0군훈련소 의료조치 소홀 등에 의한 인권침해(군)

1. 진정요지 피해자 1. 노○○은 ○○훈련소 훈련병으로 기초군사훈련(2011. 3. 24.∼4. 29.)중이던 2011. 4. 22.(금) 19:00경부터 4. 23(토) 02:10경까지 20km 야간행 군 직후 37.9도의 고열로 뇌수막염 증세를 보였으나, 의무실에는 당직 군의 관이 퇴근하였다는 이유로, 의무병이 군의관의 진료 및 처방 없이 임의로 해열진통제만을 처방한 후 소속대로 복귀시키고, 이후 피해자 1.이 2011. 4. 23(토) 11:00경 기상 후 재차 고열을 호소하였음에도 사전예약 진료시간이 지났다는 이유로 군의관의 진료를 받지 못하고, 뒤늦게 상급 의료기관인 지 구병원을 경유하여 ○○대학교병원에 후송치료를 받다가 2011. 4. 24(일) 06:57경 패혈증(의증)으로 인한 급성호흡곤란증후군으로 사망하였다. 이와 같이 응급환자인 피해자 1.에 대하여 ○○훈련소의 의료시스템 및 환자관리의 부실을 조사하여, 재발방지를 위한 조치와 피해자의 유가족에 대한 권리구제를 원한다. 2. 당사자 및 참고인의 주장요지 가. 진정인의 주장요지 위 진정요지와 같다. 나. 피진정인들의 주장요지 1) 박○○(소령, 30연대 1교육대 교육대장) 본인은 ○○훈련소 1교육대장으로 근무 중이던 2011. 4. 23(토). 야간 행군을 갔다 온 후, 연대 당직사령으로부터 고열로 인해 ○○ ○○병원으로 후송되는 훈련병이 있다는 보고를 받아 처음 피해자를 알게 되었다. 이전에 피해자에 대하여 훈련 중 건강 상 문제가 있다는 보고를 중대장이나 소대 장으로부터 받은바 없다. 피해자가 ○○병원을 거쳐 ○○대학교 병원 후송 되는 과정 및 사망사실을 전화로 보고 받았고 이를 상급자인 연대장에게 보고한바 있다. 2) 남○○(대위, 00연대 1교육대 4중대장) 피해자 1.은 2011. 3. 21. ○○훈련소 0교육대에 입소하여 신체검사를 한 다음 3. 24. 00중대로 배속되었고, 평소 1교육대 입소 인원은 700여명인 데 이와 달리 피해자의 기수는 940여명으로 많아, 중대인원이 236명이나 되 어 생활관도 17명(통상 14명)이 같이 생활하게 되었는데, 중대 배속 당시 환자 또는 관심 훈련병으로 분류되지 않았고, 사후에 당직일지를 보고 피해 자 1이 감기증세가 있었음을 알게 되었다. 피해자 1.이 소속한 00중대는 훈련일정에 따라 2011. 4. 22. 일과시간 에 종합각개전투를 하고, 19:00경부터 4. 23.(토) 02:00경까지 20㎞ 야간행군 을 실시하였는데, 행군 전 환자 파악을 할 때, 피해자가 환자라는 의사표현 을 하지 않았고, 완주 후에도 환자파악을 하였으나 환자로 보고된 훈련병은 없었으며 특별하게 소대장이나 분대장 등으로부터 피해자 1에 대한 건강 상의 문제를 보고 받은 적이 없었다. 당일 훈련병들이 샤워 후 취침하는 것을 확인한 후 04:20경 취침하였 고 4. 24.(일) 10:50경 기상하여 당직계통에서 환자를 파악하여 중대원 9명이 연대 의무실을 이용한 것을, 생활관을 돌아보며 정비상태 등을 확인하고 13:00경 퇴근을 하였는데, 15:04경 중대 당직병으로부터 처음으로 고열로 지 구병원에 입실한 훈련병이 있다는 보고를 받았다. 이후, 연대 당직사령으로부터 고열로 지구병원에 입실한 훈련병이 ○ ○병원으로 후송될 예정이라는 연락을 받고 16:00경 ○○병원에 찾아가 피 해자의 상태를 확인하고 ○○대학교 병원으로 후송하는 것을 뒤따라가면서 17:02경 피해자의 부모인 진정인과 전화통화를 하고, 0교육대장에게 관련 사항을 보고하였으며, ○○대학교 병원관계자가 응급진료를 하였으나 피해 자 1이 2011. 4. 24. 06:57경 사망하였다. 피해자 1은 중대 배속 시 매우 건강하고 밝은 훈련병이었으며 ○○ 대학교병원에서 소대장의 보고에 의해 피해자가 군의관이 없어 해열제 2알 만을 먹고 복귀한 것을 알게 되었다. 3) 양○○(중사, 00연대 1교육대 4중대 2소대장) 피해자 1은 체력이 좋았고 항상 웃는 모습에 부지런하고 긍정적 이 었으며 아픈 곳이 없었다. 2011. 4. 11. 감기증세로 연대 의무실 진료 후 투 약 3일 조치를 받은 것을 4. 12. 중대 당직분대장으로부터 보고를 받아 알 았으나 심각한 상황이 아니기에 중대장에게는 별도로 보고를 하지 않았다. 2011. 4. 22. 실시된 20km 야간행군 중 피해자 1.이 아프다는 호소를 한 적 없으며, 별다른 징후를 보고받지 못하였고, 2011. 4. 23. 행군을 마친 후 02:30경 오○○ 분대장이 피해자를 데리고 와서 “노○○ 훈련병이 몸살 기운이 조금 있는 것 같습니다”라고 보고하여 감기몸살이면 온수로 샤워하 면 나아질 것 같아서 피해자에게 “샤워할 수 있겠냐?”라고 묻자 피해자가 가능하다고 하여 샤워를 시키고 곧바로 의무대에 보냈으나, 의무대에 다녀 온 오○○ 분대장이 군의관이 없어서 내일 아침에 다시 가기로 했고, 해열 제 2알을 피해자에게 먹였다고 보고를 하여, 당시 피해자가 몸살기운이 있 는 것으로만 생각하고 따로 상태를 확인하거나 보지는 않았다. 평상시 군의관이 없으면 당직군의관에게 보고하여 진료를 받도록 하 고 있어 당시에도 의무대에서 당연히 그런 절차를 밟은 줄 알고 피진정인 2. 중대장 대위 남○○에게 별도의 보고를 하지 않았고, 4. 23. 토요일은 행 군 다음날로 원래는 출근을 안 하는 날인데 중대장이 출근하여 훈련병들을 관리하라고 지시하여 11:00경 출근하여 업무를 보다가 12:30경 퇴근하였다. 2011. 4. 23. 14:40경 당직 분대장이 피해자 1.이 아파서 지구병원에 보냈는데 쇼크증세가 있다는 전화를 받고 지구병원 응급실에 전화를 하여 피해자의 상태를 확인하고 15:00경 병원으로 가는 중, ○○병원으로 후송한 다는 연락을 받고 피해자 부모에게 전화를 하고, ○○병원 및 ○○대학교 병원에 따라다니며 경과를 지켜보는 등 간호하였다. 당시 육군본부의 "신병 교육강화 방안"에 따라 5주 교육 중 전문 과 목은 자대에서 교육시키는 쪽으로 변경하고 2~3주 교육과정을 체력검증으 로 구성하여 체력단련시간과 야간훈련시간이 늘어났고, 훈련프로그램 일정 이 빡빡하여 제대로 교육을 준비시킬 시간이 없으며, 휴식시간이 부족해 훈 련병들이 불침번, 경계근무 등에 대해 부담을 가지는 상황인바, 훈련병 입 소인원 증가에 따른 지휘관 증원이 필요하다고 생각한다. 4) 박○○(중위, 00연대 연대군의관) 본인은 30연대 군의관으로 2011. 4. 22. 20km 야간행군에 의무지원을 위해 20:00경 행군대열에 참여하여, 4. 23. 02:00까지 행군 중에 탈진하거나 발목 등의 이상이 있는 훈련병들에 대해 조치를 하는 등 진료를 하였고, 행 군을 마친 후 연대 의무대로 돌아와 훈련병 3~4명 정도 진료를 하고, 03:00 경 퇴근하였다. 당시 뒤늦게 의무실에 도착한 피해자 1.에 대해서는 의무병 이 증세가 심하지 않다고 판단하고 임의로 약을 준 것으로 알고 있다. 평상시 토요일은 08:30부터 12:30까지 근무하나 4. 23.은 행군 다음날 비번 이어서 오전에 근무하지 않았고, 통상 연대 군의관의 부재 시나 지원 요청 시 훈련소 지구병원 군의관으로 순회진료진을 편성하고, 일요일에는 연대군의관(총 7명) 중 1명과 지구병원 2명 중 1명이 당직근무를 한다. 연대군의관 1명이 1일 평균 120~150명 정도 환자를 진료하고 있다. 훈련병들은 급한 상태가 아니면 교육을 마치고 저녁식사 이후인 18:00경 연 대의무대를 찾아와 진료를 보고 있는데, 이 시간에 환자진료가 집중되어 환 자 1인당 1분 내외의 진료시간을 투여하고 있는 실정이다. 훈련병도 불침번 근무를 하고 토요일 오전에도 체력검증 등 훈련을 하여 피곤이 가중되는 등 훈련병들의 훈련강도는 높아지고, 훈련소 내로 지 구병원이 들어옴에 따라 의료인력이 축소되어 상대적으로 의료의 질이 계 속 떨어지고 있다. 5) 정○○(상병, 00연대 본부 중대 소속 의무병) 피해자 1.은 2011. 4. 11. 목이 붓는 등의 감기증상으로 연대 의무실 에 진료를 받으러 온 적이 있고, 2011. 4. 23. 03:30경 20km 행군 후 고열 증상으로 인솔병 일병 오○○의 인솔 하에 의무실에 두 번째 방문하였다. 당시 피해자 1.의 체온은 37.9도로 같은 증상으로 내원한 훈련병 임 ○○ 및 강○○의 체온에 비해 높은 온도는 아니어서 응급을 요할 정도는 아니라고 판단하여 타이레놀 2알만 처방하여 복용하도록 하고, 아침에 실시 하는 순회 진료 때 다시 오라고 하고 피해자를 돌려보냈다. 당시 군의관은 02:00경까지 훈련병들의 20km 행군에 동행하여 의무 지원을 하고 03:00경 퇴근한 상태였고 피해자의 증상도 긴급한 증상이 아니 라고 판단하여 군의관에게 따로 연락하거나 보고를 하지 않았던 것이다. 30연대 순회 진료는 당초 2011. 4. 23. (토) 09:00부터였으나 피해자 1. 이 포함된 1교육대가 20㎞ 야간행군 후 11:00까지 취침을 함에 따라 같은 날 11:30으로 변경되었는데, 같은 날 09:00부터 군의관 박○○, 김○○, 권○ ○은 순회 진료를 실시하였고 11:45경 순회 진료를 마치고 돌아가려고 할 때, 피해자를 포함한 1교육대 진료인원이 늦게 도착하자, 위 군의관들은 진 료시간 미준수 등을 이유로 진료하지 않고 순회 진료를 종료하였다. 당시 피해자 1.이 진료를 받지 못하자 인솔병 정재훈 일병이 피해자 의 증상이 고열이므로 피해자에 대한 진료를 요청하여, 피해자의 체온을 측 정한 결과 39.7도로, 연대 의무관 중사 ○○○의 지시에 따라 앰블런스를 불러 지구병원 응급실로 긴급 호송하였다. 6) 김○○, 권○○(중위,○○훈련소 지구병원 일반군의관) 당시 ○○훈련소 지구병원의 토요일 순회진료 계획에 의거, 2011. 4. 23.(토) 순회진료 군의관으로 편성되어, 편성계획에 의거 30연대 발생 환자 들에 대해 09:00경부터 09:30경까지 진료하려고, 의무병 일병 정○○와 전화 통화를 하였으나, 피해자 1.이 소속한 1교육대가 야간 행군 후 11:00경까지 취침함에 따라 순회진료 시간을 11:30경으로 조정 변경하고, 훈련소 23, 25, 26, 29교육연대 순으로 순회진료를 실시한 후, 11:30경 30연대에 도착하여 순회 진료를 시작하였다. 당일 진료예약 인원은 1.3교육대 33명으로 1중대 9명, 9중대 11명, 10중대 9명, 12중대 4명이었으며, 피해자 1. 소속 4중대는 진료예약 인원이 없었다. 이에 진료가 준비된 훈련병 27명에 대해 1차 진료를 마치고 11:45 경 돌아가려할 때, 피해자를 포함한 1교육대 진료인원이 진료시간을 경과한 후 도착하여, 진료시간 미준수 및 진료시간 경과를 이유로 추가 진료가 필 요한 인원은 병원 응급실로 오라고 하고 순회진료를 종료하였다. 다. 참고인들의 주장 1)○○○,○○○(훈련병, 00연대 1교육대 4중대 2소대 동료) 피해자 1.과 같은 동료로 훈련을 받았는데, 피해자는 매우 튼튼하고 밝고 쾌활하며 책임감이 강했으며, 2주차 훈련 중인 2011. 4. 8.(금) 영점사 격을 할 때 비가 오고 날씨가 좀 추웠는데, 입고 있던 판초 우의를 벗고 하 다 보니 전투복이 젖어 감기가 들었는지 4. 10.경부터 목이 부어 쇠소리를 내며 기침을 많이 하였고 3일분 약을 먹고 목소리는 좋아졌으나 잠을 잘 때면 기침을 심하게 하였다. 중대 훈련병들과 2011. 4. 22.(금) 19:00경부터 4.23.(토) 03:00경까지 20Km 행군을 하였는데, 행군당시 피해자가 부대 복귀 1~2Km 남았을 때, 뒤쳐져서 다른 훈련병 2명이 뒤에서 밀듯이 같이 데리고 왔고, 생활실로 복 귀한 뒤에는 피해자가 군장도 풀지 못하고 침상에 걸터앉아 숨을 헐떡여 분대장에게 보고하여 03:30경 연대 의무대로 간 것으로 알고 있다. 2) 오○○(일병,○○연대 1교육대 4중대 2소대 3분대장) 피해자 1은 1분대 소속으로 1분대장인 병장 이○○이 관리해야 하나 말년휴가로 공석임에 따라 2분대장인 상병 이○○와 함께 관리하였는데, 평 균 이상의 건강한 체력이었으며 단 한 번도 훈련에서 아프다고 열외를 하 거나 차등훈련(질환이 있는 훈련병 훈련을 좀 더 약하게 실시하는 제도)을 한 적도 없었다. 2011. 4. 23. 02:00 야간행군을 마치고 복귀 후 동료훈련병으로부터 피해자의 몸 상태가 안 좋다는 보고를 받고 소대장 중사 양○○에게 보고 하자, 중사 양○○이 피해자 1.에게 “서서 할 수 있겠냐?”라고 묻고 피해자 가 “가능합니다”라고 대답하여 다른 훈련병보다 먼저 샤워를 시키고, 같은 날 03:35경 의무대에 인솔해 갔더니 군의관은 퇴근하고 의무병 정○○가 혼 자 있었다. 의무병 정○○는 피해자 1.의 체온이 37.9도라며 타이레놀 2알을 피해자에게 복용하도록 하였고, 이때까지 별다른 증상을 호소하지는 않아 피해자를 내무반에 데리고 와서 모포를 덮어주며 취침하도록 하고, 행정반 에 가서 소대장에게 “군의관이 없어서 해열제 2알을 먹었고, 37.9도가 나왔 으며 오전에 의무실을 이용하도록 조치하겠습니다.”라고 보고하였다. 현재 000기 훈련병들은 체온이 37.3°가 넘거나 의무대진료를 희망하 면 무조건 의무대에 보내고 있고, 오전, 오후, 저녁 하루 3회 체온을 측정하 고 연대군의관이 없으면, 훈련소 지구병원으로 보내고 있다. 3) 정○○(일병, 00연대 1교육대 4중대 중대행정병) 본인은 중대행정담당으로 2011. 4. 23.(토) 11:30경 피해자 1등을 포함 하여 중대 훈련병인 환자 9명을 연대 의무실로 인솔하였는데, 같은 날 11:50경 연대의무실에서 문진서를 작성하던 중 순회군의관 2명이 진료시간 이 끝났다는 이유로 철수를 하여, 진료를 받지 못하고 같은 날 12:00경 직 접 피해자의 체온을 재어보니 39.2도로 확인되어 의무대 행정실 안○○ 중 사에게 피해자를 인계하고 나머지 환자를 인솔하여 중대 복귀하였다. 4) 안○○(대위,○○훈련소 지구병원 응급실 군의관) 피해자 1.이 2011. 4. 23. 12:23경 지구병원 응급실에 도착하여, 간호 장교 변○○ 대위가 응급실 접수를 받아 피해자를 처음 보았을 때 피해자 의 체온은 40도이고 의식이 있는 상태로 의사소통이 가능했다. 응급실에서 같은 날 12:55경 미온수 마사지 실시하고 13:11 흉부방사 선촬영한 뒤 13:41경 다시 체온측정을 해 보니 체온이 40.5도로 고온이어서 입원 치료가 필요한 응급환자로 결정하여 14:10 병동으로 입실 조치하고, 병실 간호장교에게 고 체온이므로 주의 관찰하도록 하였는데, 14:23 의무병 이 다급하게 불러 병실로 가 보니 피해자가 바닥에 쓰러져 있었다. 경과관 찰 중인 같은 날 15:05 피해자가 반응하지 못하고 경련을 일으키는 등 행동 통제가 되지 않아 당직군의관 정○○의 지시에 따라 응급실로 다시 이동조 치 하였다가 같은 날 15:40경 ○○병원으로 긴급 호송하도록 하였다. 3. 관련규정 별지내용과 같다. 4. 인정사실 진정인의 진정서, 피해자 유가족이 제출한 사건기록일지 및 피해자 1. 사 망진단서, 피진정인들 및 참고인의 진술서 및 이들에 대한 위원회의 현장조 사결과보고서, ○○훈련소가 제출한 동 훈련소 헌병대 작성의 각 피진정인 들 및 참고인들에 대한 진술서 및 진술조서, 훈련소 사망사고 관련 의료지 원/ 관리체계 조사결과, 사망사건 조사결과보고서 및 부검기록, 사건 당시 00연대 1교육대 4중대 근무일지, 피해자에 대한 외래(응급)환자진료기록 및 임상병리 결과자료, 뇌수막염 관련 예방약 투여 및 역학조사 보고서, 2011 년 훈련병 관리 및 의료체계 개선 현황, 피해자 사망사건 관련자 징계처리 현황 등의 자료에 의하면, 인정사실은 다음과 같다. 가. 피해자 1.은 2011. 3. 21. ○○훈련소 입소하여 30연대 1교육대 4중대 2소대로 배속된 훈련병으로, 중대 전입 시 키 173㎝, 몸무게 70㎏의 체구에 건강한 몸 상태를 유지하고 하였으나, 기초군사훈련 2주차인 2011. 4. 8. 2011. 4. 8. 우천 시 영점사격을 할 때, 판초 우의를 벗고 훈련을 하여 전투 복이 젖은 관계로 4. 4.부터 4. 9.까지 기침이 심한 감기증세를 보여 같은 달 11. 연대 의무실에 진료를 받았으나, 소속 간부인 피진정인들은 피해자 가 아픈 내색을 하지 않았다는 이유로 일일병력결산 시 관련 보고 및 환자 관리 등의 조치를 하지 않았다. 나. 피해자 1.이 2011. 4. 22.(금) 19:00경부터 4. 23(토) 02:10경까지 실시된 20km 완전군장 야간행군 훈련 중인 4. 23. 00:48∼01:00경 행군 중 뒤쳐져 동료 훈련병 2명이 뒤에서 밀어주는 상황이 발생하였으나, 동료 훈련병들의 미보고로 소속 지휘간부들인 피진정인들은 이를 인지하지 못하였다. 다. 피해자 1.이 2011. 4. 23. 02:10경 행군복귀 후, 개인정비 중 고열(37.9 도)의 증세로 얼굴이 창백하고 입술이 파란 상태로 군장도 스스로 벗지 못 하고 침상에 기대어 호흡 곤란 상태를 보였으나, 피진정인들은 행군복귀 후, 먼저 환자발생 등 의무실 진료조치를 취하지 않고 있다가 훈련병 위동 현이 이를 분대장에게, 분대장 일병 오○○은 2소대장 중사 양○○에게 이 를 보고하자, 인솔분대장 일병 오○○으로 하여금 온수 샤워시키고 뒤늦게 연대 의무실 진료를 실시하도록 하였다. 라. 피해자 1.이 2011. 4. 23. 03:30경 의무실에 도착했으나 연대 군의관 중위 박○○이 03:00경 퇴근하였다는 이유로, 의무병 상병 정○○가 소속 군의관에게 아무런 보고 없이 피해자의 체온을 측정한 결과 37.9도로 측정 되자 임의로 해열제(타이레놀) 2알을 처방하여 이를 복용시킨 뒤 소속대로 복귀시켰고, 인솔분대장 일병 오○○이 복귀 후, 이를 2소대장 중사 양○○ 과 당직분대장에게 보고를 하였으나, 중사 양○○은 4중대장 대위 남○○에 게 이를 보고하지 않았고, 당직사관은 의무대 진료결과에 대한 확인을 하지 않고 당직계통(교육대→연대→소)으로 행군환자 보고 시 고열환자 0명, 물 집환자 239명으로 사실과 달리 보고하였다. 마. 피해자 1.은 2011. 4. 23. 04:00경 복귀하여 취침하고 11:00경 기상하여 고열 증세를 보이자 피진정인 지휘간부들은 병분대장 일병 정○○의 인솔 하에 같은 날 11:45경 연대 의무대로 보냈으나, 이에 피진정인 군의관은 지 정된 진료시간 내에 지연도착을 하였다는 이유로 진료를 하지 않았고, 환자 입원실에서 12:00경 훈련병 이병 김○○이 얼음주머니를 이용하여 피해자에 게 10분간 마사지를 하고, 의무병 상병 정○○가 피해자의 활력징후를 측정 한 결과, 체온(39도∼40도), 혈압(90/50), 맥박 120이 측정되자, 같은 날 12:17경 앰블런스를 이용하여 ○○훈련소 지구병원으로 후송하였다. 바. ○○훈련소 지구병원 간호장교 변자옥은 2011. 4. 23. 12:23경 피해자 가 응급실에 도착하자, 응급실 내의 바이탈 사인을 통해 확인한 결과, 체온 40도, 혈압 90/50으로 측정되어 채혈 후 수액투여를 하였고, 같은 날 12:55 경 재차 바이탈 사인을 통하여 피해자를 검사한 결과 체온 39∼40도, 혈압 100/50으로 측정되어 피해자에게 미온수마사지를 실시하였다. 사. ○○훈련소 지구병원 군의관 대위 정○○은 2011. 4. 23. 13:11경 피해 자에 대해 X-ray 흉부촬영을 하고, 같은 날 13:41경 체온 40.5도, 혈압 100/50인 상태를 확인하고 같은 날 14:00경 병동으로 이동시켜 관찰실 내에 서 수액(생리식염수)을 투여하며 안정을 도모하던 중, 같은 날 14:23경 피해 자가 병실 화장실 앞에 쓰러져 있는 것을 의무병 일병 ○○○가 발견하고 간호장교와 함께 부축을 하여 침상에 옮겼다. 아. 피해자는 같은 날 14:30경 C/T(두부) 촬영을 실시한 후, 병실로 이동 하여 병실 내 관찰실에 있던 중, 15:05경 갑자기 경련을 일으키며 침대에 누워있지 않고 수액 공급하는 선을 뽑는 등 정상적인 자기조절이 안 되는 상태가 되어 15:14경 응급실로 전실되었고, 15:25경 혈액검사 결과 백혈구 수치(WBC, 정상 4,000∼11,000개)가 최초 8,900개에서 3,600개로, 혈소판 수 치(정상 150,000∼400,000개)가 최초 182,000개에서 123,000개로 떨어지는 등 패혈증이 의심되어 15:28경 ○○병원으로 후송되었다. 자. 피해자는 같은 날 15:42경 충남 ○○시 소재 ○○병원 응급실에 도착 하여 의사 박○○이 진단한 결과, 의식은 있는 상태에서 심한 경련과 고열 (39.8도), 그리고 심장박동과 호흡이 빨라 X-ray촬영 및 진정제.해열제 투 여 등의 응급조치를 실시하였으나 상태가 호전되지 않아 16:10경 종합병원 인 ○○대학교 병원으로 후송되었다. 차. 피해자는 같은 날 16:51경 의식이 혼미한 상태에서 ○○대학교병원 응급실에 도착하여, 패혈증이 있는 것으로 의심되어 뇌척수액을 검사한 결 과 염증세포가 42개로 정상수치(5개 이하)보다 높아 위 병원 신경과 전문의 김○○가 뇌수막염으로 판단하고, 스테로이드를 긴급 처방하였으나, 호전이 되지 않고 4. 24. 06:57경 범발성 응고장애와 다발성 장기분전 등 패혈증으 로 인한 급성호흡곤란증후군으로 사망하였다. 카. ○○훈련소 검찰관, 헌병대수사관, 유가족이 함께 2011. 4. 25. 수도병 원 영안실에서 정확한 사인 규명을 위해 국방부조사본부 과학수사연구소 법의학 군의관 대위 강○○의 집도로 부검을 실시한 결과, 혈액과 뇌척수액 에서 시행한 세균검사에서 수막구균이 검출된 점, 전신의 피부와 근육 및 몸 안의 모든 장기들에서 반상출혈과 점상출혈을 포함한 출혈소견이 있는 점, 신장의 모든 사구체 내에서 피브린혈전의 침착이 관찰되는 점, 위 소견 들이 패열증에서 흔히 동반되는 파종성혈 관내응고병증에 의한 것으로 판 단되는 점, 혈액 및 위 내용물의 약물독화화적 검사에서 특기할 독극물이 검출되지 않는 점, 기타 사망자 시신의 외표 및 내부검사에서 사인과 연관 지울 특기할 기계적 손상 및 외력에 의한 방어 및 억압흔적 등이 관찰되는 않는 점, 사망자가 완전군장 행군(20km)후 생활관에서 고열로 훈련소 지구 병원을 경유하여 민간병원 후송치료 중 폐혈증(의증)으로 인한 급성호흡곤 란증후군으로 사망하였다는 사건정황을 종합하여 피해자의 사인을 수막구 군 패혈증으로 판단됨에 따라 사망이 범죄로 인하여 발생하지 않았다고 보 고 2011. 6. 24. 병사(病死)로 내사종결하였다. 타. 피해자에 대한 부검 후, 피해자의 유가족은 헌병대로부터 시체인수증 및 화장동의서를 받고 사체를 인계받아 2011. 4. 26. 국군수도병원 장례식장 에서 장례식을 치르고, 같은 날 10:00경 ○○시립화장장에서 화장한 뒤, 유 골은 15:00경 국립○○현충원에 안장하여 순직 처리하였다. 파. 이 사건 직후, ○○교육사령관 및 ○○훈련소장은 피해자에 대한 행 군 후 환자진료 체계, 지구병원 군의관 순회진료 실태, 훈련병 관리실태 등 에 대한 감찰조사를 실시하고, 2011. 6. 11. 및 6. 24. 지휘감독소홀 및 보고 의무위반 책임을 물어 연대장 대령 김○○에게 경고, 1교육대장 소령 박○ ○에게 견책, 4중대장 대위 남○○에게 근신 3일, 소대장 중사 양○○에게 감봉 2월의 징계 조치를 하고, 근무태만의 책임을 물어 지구병원 군의관 중 위 김○○, 중위 권○○에게 견책의 징계를 하였다. 또한 당일 당직근무병 인 병장 유○○에게 보고의무위반 책임을 물어 휴가제한 3일, 연대 의무병 상병 정○○에게 직무유기 책임을 물어 근신 5일의 징계조치를 하였다. 하. ○○훈련소장은 ○○대학교병원으로부터 수막염 발병 경위에 대한 역 학조사를 통해 수막구균성 뇌수막염 예방약 투약권고를 받고, 예방의약품인 항생제를 4. 27. 00연대 훈련병 등 2,184명에 대해 우선복용 조치하고, 2011. 6. 30. 훈련병 관리 및 의료체계의 개선을 위하여, 병력결산 주기를 교육대 와 중대간에는 일일단위로 결산, 보호관심병사에 대한 등급분류를 상향조 정, 응급 환자식별 및 대처방법 강화, 개인별 진료여건 보장 및 관리일지 기록 철저, 훈련 복귀 후 훈련병 관리대책 강화, 응급환자 상급병원 후송 등 의료지원 강화대책 등의 관련 의료시스템을 개선하는 조치를 취하였다. 4. 판단 이 사건 피해자의 소속 지휘간부들이 피해자에 대한 의료 등의 보호조치 를 적절 하였는지에 대하여 살펴보면 다음과 같다. 가. 훈련병 신상 관리 체계에 대하여 피해자의 소속 지휘간부들인 00연대장, 1교육개장, 4중대장, 소대장 등 은 피해자가 ○○훈련소 입소 및 중대 전입 당시 건강한 상태여서 특별한 보호관심병사가 아니었고, 훈련 중에도 별도의 건상 상의 애로사항을 말하 지 아니하였으며, 병 분대장 및 전우조 병사들로부터도 관련 사항을 보고 받지 아니하여 이를 사전에 인지하는 못하였다고 소명하고 있으나, 위 인정 사실 가.항~라.항에 의하면, 첫째, 피해자가 2011. 4. 8. 우천상황에서 영점사격을 할 때 전투복이 젖어, 감기증세를 앓았고, 그 당시 많은 훈련병들이 기침 등 관련 증세를 가져 4. 11. 연대 의무실에 진료를 받는 등 건상의 이상 징후가 발견되었으 나 일일병력결산 시 이를 파악 해 별도의 후속조치를 하지 않은 점, 둘째, 피해자가 2011. 4. 22.(금) 19:00경부터 4. 23(토) 02:10경까지 실시 된 20km 완전군장 야간행군 훈련 중인 4. 23. 00:48∼01:00경 행군 중 뒤쳐 져 전우조 등 동료 훈련병 2명이 뒤에서 밀어주는 상황이 발생하였으나, 동 료 훈련병들의 미보고로 위 피진정인들이 이를 인지하지 못한 점, 셋째, 피해자가 2011. 4. 23. 02:10경 행군 복귀 후, 기력상실 등 고열의 증세를 보였으나, 먼저 환자발생 등 의무실 조치를 취하지 않고 있다가 뒤 늦게 이를 발견한 분대장의 보고를 받고도 피해자의 상태를 면밀히 관찰하 지 않고 온수샤워를 시키고, 연대 군의관이 퇴근 후인 03:30경 뒤늦게 연대 의무실 진료조치를 취하여 적절한 의료조치의 기회를 받지 못하도록 한 점, 넷째, 피해자가 2011. 4. 23. 04:00경 소속대 복귀 후, 소대장은 분대장 으로부터 의무병으로부터 해열제만을 복용하고 군의관의 진료 등 적절한 의료조치를 받지 못했다는 보고를 받고도 중대장에게 지휘보고 및 지구병 원 응급실로 긴급후송하거나, 취침 중 환자상태의 경과를 관찰하는 등 별도 의 후속조치를 취하지 아니하고 그냥 취침하게 하고, 당직계통으로는 행군 환자 보고 시 고열환자 0명이라고 사실과 달리 보고하여 소속 중대장 등 지휘관들이 관련 사항을 파악하지 못한 점 등을 종합해 볼 때, 피진정인들이 훈련병 관리 및 관련 지휘보고체계의 부실, 잘못된 판단 과 부주의로,「응급의료에 관한 법률」제3조(응급의료를 받을 권리)와 ○○ 훈련소 예규 150 제4조에 따라 응급환자 후송 및 진료를 위한 적절한 조치 를 취하지 아니하여,「헌법」제10조에서 유래하는 의료접근권과 국가의 기 본권 보호 의무를 위반하여 피해자의 기본권을 침해한 것으로 판단된다. 나. 연대 의무대 및 훈련소 지구병원 군의관 진료행위의 적절성에 대하여 위 인정사실 바.항~차.항과 같이 피해자가 2011. 4. 23.(토) 12:23경 ○ ○훈련소 지구병원 응급실에 도착하여 ○○병원을 경유하여 ○○대학교 병 원에서 응급치료 중 사망하기까지 위 지구병원 간호장교 변○○, 군의관 대 위 정○○에 대해서는 일정한 정도 피해자에 대한 전문적인 진찰 및 경과 관찰 등의 진료행위를 한 것으로 보이고, 이에 대해서는 그 진료의 행위의 적절성을 판단하는 것은 적절하지 아니하다고 보이나, 위 인정사실 라.항 및 마.항과 같이 피해자가 행군 복귀 후 고열의 증세 보이다가 훈련소 지구 병원 응급실에 긴급후송 되기까지의 진료행위의 적절성에 대해 살펴보면, 첫째, 연대 군의관 중위 박○○은 2011. 4. 22.(금) 19:00∼4. 23(토) 02:10경까지 야간 행군에 의무지원을 하고, 연대의무대에 복귀하여 행군 중 발생한 환자에 대한 진료를 하고, 4. 23. 03:00경 퇴근을 하면서, 의무병인 상병 정○○에게 응급환자 발생 시 긴급연락망 등의 조치를 지휘감독을 하 였어야 하나 이에 대한 조치를 취하지 아니한 점, 둘째, 연대 의무병 정○○는 고열의 상태를 보인 피해자에 대하여 군의 관 박○○에게 아무런 보고 없이 임의로 체온을 측정하고 처방약으로 해열 제만을 복용시키고 복귀시켜 피해자가 적절한 진료를 받지 못하도록 한 점, 셋째, 휴일 중 훈련소 지구병원 순회 진료와 관련하여, 군의관 중위, 김 ○○, 권○○은 2011. 4. 23.(토) 당시 일과시간이 12:20경까지로, 그 시간 내 에는 순회진료를 할 의무가 있음에도 불구하고, 연대의무대로 피해자를 비 롯한 진료인원이 예정된 진료시간이 15분 지연된 11:45경 도착하였다는 이 유로 진료를 하지 않고 지구병원으로 복귀함에 따라 피해자가 같은 날 12:17경 앰블런스를 이용하여 지구병원으로 후송되기까지 적절한 진료를 받 지 못하도록 한 점 등을 종합해 볼 때, 피진정인들의 직무태만 및 직무유기로 인하여, 피해자가 필요한 의료행 위를 적기에 받지 못하게 함으로써,「헌법」제10조(행복추구권)에서 유래하 는 피해자의 의료접근권이 침해된 것으로 판단된다. 바. 조치의견에 대하여 이 사건 조치내용에 대하여 살펴보면, 관계기관인 ○○교육사령부와 피 진정기관인 ○○훈련소에서, 이 사건과 관련하여, 관련 피진정인들에 대하 여 위 인정사실 파.항과 같이 감찰조사를 통하여 지휘감독소홀, 보고의무위 반, 근무태만, 직무유기 등의 책임을 물어 징계 및 행정상의 불이익 조치를 취하였고, 또한 수막염 발병경위에 대한 역학조사 및 예방조치, 훈련병 관 리 및 의료체계 개선대책을 수립하여 시행 중이고, 이미 기 진정사건과 관 련하여, 우리 위원회가 ○○훈련소 예규 150 제4조(응급진료대기 및 응급환 자 진료)의 준수에 대해 전 직원에게 교육할 것과 관련 제반사항들을 정비 할 것을 권고(군대 내 의료조치 미흡으로 인한 사망사건, 11진정0115100)한 바 있으므로, 이 부분 별도의 권고조치를 취하지 아니하는 것이 적절하다고 판단되나, 위 인정사실 타.항과 같이 피해자는 변사사건 조사 후, 훈련중 병사에 의한 순직으로 처리되어 국립○○현충원에 안장되었으나, 피해자 유가족의 피해에 대한 권리구제조치가 된 바 없으므로, 관련 피진정인들을 상대로 한 민사상의 손해배상 청구 소송지원을 위한 법률구조요청을 하는 것이 적절 하다고 판단된다. 5. 결론 이상과 같은 이유로「국가인권위원회법」제47조의 규정에 따라 주문과 같 이 결정한다.