009. 4. 12.의 7일 이전인 2009. 4. 5.까지 피청구인에게 제출해야 하나, 2009. 4. 10. 김○○에 대한 진료계획서를 피청구인에게 제출하자 피청구인은 청구인이 「산업재해보상보험법」 제43조제4항제3호를 위반했다는 이유로 2009. 4. 28. 개선명령을 하였다. 라. 피청구인이 2009. 6. 1. 청구인의 병원에 대한 점검 결과 입원요양 중인 산재보험환자 강▼▼가 무단외출을 했고, 이는 산재보험의료기관 지정조건을 지키지 않은 것이며, 「산업재해보상보험법」 제43조제4항제5호를 위반한 것으로 개선명령사유에 해당되고, 최근 1년 이내에 3회의 개선명령을 받았으므로 3개월의 진료제한처분을 해야 한다는 이유로 2009. 6. 12. 청구인에게 행정처분 사전통지 및 청문실시 안내통지를 하였다. 마. 2009. 6. 25. 실시된 청문에서, 청구인은 회생절차를 밟고 있는 병원이라서 3회 개선명령처분을 받고 이에 따라 3개월의 진료제한처분을 받게 될 경우에 ○○에 거주하는 산재근로자의 치료를 하는데 지장이 발생하므로 선처를 바란다는 취지로 진술하였다. 바. 피청구인은 2009. 7. 2. 입원요양 중인 산재보험환자 강▼▼가 무단외출하였다는 이유로 개선명령처분을 하고, 청구인이 1년 이내에 개선명령 3회(1차 개선명령 2008. 7. 11. 등 3회)를 받았다는 이유로 「산업재해보상보험법」제43조와 같은 법 시행규칙 제25조, 제26조에 따라 청구인에게 이 사건 처분을 하면서 2009. 7. 24.까지 모든 산재보험환자를 다른 산재보험의료기관으로 전원조치를 하라는 통보를 하였다. 사. 피청구인 제출한 강▼▼에 대한 진료기록부 사본에 따르면, 2009. 6. 1. 오후 8시에 대한 혈압 등에 대한 기재가 있고, 수기로 ‘진료기록부 확인시간(09. 6. 1. 17:40-18:10)’로 기재되어 있고, 그 밑에 김□의 서명이 있다. 아. 산재보험의료기관 지정조건 제4호다목에 의하면, 산재근로자가 산재보험의료기관의 승인을 받지 아니하고 외출·외박을 하거나 음주 등 상병의 치료를 방해하거나 거부하는 경우 산재보험의료기관은 지체없이 피청구인공단에 알리도록 되어있다. 6. 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 관계법령 1) 구 「산업재해보상보험법」(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 개정되어 2008. 7. 1. 시행되기 전의 것) 제37조, 구 「산업재해보상보험법 시행령」(2008. 6. 25. 대통령령 제20875호로 개정되기 전의 것) 제28조, 구 「요양업무처리규정」 제8조, 제42조의2, 별표 1에 따르면, 근로복지공단(이하 ‘공단’이라 한다)은 「의료법」 제3조에 따른 의료기관과 「지역보건법」 제7조에 따른 보건소로서 공단규정으로 정하는 인력·시설 등의 기준에 해당하는 의료기관 또는 보건소를 산재보험의료기관으로 지정할 수 있고, 의료기관이 진료비를 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 청구하거나 요양급여산정기준을 위반하여 부당하게 진료비를 청구한 경우에는 경고, 12개월의 범위에서 진료제한 조치 또는 그 지정취소를 할 수 있다고 되어 있다. 2) 한편, 「산업재해보상보험법」제43조에 따르면, 공단은 「의료법」 제3조에 따른 의료기관과 「지역보건법」 제7조에 따른 보건소로서 노동부령으로 정하는 인력·시설 등의 기준에 해당하는 의료기관 또는 보건소를 산재보험의료기관으로 지정할 수 있고, 「산업재해보상보험법」 제47조제1항에 따른 진료계획을 제출하지 않는 경우, 산재보험의료기관의 지정조건을 위반한 경우 등에 해당하면 12개월의 범위에서 진료제한 조치 또는 개선명령을 할 수 있으며, 진료제한 등의 조치의 기준 및 절차는 노동부령으로 정한다고 되어 있고, 같은 법 제47조제1항과 같은 법 시행령 제40조제2항에 따르면, 산재보험 의료기관은 제41조에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과, 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 3개월(부상·질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상·질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(공단이 제41조제2항제1호에 따른 변경조치를 한 경우에는 변경된 요양기간을 말한다)이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 한다고 되어 있다. 3) 또한, 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제25조 및 별표 2 중 1. 공통기준 마목에 따르면, 개선명령을 받은 산재보험 의료기관이 개선명령을 받은 날부터 1년 이내에 개선명령의 사유에 해당하는 위반행위를 3회 이상하면 진료제한 3개월의 조치를 한다고 되어 있으며, 같은 별표 2 중 2. 위반행위별 조치기준에 의하면, 같은 법 제47조제1항에 따른 진료계획을 정당한 사유 없이 지연 제출하는 경우, 산재보험의료기관의 지정조건을 위반한 경우 등에는 개선명령을 하도록 되어 있다. 나. 판단 1) 먼저, 진료계획서 지연제출과 산재근로자 무단외출에 따른 개선명령을 한 것이 위법·부당한지에 대해 살펴보면, 청구인이 진료계획서를 지연제출한 사실에 대해 정당한 사유가 있다고 볼만한 자료가 없고, 청구인이 강▼▼의 무단외출 사실을 인정하고 있을 뿐만 아니라 강▼▼에 대한 진료기록이 미리 작성된 사정을 고려하면 청구인 병원이 강▼▼의 무단외출을 방관한 것으로 보이므로 이들 위반행위에 대해 피청구인이 개선명령을 한 것을 위법·부당하다고 할 수 없다. 2) 다음으로 피청구인은 청구인이 개선명령(구 「산업재해보상보험법」에 따른 구 「요양업무처리규정」상으로는 경고처분)을 받은 날부터 1년 이내에 개선명령의 사유에 해당되는 위반행위를 3회 한 사실이 있으므로 이 사건 처분이 적법·타당하다고 주장하므로 이에 대해 살핀다. 위 인정사실에 따르면, 청구인이 식대 등 합계 723만 1,720원을 허위·부당청구하였다는 이유로 구 「요양업무처리규정」 제8조, 별표1에 따라 2008. 7. 11. 경고처분을 받았고, 2009. 4. 10. 김○○에 대한 진료계획서를 피청구인에게 제출하여 제출기한을 경과하여 제출했다는 이유로 2009. 4. 28. 개선명령을 받았으며, 2009. 6. 1. 피청구인이 청구인의 병원에 대한 점검 결과 입원요양 중인 산재보험환자 강▼▼가 무단외출을 했고, 이에 따라 2009. 7. 2. 피청구인으로부터 개선명령을 받은 사실을 인정할 수 있다. 그러나 청구인은 2008. 7. 11. 구 「요양업무처리규정」 제8조, 별표1에 따라 경고처분을 받은 날 이후에는 개선명령의 사유에 해당하는 위반행위를 2회 하여 2회의 개선명령을 받았으므로 청구인이 진료비를 허위·부당청구하여 경고처분을 받은 날 이후 1년 이내에 개선명령의 사유에 해당하는 위반행위를 3회 이상 하였다는 이유로 피청구인이 한 이 사건 처분은 위법·부당하다. 7. 결 론 그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 있으므로 청구인의 청구를 받아들이기로 하여 주문과 같이 재결한다. 참조 조문 ○ 구 산업재해보상보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 개정되기 전의 것) 제37조(요양급여) ① (생 략) ②요양급여는 요양비의 전액으로 하되, 공단이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양에 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. ③ ～ ⑥ (생 략) ○ 산업재해보상보험법 시행령(2008. 6. 25. 대통령령 제20875호로 개정되기 전의 것) 제28조(의료기관의 지정) ①법 제40조제2항의 규정에 의하여 공단이 지정할 수 있는 의료기관은 다음 각호와 같다. 1. 의료법 제3조의 규정에 의한 종합병원·병원·의원·치과병원·치과의원·한방병원 및 한의원 2. 지역보건법 제7조의 규정에 의한 보건소 3. 기타 공단이 정하는 의료기관 ②제1항의 규정에 의한 의료기관의 지정요건, 지정절차, 지정의 취소 등에 관하여 필요한 사항은 공단규정으로 정한다. ③공단은 의료기관을 지정하거나 그 지정을 취소한 때에는 공단규정이 정하는 바에 의하여 이를 공고하여야 한다. ○ 요양업무처리규정(2007. 12. 27. 근로복지공단규정 제422호로 개정되기 전의 것) 제8조(지정취소 등) ①지사장은 의료기관이 별표에 해당되는 경우 그 지정을 취소하거나 진료를 제한하는 조치를 취한다. ② 동일한 의료기관에 별표1에 의한 제한사유가 동시에 2건 이상 발생한 경우에는 그 중 중한 것으로 한다. ③ 제1항에 따라 진료제한 처분을 받거나 지정기준에 미달하여 시정요구를 받은 의료기관은 진료제한처분 또는 시정요구가 있는 날부터 새로 산재환자(이 경우 최초요양신청서를 제출한 자를 포함한다)를 받아 진료할 수 없다. 다만, 그 의료기관에서 진료를 하던 기존의 산재환자는 계속 진료할 수 있으나, 이 경우에도 지사장이 산재환자의 진료에 그 의료기관이 적절하지 않다고 판단하는 경우에는 제27조제1항제1호에 따라 전원요양하게 할 수 있다. ④ 지사장은 제1항에 따른 의료기관 제한처분 사유가 「의료법」에서 정하고 있는 의료인 자격정지, 의료기관 업무정지 이상에 해당하는 경우에는 별표1에 따라 제한처분을 행한 후 그 내역을 명시하여 보건복지부장관 등 해당 행정기관으로 통보한다. 다만, 통보결과로 「의료법」에 따라 행정처분이 행하여진 경우 면허자격정지기간 중 대신 진료할 다른 의사를 시장, 군수, 구청장 등에게 신고한 때에는 동일한 사유로 다시 제한처분하지 아니한다. ⑤ 지사장이 보건복지부장관 등으로부터 진료비 허위·부정청구와 관련하여 의원, 치과의원 및 한의원의 개설자에 대한 자격정지 이상의 행청처분 내역을 통보받은 경우에는 즉시 해당 의료기관에 수용된 산재환자를 다른 의료기관으로 전원조치 하여야 한다. 제42조의2(진료비, 약제비에 대한 실사) ①이사장 또는 지역본부장은 산재환자에게 제공된 요양급여내역에 대하여 진료비·약제비 현지실사를 할 수 있다. 이 경우 이사장 또는 지역본부장은 제14조의 규정에 의한 의료기관점검을 지사장과 함께 실시하거나 지사장에게 실시하도록 요청할 수 있다. ②실사시에는 다음 각 호의 사항을 조사·확인한다. 1. 진료기록(진료기록지, 간호기록지, 물리치료실시관련기록 등)과 진료비청구서와의 대조 및 진료 실시 여부 2. 외출·외박 여부 및 진료비 청구 여부 3. 의약품 및 치료재료 실거래가 현황 및 적정 청구 여부 4. 기타 제반 의무기록 및 환자 관리상태 등 ③지사장은 제1항 및 제2항의 규정에 의한 실사 결과 의료기관이 제8조의 규정에 의한 별표1에 해당되는 경우에는 그 조치기준에 따라야 한다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=141132959"> [별표 1] 의료기관제한처분기준(제8조제1항 관련) ┌─────────────────────────────────────┬────┐ │제 한 사 유 │제 한 │ ├─────────────────────────────────────┼────┤ │3. 진료제한 처분을 받은 날부터 2년 이내에 다시 진료제한 사유가 발생한 │지정취소│ │때. 다만 제8호의 규정에 해당하는 경우에는 2회까지 제외 │ │ ├─────────────────────────────────────┼────┤ │8. 진료제한 처분이 있는 날부터 새로 산재환자(이 경우 최초 요양신청서를 │진료제한│ │제출한 자를 포함)를 진료한 경우. 다만, 응급처치 등 부득이하게 진료한 │6개월 │ │경우는 제외한다. │ │ ├─────────────────────────────────────┼────┤ │11. “경고”처분을 받은 날부터 1년 이내 “경고”를 3회 이상 받은 경우 │진료제한│ │ │3개월 │ ├─────────────────────────────────────┼────┤ │31. 진료비를 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 청구하거나 요양급여산정기준 │부표와 │ │을 위반하여 부당하게 진료비를 청구한 경우 <신설 2007. 12. 27.> │같음 │ └─────────────────────────────────────┴────┘ </img> [부표] 진료비를 거짓 청구한 경우 등에 대한 처분기준(31호 관련) <신설 2007. 12. 27.> <img src="/LSA/flDownload.do○flSeq=141132961"> 1. 진료비를 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 청구한 경우의 처분기준 ┏━━━━━┯━━━━┯━━━━┯━━━━┯━━━━┯━━━━┯━━━━┯━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━┓ ┃부정 │1% 이상 │3% 이상 │4% 이상 │5% 이상 │6% 이상 │7% 이상 │8% 이상 │9% 이상 │10% 이상 ┃ ┃비율 │～ │～ │～ │～ │～ │～ │～ │～ │ ┃ ┃월평균 │3% 미만 │4% 미만 │5% 미만 │6% 미만 │7% 미만 │8% 미만 │9% 미만 │10% 미만│ ┃ ┃부정 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃금액 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────┨ ┃10-30만원 │- │진료제한│진료제한│진료제한│진료제한│진료제한│진료제한│지정취소│지정취소 ┃ ┃미만 │ │3개월 │3개월 │6개월 │8개월 │10개월 │12개월 │ │ ┃ ┖─────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────────┚ 주1) “월평균 부정금액”은 처분의 대상이 되는 기간 중에 그 의료기관이 청구한 진료비 총액 중 거짓으로 청구한 진료비를 그 기간의 월수로 나눈 금액으로 한다. 단, 청구 대상기간이 1개월 미만인 경우에는 1개월로 한다. 주2) “부정비율”은 처분의 대상이 되는 기간 동안 그 의료기관이 청구한 총 진료비에서 거짓 청구한 진료비가 차 지하는 비율을 말한다. 2. 진료비를 부당하게 청구한 경우의 처분기준 ┏━━━━━┳━━━━┯━━━━┯━━━━┯━━━━┯━━━━┯━━━━┯━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━┓ ┃부당 ┃1%이상 │3%이상 │4%이상 │5%이상 │6%이상 │7%이상 │8%이상 │9%이상 │10% 이상 ┃ ┃비율 ┃～ │～ │～ │～ │～ │～ │～ │～ │ ┃ ┃월평균 ┃3%미만 │4%미만 │5%미만 │6%미만 │7%미만 │8%미만 │9%미만 │10%미만 │ ┃ ┃부당 ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┃금액 ┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ ┠─────╂────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┼───────┨ ┃10-30만원 ┃- │경고 │경고 │진료제한│진료제한│진료제한│진료제한│진료제한 │진료제한 ┃ ┃미만 ┃ │ │ │3개월 │4개월 │5개월 │6개월 │7개월 │8개월 ┃ ┠─────╂────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┼───────┨ ┃30-50만원 ┃경고 │경고 │진료제한│진료제한│진료제한│진료제한│진료제한│진료제한 │진료제한 ┃ ┃미만 ┃ │ │3개월 │4개월 │5개월 │6개월 │7개월 │8개월 │9개월 ┃ ┗━━━━━┻━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━┛ 주1) “월평균 부당금액”은 처분의 대상이 되는 기간 중에 그 의료기관이 청구한 진료비 총액 중 부당청구 진료비 를 그 기간의 월수로 나눈 금액으로 한다. 단, 청구 대상기간이 1개월 미만인 경우에는 1개월로 한다. 주2) “부정비율”은 처분의 대상이 되는 기간 동안 그 의료기관이 청구한 총 진료비에서 부당청구한 진료비가 차 지하는 비율을 말한다. </img> ◎ 산업재해보상보험법 제43조 (산재보험 의료기관의 지정 및 지정취소 등) ① 업무상의 재해를 입은 근로자의 요양을 담당할 의료기관(이하 "산재보험 의료기관"이라 한다)은 다음 각 호와 같다. 1. 산재의료원 소속 의료기관 2. 「국민건강보험법」 제40조제2항에 따른 종합전문요양기관 3. 「의료법」 제3조에 따른 의료기관과 「지역보건법」 제7조에 따른 보건소(「지역보건법」 제8조에 따른 보건의료원을 포함한다. 이하 같다)로서 노동부령으로 정하는 인력ㆍ시설 등의 기준에 해당하는 의료기관 또는 보건소 중 공단이 지정한 의료기관 또는 보건소 ② 공단은 제1항제3호에 따라 의료기관이나 보건소를 산재보험 의료기관으로 지정할 때에는 다음 각 호의 요소를 고려하여야 한다. 1. 의료기관이나 보건소의 인력ㆍ시설ㆍ장비 및 진료과목 2. 산재보험 의료기관의 지역별 분포 ③ 공단은 제1항제2호 및 제3호에 따른 산재보험 의료기관이 다음 각 호의 어느 하나의 사유에 해당하면 그 지정을 취소(제1항제3호의 경우만 해당된다)하거나 12개월의 범위에서 업무상의 재해를 입은 근로자를 진료할 수 없도록 하는 진료제한 조치 또는 개선명령(이하 "진료제한등의 조치"라 한다)을 할 수 있다. 1. 업무상의 재해와 관련된 사항을 거짓이나 그 밖에 부정한 방법으로 진단하거나 증명한 경우 2. 제45조에 따른 진료비를 거짓이나 그 밖에 부정한 방법으로 청구한 경우 3. 제50조에 따른 평가 결과 지정취소나 진료제한 등의 조치가 필요한 경우 4. 「의료법」 위반이나 그 밖의 사유로 의료업을 일시적 또는 영구적으로 할 수 없게 되거나, 소속 의사가 의료행위를 일시적 또는 영구적으로 할 수 없게 된 경우 5. 제1항제3호에 따른 인력ㆍ시설 등의 기준에 미치지 못하게 되는 경우 6. 진료제한등의 조치를 위반하는 경우 ④ 공단은 제1항제2호 및 제3호에 따른 산재보험 의료기관이 다음 각 호의 어느 하나의 사유에 해당하면 12개월의 범위에서 진료제한 등의 조치를 할 수 있다. 1. 제40조제5항에 따른 요양급여의 산정 기준을 위반하여 제45조에 따른 진료비를 부당하게 청구한 경우 2. 제45조제1항을 위반하여 공단이 아닌 자에게 진료비를 청구한 경우 3. 제47조제1항에 따른 진료계획을 제출하지 아니하는 경우 4. 제118조에 따른 보고, 제출 요구 또는 조사에 응하지 아니하는 경우 5. 산재보험 의료기관의 지정 조건을 위반한 경우 ⑤ 공단은 제3항 또는 제4항에 따라 지정을 취소하거나 진료제한 조치를 하려는 경우에는 청문을 실시하여야 한다. ⑥ 제1항제3호에 따른 지정절차, 제3항 및 제4항에 따른 지정취소, 진료제한등의 조치의 기준 및 절차는 노동부령으로 정한다. ◎ 산업재해보상보험법 시행규칙 제25조(지정취소 및 진료제한등의 조치의 기준)법 제43조제3항 및 같은 조 제4항에 따른 산재보험 의료기관에 대한 지정취소, 진료제한 조치 또는 개선명령(이하 “진료제한등의 조치”라 한다)의 기준은 별표 2와 같다. 부칙(2008. 7. 1. 노동부령 제304호로 전부개정되어 2008. 7. 1. 시행된 것) 제1조(시행일) 이 규칙은 2008년 7월 1일부터 시행한다. 다만, 제11조부터 제14조까지의 개정규정은 2009년 7월 1일부터 시행한다. 제5조(산재보험 의료기관의 지정 등에 관한 적용례) ① 생략 ② 제25조 및 제26조의 개정규정은 이 규칙 시행 후 산재보험 의료기관이 한 위반행위부터 적용한다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=141132963"></img><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=141132965"> [별표 2] 산재보험 의료기관에 대한 지정취소 및 진료제한등의 조치의 기준(제25조 관련) 산재보험 의료기관에 대한 지정취소 또는 진료제한등의 조치의 기준은 다음과 같다. 1. 공통기준 가. 하나의 위반행위가 둘 이상의 조치 기준에 해당하면 그 중 중한 조치 기준을 적용한다. 나. 위반행위의 횟수에 따른 조치 기준은 위반행위가 확인된 날 이전 1년 동안 위반행위로 조치를 받은 횟수로 한다. 다. 진료제한 조치의 사유에 해당하는 위반행위가 동시에 2개 이상 있는 경우에는 각각의 위반행위에 해당하는 진료제한의 기간을 합산한다. 다만, 이 경우 진료제한의 기간을 합산한 기간이 12개월을 초과하면 12개월로 본다. 라. 진료제한 조치를 받은 산재보험 의료기관이 진료제한 조치를 받은 날부터 1년 이내에 다시 진료제한 조치의 사유에 해당하는 위반행위를 하면 그 지정을 취소한다. 마. 개선명령을 받은 산재보험 의료기관이 개선명령을 받은 날부터 1년 이내에 개선명령의 사유에 해당하는 위반행위를 3회 이상하면 진료제한 3개월의 조치를 한다. 바. 법 제43조제1항제2호에 따른 종합전문요양기관이 제2호에 따른 위반행위별 조치 기준 중 지정취소 조치 기준에 해당하면 진료제한 12개월에 해당하는 조치를 한다. 2. 위반행위별 조치 기준 가. 산재보험 의료기관이 법 제43조제3항에 해당하는 위반행위를 한 경우의 조치 기준은 다음과 같다. 1) 법 제43조제3항제1호 및 제3호부터 제6호까지의 규정에 해당하는 위반행위를 한 경우 나. 산재보험 의료기관이 법 제43조제4항에 해당하는 위반행위를 한 경우의 조치 기준은 다음과 같다. 1) 현지조사 결과 법 제43조제4항제1호에 해당하는 위반행위가 확인된 경우 ┏━━━━━━━━┳━━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━┓ ┃부당비율 ┃2퍼센트 이상 ～ │4퍼센트 이상 ～ │6퍼센트 이상 ～ │8퍼센트 이상 ～ │10퍼센트 이상 ┃ ┃월평균 ┃4퍼센트 미만 │6퍼센트 미만 │8퍼센트 미만 │10퍼센트 미만 │ ┃ ┃부당금액 ┃ │ │ │ │ ┃ ┠────────╂────────┼────────┼────────┼────────┼───────┨ ┃10만원 이상 ～ ┃개선명령 │개선명령 │진료제한 │진료제한 │진료제한 ┃ ┃50만원 미만 ┃ │ │3개월 │4개월 │5개월 ┃ ┠────────╂────────┼────────┼────────┼────────┼───────┨ ┃50만원 이상 ～ ┃개선명령 │진료제한 │진료제한 │진료제한 │진료제한 ┃ ┃150만원 미만 ┃ │3개월 │4개월 │5개월 │6개월 ┃ ┠────────╂────────┼────────┼────────┼────────┼───────┨ ┃150만원 이상 ┃진료제한 │진료제한 │진료제한 │진료제한 │진료제한 ┃ ┃ ┃3개월 │4개월 │5개월 │6개월 │7개월 ┃ ┗━━━━━━━━┻━━━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━┛ 비고: 1. "월평균 부당금액"은 조사대상 기간 동안 해당 산재보험 의료기관이 청구하여 지급받은 진료비 중 법 제40조제5항에 따른 요양급여의 산정 기준을 위반하여 지급받은 진료비의 금액을 그 기간의 월수로 나눈 금액으로 한다. 2. "부당비율"은 조사대상 기간 동안 해당 산재보험 의료기관이 청구하여 지급받은 진료비 총액에 대한 법 제40조제5항에 따른 요양급여의 산정 기준을 위반하여 지급받은 진료비의 금액으로 한다. 2) 제34조에 따른 진료비 심사 결과 청구금액(1회의 청구금액이 500만원 이상인 경우만 해당된다)에 대한 법 제43조제4항제1호에 해당하는 금액의 비율이 100분의 20 이상으로 확인된 경우에는 개선명령 조치를 한다. 3)법 제43조제4항제2호부터 제5호에 해당하는 위반행위를 한 경우 ┏━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━┓ ┃근거법령│위반행위의 종류 │위반행위의 정도 │조치 기준 ┃ ┖────┴────────┴────────┴─────┚ ┎─────┬───────────────┬──────────────────┬───────┒ ┃법 제43조 │법 제47조제1항에 따른 진료계획│ㆍ정당한 사유 없이 지연 제출하는 경 │개선명령 ┃ ┃제4항제3호│을 제출하지 않는 경우 │우 │ ┃ ┃ │ ├──────────────────┼───────┨ ┃ │ │ㆍ공단의 제출요구에도 불응하는 경 │진료제한 3개월┃ ┃ │ │우 │ ┃ ┖─────┴───────────────┴──────────────────┴───────┚ ┎─────┬────────────────┬────┒ ┃법 제43조 │산재보험 의료기관의 지정 조건을 │개선명령┃ ┃제4항제5호│위반한 경우 │ ┃ ┗━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━┛ </img> 참조 판례 참조판례를 입력합니다. 참조 재결례 ◎ 09-20457 산재보험 의료기관 진료제한처분 취소청구(인용) 위 인정사실에 의하면, 청구인은 2009. 2. 18. 진료계획을 지연제출하여 2009. 3. 25. 1차 개선명령을 받았고, 2009. 5. 22. 진료계획을 지연제출하여 2009. 6. 16. 2차 개선명령을 받았으며, 2009. 6. 26. 진료계획을 지연제출하여 2009. 7. 16. 3차 개선명령을 받은 사실을 인정할 수 있다. 그러나 청구인은 2009. 3. 25. 1차 개선명령을 받은 날 이후에는 개선명령의 사유에 해당하는 위반행위를 2회 하여 2회의 개선명령을 받았으므로 청구인이 진료계획의 지연제출로 개선명령을 받은 날 이후 1년 이내에 개선명령의 사유에 해당하는 위반행위를 3회 이상하였다는 이유로 피청구인 한 이 사건 처분은 위법·부당하다.