간호사 노동인권 보호를 위한 제도개선 권고

Ⅰ. 권고의 배경 코로나바이러스감염증-19(이하 "코로나19"라 한다)는 2019년 12월 중국 후 베이성에서 최초로 보고된 후 전 세계에 대유행으로 진행되어 전 인류에게 광범위한 영향을 미쳤으며, 수많은 의료인, 그중에서도 특히 간호사는 코로나 19 환자를 돌보는 의료현장의 최일선에서 국민과 환자의 안전을 위해 헌신하 였다. 그러나 2021년 5월 부산 동구보건소 간호사가 코로나19 대응 업무 중 과로를 호소하며 극단적 선택으로 사망한 사건이 발생하였고, 같은 해 9월 코 로나19 환자를 돌보던 서울지역 공공병원 간호사 674명이 인력 부족을 호소 하며 단체사직서를 제출하는 등 코로나19 대응 과정에서 간호사의 다양한 노 동인권 문제가 드러났다. 경제협력개발기구(OECD)의 국가별 인구 1,000명당 활동간호사 수를 비교 해보면 2020년 기준으로 우리나라는 4.4명에 불과해 OECD 국가의 평균인 8.0명에 비해 절반 수준이다. 활동간호사 수의 부족은 간호사의 노동조건을 열악하게 만들어 간호사의 주요 이·퇴직 사유로 작용할 뿐만 아니라 환자에 게 제공되어야 하는 기본적이고 필수적인 간호서비스를 누락하거나 적정수준 의 표준을 철저히 지키지 못하게 되어 환자를 위험에 빠뜨릴 소지가 있다. 코로나19 팬데믹을 겪으며 보편적인 건강권의 실현을 위해 간호사 역할의 중요성을 세계 각국에서 재확인하였고, 세계보건기구(WHO)와 국제노동기구 (ILO)에서도 간호사를 포함한 보건의료 노동자에게 안전하고 건강한 노동조 건이 보장될 수 있도록 각국의 노력을 촉구하고 있다. 보건의료 분야에서 인 력은 환자 안전·생명과 직결되고 의료서비스의 질을 담보하기 때문에 간호와 돌봄을 수행하는 필수노동자인 간호사가 건강하고 안전하게 일할 권리, 노동 의 사회적 가치에 부합하는 고용과 보상체계 등을 보장받을 수 있는 제도적 개선이 필요하다. 이에 따라 국가인권위원회(이하 "위원회"라 한다)는 「국가인권위원회법」 제19조 제1호에 의하여 간호사 노동인권 보호를 위한 제도개선을 검토하였다. Ⅱ. 판단 및 참고기준 「대한민국헌법」 제10조, 제32조, 「세계인권선언」 제23조, 제24조, 유엔 「경 제적·사회적 및 문화적 권리에 관한 국제규약」(이하 "사회권규약"이라 한다) 제7조, 제12조를 판단기준으로 하고, 유엔 사회권규약 일반논평 제23호, ILO 「간호인력 협약」, 국가인권위원회의 2016. 8. 25. 「보건의료분야 여성종사자 인권증진을 위한 정책 권고」 결정, 2022. 11. 3. 「간병의 사회적 책임 확대를 위한 권고 및 의견표명」 결정 등을 참고하였다. Ⅲ. 판단 1. 간호사 노동인권 실태 가. 간호사 배치수준의 문제 간호사는 보건의료 체계에서 최일선에 있는 인력자원으로 「의료법」 상 의 료인 중 가장 많은 수를 차지하고 있다. 보건복지부의 뺷2022년 보건의료인력 실태조사뺸에 따르면 2020년 기준으로 대한민국의 간호사 면허취득자는 391,493명이고 면허취득 간호사 중에서 활동간호사는 285,097명이다. 간호사의 노동환경 실태에 대한 논의에서 간호사 배치가 핵심적으로 다루 어지는 이유는 간호사 당사자의 안전은 물론 간호를 제공받는 환자의 안전과 건강권 보호를 위해서도 환자의 간호요구도에 부합하는 적정 수의 간호사 확 보가 중요하기 때문이다. 의료기관에 두는 의료인의 정원 기준 중에서 간호사에 대한 기준은 「의료 법」 제36조 제5호, 「의료법 시행규칙」 제38조에서 규정하고 있다. 한방병원과 요양병원, 한의원을 제외한 나머지 의료기관의 간호사 정원 기준은 "연평균 1 일 입원환자를 2.5명으로 나눈 수(외래환자 12명은 입원환자 1명으로 환산)"이 다. 24시간 운영되는 입원 병동의 특성과 간호사의 3교대 근무 및 근무 일수 등을 고려하여 산술적으로 계산해보면 「의료법 시행규칙」상 간호사 정원 기 준은 간호사 1명이 해당 근무 시간 동안 대략 12명[=간호사 1인당 환자 수×3 교대×(365/230)=2.5×4.76]의 입원 환자를 담당하게 되는 것을 의미한다. 의료기관 간호사의 전체 업무를 분석해보면 직접 환자를 대면하여 간호를 제공하는 직접간호의 비중이 30%~40% 정도이다. 간호기록, 직접간호 전후의 준비와 정리, 간호물품 관리 등 간접간호의 비중이 더 높아 법정 인력기준인 간호사 1명당 환자 12명을 고려하면, 간호사가 개별 환자에게 직접 간호를 제 공하는 시간은 약 12분~16분 정도에 불과하다. 많은 선행연구에서 간호사 배치수준이 낮을수록 수술 환자의 사망률, 수술 후 합병증 등의 발생비율이 높았고 중환자실 환자의 사망률이 높게 나타났다. 이는 간호사 배치수준이 환자 사망이나 상태 악화와 같은 환자의 치료 결과 에 상당한 영향을 미치고 있음을 시사한다. 또한 낮은 간호사 배치 수준은 간 호서비스의 일부를 입원 환자의 보호자나 간병인에게 위임하는 등 간호서비 스의 질 저하를 초래하고, 간병과 관련한 개인의 과부담 및 사회적 비용을 증 가시킨다. 또한 간호사에게도 업무량 과다와 시간외근무 등을 경험하게 하여 신체적, 정신적 건강 상태를 악화시키는 요인으로 작용한다. 「의료법 시행규칙」 제38조에서 규정하고 있는 의료인 정원기준은 1962년 이후 실질적인 변화 없이 현재까지 적용되고 있어 지난 50년 동안의 의료기 술 발달, 환자 중증도 증가, 간호 강도 증가, 간호사의 역할 확대 등과 같은 보건의료체계 변화를 적절히 반영하지 못하고 있다. 뺷환자 안전을 위한 간호 인력기준(Ratios) 마련 국회 대토론회뺸(2022년)에서 논의된 바에 따르면, 의료 인 정원기준이 현실적인 변화를 반영하지 못하는 낮은 수준임에도 불구하고 의료인 정원 미충족 직종 중 간호사가 가장 높은 비율을 차지하고, 2017 년~2022년 4월까지 간호사 정원기준 미충족 기관이 7,353개소로 보고되었다. 적정수준의 법정 간호사 배치기준이 마련되어 있지 않아 적정인력이 충원 되지 못하고, 간호사는 인력 부족, 업무량 과다, 높은 노동강도에 시달리고 있 다. 이와 같은 열악한 노동조건은 결국 간호사 직무만족과 이·퇴직에도 영향 을 미쳐 간호사의 장기근속을 저해할 뿐만 아니라 간호의 질을 떨어뜨리고 이는 지속적으로 환자의 안전을 위협하는 요인으로 작용한다. 한편, 의료기관이 적정규모의 간호사 확보를 통해 질 높은 간호서비스를 제공하기 위해 도입한 "간호관리료 차등제" 기준이 「의료법 시행규칙」에서 규 정하고 있는 간호사 정원기준과 일치하지 않아 법 집행에 혼선을 야기하고 있다. 기준이 상이하다보니 법정 인력기준 충족 여부가 입원료 가산금 책정 시 전제 조건으로 적용되기 어렵고, 간호사 정원 미신고 시에도 입원료의 10%가 감산될 뿐 다른 불이익이 없다. 이 때문에 간호사를 법정 인력기준을 충족하는 수준으로 확보하기보다는 입원료 가산을 적게 받거나 감산되는 것 이 오히려 병원 경영에 더 유리할 수 있는바, 간호관리료 차등제가 간호사 배 치수준 향상에 효과적으로 기여하지 못하고 있는 실정이다. 정부는 2023. 4. 25. 「제2차 간호인력 지원 종합대책(안)」을 발표하면서 간 호사 인력 배치와 관련하여 간호사 1명이 환자 5명을 간호할 수 있도록 정책 적 지향점을 설정하여 단계적으로 적용하고, 병원이 간호인력을 많이 배치할 수록 재정지원을 많이 받도록 하기 위해 간호관리료 차등제를 개편하겠다고 발표하였다. 그러나 해당 계획은 2021. 9. 2. 정부와 전국보건의료산업노동조 합이 13차례에 걸친 논의 끝에 마련된 "노정합의문"에서 도출한 내용과 동일 한 수준인바, 해당 합의문의 상당 부분이 이행되지 않고 있는 현 상황에서 구 체적 추진 일정과 재정확보 계획 등 추진 로드맵이 부재한 정부의 종합대책 은 그 이행을 담보할 수 없는 문제점을 내포한다고 할 것이다. 나. 간호사 정원기준 관리·감독의 문제 간호사를 포함한 의료인 등의 정원기준은 「의료법」 제36조에 의한 의료기 관 개설자가 준수해야만 하는 최소 기준이며, 이를 위반할 경우 「의료법」 제 63조에 따라 일정한 기간을 정하여 위반한 사항을 시정하도록 명할 수 있고, 해당 시정명령을 이행하지 않은 경우 「의료법」 제64조 및 「의료관계 행정처 분 규칙」의 행정처분기준에 따라 업무정지 15일에 처할 수 있다. 그러나 「의료법 일부개정법률안」에 대한 국회 보건복지위원회 수석전문위 원의 2020. 11. 검토보고에 따르면, 2015년부터 2019년 8월까지 간호사 정원기 준 미충족에 대한 행정처분은 119건에 불과하고, 2회 이상 정원 기준을 중복 해서 위반한 의료기관에 대해 시정명령만 반복할 뿐 영업정지 15일을 처분한 사례가 거의 없을 뿐만 아니라, 공식적인 처분 통계 외에 실제로는 상당수 의 료기관들이 간호사 정원을 준수하지 못한다고 분석하고 있다. 이처럼 간호사 정원기준을 준수하지 않아도 행정처분이 미미해 해당 법규의 실효성에 대한 지적이 제기되고 있다. 다. 장시간 노동과 교대제의 문제 전국보건의료산업노동조합의 뺷2023 보건의료노조 정기 실태조사뺸에 따르 면 간호사의 42.5%가 장시간 근무를 하고 있으며, 최근 5년간 주 평균 식사를 거르는 횟수가 3~5회인 경우가 증가하고 있고, 식사를 거르는 횟수가 많은 간 호사에게서 1시간 이상의 장시간 연장근무를 하는 경우가 늘어나고 있는 것 으로 나타났다. 또한 연차휴가를 자유롭게 사용하지 못한 경우가 57.3%로 모 든 직군 중에서 연차휴가 자유도가 가장 낮은 것으로 조사되었다. 많은 선행연구에서 간호사는 3교대 근무자가 가장 많으며, 이러한 3교대 근무는 간호사들의 이직 또는 이직 고려를 높이는 주요 요인으로서, 특히 야 간근무로 인해 야기되는 신체적, 정신적, 사회적 문제가 간호사 이직의 주요 원인으로 작용하고 있다고 분석하였다. 간호사의 3교대제는 근무조의 구분이 뚜렷하지 않고 요일별, 시간대별로 투입 인원의 차이가 있다는 특성으로 인 해, 수면장애, 우울, 만성피로, 위장장애, 난임 및 유산 가능성을 높이고, 가족 을 포함한 개인 또는 집단과 관계를 맺고 상호작용하는 사회적 리듬을 방해 하는 등 신체적·정신적 건강상의 부정적인 영향을 미치는 요인으로 보고되고 있다. 또한 야간근무 및 장시간 근로 등은 근로자의 건강 손상을 초래함은 물 론이고, 의료 사고 발생 시 환자의 건강권 침해로 이어질 수 있다는 점에서 적절한 근로시간 및 휴게시간의 보장은 매우 중요하다고 할 수 있다. 야간간호에 대한 보상 강화를 위한 야간간호 수가 개선과 근무환경 및 처 우 개선의 내용을 담고 있는 「간호인력 야간근무 가이드라인」은 의료기관에 준수를 강제하지 않고 있다. 가이드라인에서는 간호사 처우개선을 위해 의료 기관이 야간간호료를 직접 인건비로 사용하도록 규정하고 있으나 강제성이 없어 해당 내용을 준수하지 않더라도 불이익이 없고, 가이드라인 준수 현황 모니터링에 필요한 의료기관의 자료 제출을 의무화하지 않고 있다. 이뿐만 아 니라 모니터링 결과 공개에 대한 강제성도 없어 가이드라인의 실효성을 담보 하기 어렵다는 문제가 제기되고 있다. 라. 감염병 위기 상황에서 노동환경 악화의 문제 코로나19 팬데믹은 개별 의료기관은 물론 국가적이고 세계적인 자원의 부 족을 초래한 재난이고, 의료자원 부족에 따른 의료인들의 감염과 환자들의 중 증도 악화는 재난을 가속화하고 재난의 영향을 확대할 수 있다는 점에서 의 료자원의 관리는 재난 관리의 핵심이라고 할 수 있다. 이에 위원회는 국민의 생명·안전을 위한 필수노동자인 간호사의 노동환경 및 인권상황 전반에 감염 병 위기 상황이 미치는 실태를 파악하고 간호사의 노동인권 보호를 위한 제 도적 방안 도출을 목적으로 2022년 뺷감염병 위기 상황에서의 간호사 인권상 황 실태조사뺸(이하 "실태조사"라 한다)를 실시한 바 있다. 실태조사 결과에서 간호사는 코로나19 팬데믹 시기에 감염 전파의 우려로 격리구역에 의사, 임상병리사 등 타 직역의 출입이 최소화된 상황에서 혼자 의사의 업무, 채혈/검체 채취/검사이송 업무 등 타 직역의 업무를 도맡아 수 행해야 했을 뿐만 아니라, 거동이 어려운 환자의 체위변경ㆍ기저귀 교환, 혼 자 식사하기 어려운 환자의 식사 지원 등 신체적으로 한 명이 감당하기 어려 운 환자 간호도 수행한 것으로 나타났다. 또한 코로나19 대응 업무에 투입된 간호사의 대부분은 코로나19 감염 환자 의 특성과 간호 관련 교육, 안전보건교육이나 감염예방관리 등에 대한 교육을 받지 못한 채 업무에 투입되거나 갑작스러운 업무 스케줄 변동 등으로 상당 한 어려움을 경험하였다. 이뿐만 아니라, 침상관리, 배식, 청소 등 병동지원 인력이 해 오던 업무와 사망자 관리 업무까지 담당하면서 극심한 정신적 스트레스를 겪었으며, 환자의 개인적 요청(심부름) 대응, 격리에 동의하지 못 하는 환자의 욕설을 포함한 폭언 등을 감당하며 업무를 수행한 것으로 드러 났다. 마. 감염병 위기 상황에서 심리적 취약성의 문제 실태조사 결과에서 감염병 대응 업무를 수행한 간호사는 불안, 우울, 절망, 좌절, 두려움 등 복잡하고 다양한 정신건강 문제를 호소하였고, 주어진 업무 이외의 선별진료소 지원 업무와 출입객 통제 등 부가업무를 수행하면서 업무 의 피로도가 증가한 것으로 나타났다. 정부는 감염병 대응 인력을 대상으로 국가트라우마센터와 지역 정신건강복지센터를 통해 심리지원 프로그램을 연 계하여 운영한 바 있지만, 전문 인력 부족, 현장 상황을 반영하지 못한 상담체 계 등으로 충분한 효과를 발휘하지 못하였다. 신종감염병의 성격상 특성이 잘 알려지지 않은 바이러스에 노출될 수 있다 는 감염의 공포 속에서 일해야 하고, 명확한 치료 프로토콜이나 예방 백신도 개발되지 않은 가운데 확진자를 돌보는 것은 간호사에게 심리적 위협이 될 수 있다. 이런 상황이 지속되면 심각한 심리적 스트레스뿐 아니라 번아웃이 유발되어 간호사의 이탈 현상이 심화될 수 있다. 2. 간호사 노동인권 보호를 위한 제도개선 방안 가. 적정수준의 간호사 1인당 환자 수 기준 규정 보건의료 분야에서 인력은 환자 안전·생명과 직결되고 의료서비스의 질을 담보하기 때문에 적정수준의 간호사 대 환자 비율을 규정하는 법령의 마련이 필요하다. 의료기관 종별, 병동별 특성과 보건의료 상황·체계 등을 고려하여 적정수준의 간호사 1인당 최대 담당 환자 수 기준을 마련하고 이를 관계 법령 에 규정하여, 간호사들이 적정한 노동강도로 일할 수 있는 환경을 가능하게 함으로써 이·퇴직률을 감소시키고, 이를 통해 적정인력 확보 및 간호서비스의 질 개선과 환자의 건강권 보호로 이루어지는 선순환적 구조로 나아가는 것이 필요하다. 그리고 간호관리료 차등제는 이러한 적정수준의 간호사 배치기준 목적에 부합하여 운영될 수 있도록 정교화될 필요가 있다. 예컨대 현행 간호사 배치 기준의 기준등급을 적정수준의 간호사 정원기준에 맞춰 상향 조정하고, 간호 등급을 세분화하며, 적정수준의 간호사 정원기준을 지키지 않을 경우 간호관 리료 감산폭을 확대하는 등의 방법을 통해 의료기관의 간호사 정원기준 충족 률을 높일 수 있다. 공중보건의 위기 대응과 일상의 환자 안전, 나아가 긴급 재난의 상황을 대 비하기 위해서라도 적정수준의 간호사 배치기준이 마련되고 이를 의료기관이 반드시 지켜야 할 최소 기준으로서 실효성을 갖도록 해야 할 필요가 있다. 나. 간호사 정원기준 관리·감독 강화 간호사의 노동환경 개선을 위하여 간호사 정원기준 미준수·미신고 의료기 관에 대한 관리·감독이 실효적으로 이루어질 수 있도록 현행보다 행정처분 기준을 강화하는 등 관련 법규의 개정이 필요하다. 「의료법」에 간호사 정원기 준 위반 시 행정처분을 명시한 이유는 간호사 정원기준이 안전한 간호서비스 제공에 필수적 요건이고 이에 따라 국가의 관리와 감독이 요구될 만큼 중요 한 사안이기 때문이다. 따라서 모든 의료기관의 간호사 정원 신고를 의무화하 고, 정부는 상시적으로 의료기관의 간호사 정원기준 준수를 확인하는 체계를 마련하여 인력기준 위반 시 시정명령과 행정처분, 강한 페널티 적용 등의 적 극적인 조치를 취할 필요가 있다. 다. 장시간 노동 및 교대제 개선 간호사의 장시간 노동체계 개선을 위해 노동강도 완화, 근무의 규칙성 확 보, 노동자 안전과 건강권을 확보할 수 있는 교대근무제 등이 필요하다. 이를 위해서는 적정수준의 간호사 배치가 선결되어야 한다. 즉, 충분한 인력확충으 로 규칙적이고 예측 가능한 교대제, 노동시간을 단축하는 교대제로 개선해야 한다. 또한 인력 배치기준과 교대근무제 개선은 상관관계가 매우 높으므로 법 정 인력배치 기준과의 관계를 동시에 검토해야 하며, 이를 바탕으로 정부는 현재 추진하고 있는 간호사 교대제 개선 시범사업 확대를 위한 추가 소요 재 정의 확보 방안을 모색하고, 구체적인 사업 확대 추진 로드맵을 수립할 필요 가 있다. 「간호인력 야간근무 가이드라인」은 의료기관 자체적으로 추가수익금을 간 호사 처우개선에 사용하는 등의 노력을 기울이지 않으면 간호사의 임금인상 이나 추가채용 등의 정책 효과를 달성하기 어렵다는 문제가 있다. 가이드라인 의 실효성을 담보하기 위해 의료기관의 가이드라인 준수에 대한 관리·감독을 강화하고, 나아가 지침 수준의 가이드라인이 아닌 강제력을 수반하는 법령의 제·개정 등을 통한 시행방안을 모색하는 것이 필요하다. 다만 「간호인력 야간 근무 가이드라인」이 시행된 지 얼마 되지 않은 점 등을 고려하여, 면밀한 검 토와 지속적인 모니터링을 통해 직접 인건비 지급 대상과 방법을 명확히 하 는 등 가이드라인이 적용되는 의료기관의 해당 간호사가 야간근무에 대한 적 정 보상을 받을 수 있도록 세부 내용을 보완하는 것을 고려할 수 있다. 라. 감염병 대응 관련 적정 직무교육·훈련 제공 감염병 대응 업무를 수행하는 간호사는 감염병 환자에게 나타나는 신체적, 정신적 증상과 증후를 이해하고 환자의 요구에 부응하는 간호를 제공해야 하 므로 감염병 환자 간호와 관련된 전문적인 교육과 훈련이 체계적으로 제공될 필요가 있으며, 특히 감염병 대응 업무에 파견된 간호사는 배치된 부서에서 필요로 하는 직무교육을 사전에 받을 수 있어야 한다. 특히 안전과 감염 교육, 감염병 대응을 위한 변화된 직무교육 등은 일상적 상황에서 일정 시간 이상 이수하도록 하여 예측하지 못한 상황에 대비하는 것이 중요하므로, 평시에 감염병 환자에 대한 간호 역량을 축적할 수 있는 교 육 시스템이 마련될 필요가 있다. 마. 심리지원 체계 마련 감염병 위기 상황에서 직무스트레스와 트라우마는 간호사가 간호 실무 현장을 떠나는 주요 원인 중의 하나로 작용하며, 이는 동료 간호사의 업무 과 중, 간호서비스의 질 저하 등을 야기하고 결국 향후 감염병 대응에 큰 위협이 될 수 있다. 따라서 정신건강을 위협하는 직무 관련 스트레스와 소진 등으로 부터 간호사를 보호하고, 나아가 감염병 환자에 대한 간호가 안정적이고 지속 적으로 수행되기 위해서는 보건의료 현장과 의료인이라는 특수성을 반영한 심리지원 체계가 구축될 필요가 있다. 이를 위해서는 국가 차원의 개입과 예산 확보가 필요하며, 심리지원 체계 안에서 전문적으로 활동할 수 있는 심 리상담 전문가의 확보와 간호사의 접근성을 높이는 방안이 함께 모색되어야 한다. Ⅳ. 결론 이상과 같은 이유로 「국가인권위원회법」 제19조 제1호 및 제25조 제1항에 따라 주문과 같이 권고하기로 결정한다.