추가상이처 인정거부처분 취소청구

1. 사건개요 가. 청구인은 ‘열공성 뇌경색’을 공상으로 인정받아 실시한 상이등급구분 신체검사 결과 등급미달로 판정된 자로, 2007. 3. 15. 피청구인에게 ‘모야모야증후군, 우측 중대뇌동맥 협착증, 복시’(이하 ‘이 사건 상이’라 한다.)를 공상으로 추가인정해 줄 것을 신청하였으나, 2007. 12. 26. 피청구인은 이를 거부하였다. 나. 청구인은 이 사건 상이를 이유로 공무원연금관리공단에 공무상 요양신청을 하였으나 승인거부 당하자 소송을 제기하여 1심 패소, 2심 승소하였으며 3심에서 상고기각(선고 2008. 7. 25.)되어 2심의 판결이 확정되었고, 청구인은 이를 근거로 피청구인에게 2008. 8. 19. 이 사건 상이를 추가상이처로 인정해 줄 것을 다시 신청하였으나 피청구인은 청구인의 이 사건 상이를 공무와 관련된 상이로 인정하지 않는다는 2008년도 제○○ 보훈심사위원회의 심의·의결에 따라 2008. 11. 18. 청구인에게 국가유공자등록 거부처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 청구인은 과중한 업무로 인한 과로와 스트레스로 인한 동맥경화로 ‘우측 중대뇌동맥 협착증’과 ‘모야모야증후군’이 발병하였고, 이미 공상으로 인정받은 ‘뇌경색’으로 인하여 ‘복시’가 발병하였음에도 불구하고 피청구인이 청구인의 이 사건 상이를 공무상 상이로 인정하지 않은 이 사건 처분은 위법·부당하다. 3. 관계법령 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 제4조제1항제6호, 제6조, 제6조의5, 제83조제1항 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령 제3조, 제8조, 제9조, 제9조의2, 제102조제1항, 별표 1 4. 인정사실 청구인과 피청구인이 제출한 전공상추가상이처불인정결정통보, 법적용대상여부심사결정서, 보훈심사위원회 심의의결서, 국가유공자등요건관련사실확인서, 의료기록, 판결서, 진단서 등의 기재내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. 가. 청구인은 ○○부 소속 공무원이던 자로서 ○○피해자명예회복및보상심의위원회에 파견되어 근무하던 2004. 10. 29. 위 위원회의 추계체육행사에 참석하여 □□산을 등산하다 쓰러져 응급조치를 받았으며 2004. 11. 1. △△병원에서 검진을 받은 결과 ‘뇌경색(열공성)’의 진단을 받았다. 나. 청구인은 공무중 과로와 스트레스로 ‘뇌경색’이 발병하였다며 공무원연금관리공단에 공무상요양신청을 하였는바, 공무원연금관리공단은 2005. 5. 25. ‘뇌경색’을 공무상 질병으로 인정하고 그에 대한 요양을 승인하였다. 다. 청구인은 2005. 11. 4. 피청구인에게 위 ‘뇌경색’을 상이처로 하여 국가유공자등록을 신청하였으며 2006. 1. 3. 보훈심사위원회에서 공상으로 인정받았으나, △△병원에서 실시한 두 차례의 신체검사결과 등급기준 미달로 판정되었고 피청구인은 2006. 4. 5. 및 같은 해 6. 2. 청구인에게 그 결과를 통지하였다. 라. 청구인은 2006년 5월경 공무원연금관리공단에 공무로 인한 과로와 스트레스로 ‘모야모야증후군, 우측 중대뇌동맥 협착증’이 발병하였고 공상으로 인정받은 뇌경색의 합병증으로 ‘복시’가 발병하였다는 이유로 이 사건 상이에 대한 공무상 요양신청을 하였으나, 공무원연금관리공단은 2006. 8. 28. 청구인의 요양신청을 승인거부하였다. 마. ○○원장의 2006년 7월자 상병(폐질)경위서에 의하면, 청구인은 2004. 2. 5. - 2004. 10. 28.까지 ○○보상업무를 수행하면서 스트레스를 받았고 과중한 업무로 출근은 07:00 이전, 퇴근은 24:00 이후 였다는 취지로 기재되어 있다. 바. 청구인은 피청구인에게 위 라.항의 신청과 같은 이유로 이 사건 상이를 추가상이처로 인정하여 줄 것을 신청하였으나, 22007년도 제98차 보훈심사위원회는 2007. 12. 18. 이 사건 상이가 특별히 공무와 관련하여 발병했다고 볼 입증자료가 없는 점, 기왕의 의학자문상 원인불명 및 선천성 질환으로 의심되어 공무관련성을 인정하기 어렵다는 소견이 있는 점, 공무원연금관리공단에서 이 사건 상이는 체질적 소인과 공무외의 요인이 겹쳐 생긴 결과라는 이유로 공무상 요양신청을 거부한 점 등을 감안하여 공상으로 인정하지 않는다고 결정하였고, 이에 따라 피청구인은 2007. 12. 26.청구인에게 추가상이처 인정을 거부하였다. 사. 청구인은 위 라.항의 승인거부를 대상으로 법원에 소제기(사건번호 2007누○○)하여 1심 패소, 2심에서 승소(선고 2008. 4. 28.)하였고 3심에서 상고기각(선고 2008. 7. 25.)되어 2심의 판결이 확정되었으며, 위 2심 판결한 ○○고등법원은 판결문에 의하면, 청구인은 2004. 6. 30. 실시한 건강검진결과 신장 169cm, 체중 76kg으로 ‘비만 1단계’판정을 받아 ‘정상B' 판정과 함께 비만관리가 필요하다는 진단을 받았는데, 당시 시력은 좌안 0.8, 우안 0.7로 측정되었고, 과거 5-9년 동안 하루 반 갑 미만의 담배를 피웠으나 이후 금연하였으며, 술은 월 2-3회 소주 1병 정도 마시는 것으로 조사되었고, ○○고등법원은 청구인의 우측 중대뇌동맥협착증(또는 모야모야증후군)은 적어도 과로와 스트레스로 인하여 악화된 것이라는 점을 인정할 수 있고, 복시는 우측 중대뇌동맥 협착증 또는 그로 인한 뇌경색이 원인이 되어 발병한 것으로 인정되어 이 사건 상이는 공무상 질병에 해당한다고 판단하였다. 아. ○○고등법원의 2008. 4. 28.자 판결문의 인용사실에 기재되어 있는 청구인의 주치의등의 의학적 소견은 아래와 같다. 1) 원고(청구인)의 주치의 가) ○○○대학교병원 ① 병명 : 모야모야증후군, 우측 중대뇌동맥 협착증, 뇌경색 ② 의견 : - 청구인은 열공성 뇌경색을 주소로 내원하여 정밀검사상 우측 중대뇌동맥의 협착에 의한 모야모야증후군으로 진단되었으며 환자의 뇌경색의 직접적인 원인은 우측 중대뇌동맥의 협착에 의한 모야모야 혈관(기형 혈관)이 발생되었고 이로 인하여 열공성 뇌경색이 유발된 것으로 판단된다. 위 모야모야증후군, 우측 중대뇌동맥 협착증은 뇌경색의 선행질환으로 판단된다. - 모야모야증후군은 유전적 질환인 모야모야병과는 별개로, 동맥경화증 등에 의해 뇌혈관의 점진적인 협착이 진행되면서 측부 순환으로 이상 혈관이 발생 또는 생성되는 질환이다. 청구인의 경우 동맥협착의 원인은 유전적인 모야모야병이 아니라 서서히 진행된 동맥경화증으로 생각되며 이로 인하여 뇌경색이 발생하였다고 판단되므로, 동맥경화증 등과 연관된 과로와 스트레스 등 직업적인 연관성을 고려하여야 할 것으로 생각된다. - 모야모야병은 선천성인 혈관의 협착에 의해 발생하는 질환으로서 주로 양측성으로 소아에 발병되며, 모야모야증후군은 동맥경화 등에 의한 후천적 질환을 의미하는 것으로서 주로 성인에서 일측성으로 발생한다. 과로와 스트레스가 모야모야증후군의 전적인 원인은 아니나 과로와 스트레스가 모야모야증후군의 진행 또는 악화요인으로 작용하였을 수 있었을 것으로 생각된다. 나) △△병원 ① 병명 : 우측 중대뇌동맥 폐색 ② 의견 : 타병원에서 시행한 혈관 조영술 검사 및 MRI 소견을 검토한 결과, 청구인은 모야모야병의 전형적인 소견이 관찰되지 않아 동맥경화 등에 의한 폐색의 가능성이 더 높을 것으로 판단된다. 다) ○○병원 ① 병명 : 복시 ② 의견 : 청구인은 원거리 12프리즘의 내사시, 근거리 12프리즘의 내사시 소견이 확인되었고 뇌혈관질환의 기왕력이 있으며 사시와는 관련 있을 수 없다. 그 외 기타 전안부 및 안저검사에서는 특이사항 없다. 라) ○○○병원 ① 병명 : 복시 ② 의견 : 청구인은 뇌병변으로 인한 5프리즘의 내사시가 있다. 2) 감정의 가) ○○대학교 ○○병원 - 모야모야병은 뇌혈관의 병변이 점차적으로 진행되는 질환으로, 경동맥과 뇌로 혈류를 전달하는 주요동맥이 좁아지거나 막히게 되어 혈액공급이 적절하게 이루어지지 않는 경우 뇌조직은 산소가 부족하게 되고 이러한 산소부족을 보상하기 위하여 모야모야혈관이 새로 생겨나는 질환을 말하는데, 전형적으로 발, 다리 또는 팔이 마비될 수 있으며 두통, 다양한 시력장애(한쪽 눈 또는 양쪽 눈의 반쪽 시야가 보이지 않는 반맹, 사물이 두 개로 보이는 복시 등), 정신지체 등이 발생할 수 있다. - 모야모야병의 정확한 원인은 알려져 있지 않다. 그러나 이 질환은 유전에 의하여 발생하기도 하며 다른 질환과 관련해서 나타나기도 한다. 이 중 유전에 의하며 발생하는 경우를 ‘일차성(원발성) 모야모야병’이라고 하고, 다른 질환과 관련되어 나타나는 경우를 ‘이차성 모야모야병’이라 하는데, 일차성 모야모야병은 모야모야병의 약 10% 정도를 차지하고 있고, 이차성 모야모야병은 중추신경계에 나타나는 특정 감염 등과 관련되어 나타나며, 망막색소변성, 섬유근성증식증, 죽상(동맥)경화증, 다운증후군 등과도 관련이 있다. - 성인의 경우 모야모야병은 뇌출혈 또는 뇌경색으로 발병하는 경우가 많고 그 외에 두통, 신경증, 불수의적 운동, 시야장애, 언어장애 등이 나타난다. - 과로나 스트레스는 모야모야병의 기왕증이 있는 경우 혈관의 확장과 수축 등으로 혈류학적 변화를 일으켜 뇌졸중(뇌출혈, 뇌경색)을 유발함으로써 병의 발병과 악화에 영향을 줄 수 있다. - 우측 중대뇌동맥 협착증은 모야모야병의 진행과정에 해당한다. 과로나 스트레스가 모야모야병의 악화에 영향을 줄 수 있으나 그로 인하여 줄대뇌동맥의 협착이 발병한다고 판단하기는 무리가 있다. - 위에서 본 바와 같이 모야모야병은 여러 뇌경색 증상으로 나타나는데, 복시는 뇌의 시상부위나 중뇌, 뇌의 후두엽(시각중추)에 뇌경색 또는 뇌허혈이 있는 경우 발병할 수 있다. - 청구인의 뇌경색과 이 사건 상병은 모야모야증후군의 병의 상태와 진행에 따라 발병한 것으로서, 우측 중대뇌동맥 협착증은 모야모야병의 진행에서 생기는 병이고, 뇌경색과 복시는 모야모야의 병발에 따라 나타날 수 있는 증상들이다. ○○○병원의 의무기록을 참고할 때, 청구인은 원인질병인 동맥경화증이 있으므로 모야모야병이 아닌 모야모야증후군으로 볼 수 있다. 나) ○○대학교병원(의사 이○○) - 증후군은 발병기전이 명확하지 않거나 하나 이상의 기전으로 인한 질병으로 생각되는 경우, 증상이나 징후의 특징을 모아서 단전기전을 정한 경우를 말하며, 병이란 비교적 명확한 단일 발병기전을 알고 있는 경우에 대개 사용하는 명칭이다. 모야모야병과 모야모야증후군은 현재 임상적으로 혼동되어 사용되고 있는데 이는 실제로 모야모야병의 병태생리가 명확하지 않기 때문이다. 모야모야증후군은 모야모야병에 비해서 좀 더 광범위한 경우에도 사용되는 명칭으로서 동맥경화 등에 의해서 모야모야병처럼 관찰되는 경우에도 모야모야증후군이라고 명명하는 경우가 많다. - 모야모야증후군의 발병원인은 동맥경화, 다양한 종류의 혈관염 등으로서, 가장 흔한 원인은 동맥경화이다. - 모야모야병은 내경동맥의 말단에서 비염증으로 평활근이 증식하면서 혈관이 협착되는 질환으로 유전적인 원인이 상당 부분 작용할 것으로 생각되며, 과로 및 스트레스와의 발병관계는 유의하지 않다고 생각되나 증상의 악화에는 기여할 가능성도 있다. 이는 모야모야증후군(○○대학교 ○○병원에서 설명한 이차성 모야모야병)과 과로 및 스트레스 사이의 관계에 있어서도 동일하다고 판단된다. - 청구인에게 모야모야증후군이 있는지 등에 관하여 의무기록지만으로 판단하기는 곤란하나, 일반적으로 편측(우측) 중대뇌동맥 협착은 양측성 내경동맥 협착이라는 모야모야증후군의 진단기준에 맞지 않기 때문에 이를 모야모야증후군으로 진단할 수는 없다. 또한 환자의 나이가 어린 경우 다른 위험요인이 없다면 초기 모야모야병일 가능성을 배제할 수 없으나, 청구인의 경우 나이가 그다지 젊지 않으며 진단기준에도 맞지 않으므로 모야모야병보다는 동맥경화가 생길만한 다른 위험요인 혹은 혈관염이나 기타 드문 질환의 가능성을 먼저 고려하여야 한다. - 동맥경화증은 과로, 스트레스보다는 고혈압, 당뇨, 흡연, 비만 등이 원인이 되는 대표적인 생활습관병으로서, 과로, 스트레스가 동맥경화증의 발병에 주요한 원인이기도 하지만 위에서 언급한 다른 위험요인보다는 영향력이 확실이 떨어진다. 그리고 체질적(유전적) 소인이 동맥경화증의 발생에 영향을 미치는 것은 사실이지만 얼마나 큰 부분을 차지하고 있는지에 대한 지식은 미흡하다. - 모야모야증후군으로 인해 발생하는 뇌경색 혹은 뇌출혈은 그 위치에 따라 다양한 증상이 발병되는데, 대게 중뇌 혹은 교뇌에서의 뇌졸중이 복시를 일으키고, 청구인에게 있어서의 연관성은 말하기 어렵지만 일반적으로 모야모야병이 심한 사람은 복시도 발생할 수 있다. 청구인은 중대뇌동맥이 침범된 혈관질환으로서, 일반적으로 복시 증상이 나오는 영역이 아니다. 3) 기타 가) 대한의사협회 - 모야모야병은 뇌동맥의 폐쇄성 질환의 한 형태로, 주로 뇌기저부의 큰 동맥혈관(주로 내경동맥의 원위부)이 막혀 혈관조영술을 시행할 경우 양쪽 내경동맥 원위부 폐쇄와 함께 측부 미세혈관이 병적으로 많이 발달하는 특징을 가지는 질환을 말하는데, 임상 및 방사선학적으로 비슷한 양상을 보이는 동맥경화증, 자가면역질환, 뇌막염, 뇌종양, 두부손상 등에 의한 경우는 여기에서 제외된다. 모야모야병의 발병원인은 아직 정확하게 밝혀져 있지 않고, 과로나 스트레스로 인하여 발병 또는 악화된다는 의학적 근거는 없다. - 과로나 스트레스 자체가 뇌경색을 일으키지는 않으나 뇌경색의 촉발요인일 가능성은 있다. 특히 모야모야병의 경우 과도한 육체적 활동이나 과호흡만으로도 뇌허혈 증상이 유발될 수 있으므로 심한 육체적 활동이나 운동이 뇌경색을 발생시킬 수 있다고 사료되나, 모야모야병의 진행이 과로나 스트레스로 악화된다는 의학적 근거는 없다. 나) ○○대학교병원 의사 허○○ - 청구인은 우측 중대뇌동맥 협착증(동맥경화증)에 의한 모야모야증후군 환자로 생각되고, 동맥경화증은 일반적으로 후천적인 경과를 통해 발생한다. 다) ○○대학교병원 의사 윤○○ - 모야모야병은 원인미상의 뇌대동맥 협착이 진행하는 병으로 현재까지 알려진 원인이 없으며 스트레스가 위 질병과 연관되어 있다는 연구결과는 없다. 모야모야증후군은 동맥경화, 혈관염 등을 비롯한 후천적인 원인으로 인하여 뇌대동맥의 협착이 모야모야병과 유사한 형식으로 발생하는 경우를 말한다. - 2006. 12. 현재 청구인의 질병명은 열공성 뇌경색으로 판단되고, 우측 중대뇌동맥의 기시부 협착은 일측에서만 관찰되며 뇌경동맥은 뚜렷한 이상 소견이 없기 때문에 모야모야병이라고 진단하기는 무리가 있다. - 모야모야증후군으로 뇌내혈관의 협착이 발생하면 뇌경색의 발생위험성이 증가하므로, 청구인의 우측 중대뇌동맥 협착은 향후 뇌경색의 발생 가능성을 높이겠으나 스트레스 및 과로가 그 직접적인 원인이라고 단정할 수 없다. 자. 공무원연금관리공단은 사.항의 판결에 따라 2008. 8. 11. 이 사건 상이에 대하여 231일간(2005. 11. 30 - 2006. 7. 18.)의 요양을 승인하였다. 차. 청구인은 위 사.항의 판결을 근거로 하여 2008. 8. 19. 피청구인에게 이 사건 상이를 추가상이처로 인정하여 줄 것을 다시 신청하였으나, 20○○년도 제○○ 보훈심사위원회는 2008. 11. 10. ① ○○고등법원의 판결문상 모야모야병은 과로나 스트레스로 인하여 발병 또는 악화된다는 의학적 근거가 없고, 우측 중대뇌동맥 협착은 스트레스 및 과로가 그 직접적인 원인이라고 단정할 수 없으며, 중대뇌동맥이 침범하여 발생하는 복시는 일반적으로 나오는 영역이 아니라는 의학적 소견이 기재되어 있는 점, ② 우측 중대뇌동맥의 협착에 의한 모야모야증후군은 선천성 질환으로 스트레스와 관계없이 발생하는 질병이라는 보훈심사위원회 비상임위원의 의학적 소견이 있는 점, ③ 청구인이 ○○○병원에서 모야모야병으로 최초 치료받은 병상일지의 기록이 있으며 모야모야증후군은 뇌경색으로 인하여 측부 미세혈관이 병적으로 발달하여 생기므로 추가확인 신청대상이 아니며, 뇌경색의 후유증은 상이분류신체검사에서 판정할 사항인 점 등을 이유로 청구인의 이 사건 상이를 공상으로 인정하지 않는다고 결정하였고, 이에 따라 피청구인은 2008. 11. 18. 청구인에게 추가상이처 인정을 거부하였다. 5. 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제4조제1항제6호 및 같은 조 제2항, 같은 법 시행령 제3조 및 별표 1 등의 규정을 종합해 보면, 당해 질병의 발생 또는 악화가 교육훈련 또는 공무수행과 상당한 인과관계가 있다고 의학적으로 판단된 질병에 의한 상이를 공상으로 인정하고 있는바, 이 경우 그 인과관계가 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증되는 것은 아니라고 할지라도 제반사정을 고려할 때 공무수행과 질병 사이에 상당한 인과관계가 있다고 인정되는 경우에 한하여 공상으로 인정하여야 할 것이다. 나. 먼저, 청구인의 ‘우측 중대뇌동맥 협착증, 모야모야증후군’에 대하여 살펴보면, 피청구인은 청구인이 공무로 인한 과로와 스트레스로 ‘뇌경색’이 발병하였음을 인정했던 점, 청구인의 뇌동맥에 협착이 진행되어 뇌경색이 생겼다는 의학적 소견이 있는 점, 명칭상 의학계에 일치된 정설은 없으나 모야모야병(증후군 포함)은 뇌혈관의 병변이 점차적으로 진행되는 질환으로 경동맥과 뇌로 혈류를 전달하는 주요 동맥이 좁아지거나 막히게 되는 질병으로 알려져 있는 점, 과로와 스트레스가 뇌동맥의 협착을 일으킨다고 하기는 어렵지만 협착 증세를 악화시킬 수 있고 뇌동맥 협착 또는 모야모야증후군으로 진행할 수 있다는 의학적 소견이 있는 점, 청구인이 ‘뇌경색, 모야모야증후군, 우측 중대뇌동맥 협착증’으로 진단받은 시기가 청구인에게 과다한 업무가 주어졌던 시기와 근접한 점, 동맥경화증은 생활습관병이라는 의학적 소견이 있고 청구인에게 흡연, 비만 등 동맥경화 위험요인이 있었으나 비만의 정도가 심하지 않았고 이 사건 상병 발병당시 이미 금연하고 있었던 상태인 점 등을 종합적으로 고려하여 판단할 때, 청구인의 우측 중대뇌동맥 협착증 또는 모야모야증후군은 공무로 인하여 발병되었다 할 수는 없더라도 적어도 공무와 관련하여 그 증세가 악화었음을 인정할 수 있다. 다. 청구인의 ‘복시’에 대하여 살펴보면, 청구인은 뇌경색을 공상으로 인정받았고 복시는 뇌의 시상부위나 중뇌, 뇌의 후두엽에 뇌경색 또는 뇌허혈이 있는 경우 발병할 수 있다는 의학적 소견이 있는 점, 모야모야병(증후군 포함)이 있는 경우 과도한 육체적 활동이나 과호흡만으로 뇌허혈 증상이 유발될 수 있으며 증세가 심한 경우 복시도 발병할 수 있다는 의학적 소견이 있는 점, 뇌혈관 장애 또는 모야모야증후군으로 인하여 다양한 시력장애가 발현할 수 있다는 의학적 소견이 있는 점, 2004년 6월 신체검사결과 시력상 이상이 없었던 청구인에게 뇌졸중 등이 발병한 이후 복시가 발병하였던 점, 청구인은 중대뇌동맥이 침범되었는데 이는 복시 증상이 나오는 영역이 아니라는 의학적 소견이 있었으나 이는 뇌경색에 의한 발병까지 부인하는 취지는 아닌 것으로 보이는 점, 청구인에게 복시가 발병할 만한 다른 요인이 발견되지 않는 점 등을 종합적으로 고려하여 판단할 때, 청구인의 복시는 공무로 인하여 발병한 것으로 인정할 수 있다. 라. 따라서, 피청구인이 청구인의 이 사건 상이를 공무상 질병으로 인정하지 않은 이 사건 처분은 위법·부당하다. 6. 결 론 그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 있으므로 청구인의 청구를 받아들이기로 하여 주문과 같이 재결한다.