교도소 내 의약품 지급 사고 관련 의견표명

Ⅰ. 진정사건 조사결과 1. 개요 가. 사 건 18진정0572900 교도소 내 의료조치 미흡 등에 의한 인 권침해 나. 진 정 인 ○○○ 다. 피진정인 1. ○○○ 2. □□교도소장 2. 진정요지 피진정인 1은 2017. 11. 25. 인슐린 일회용 주사기를 제대로 확인하지 않고, 다른 수용자의 주사기를 지급하여 사용하게 하였으며, 이후 멍이 드 는 등 문제가 발생하였는데도 피진정인 2는 바늘이 새 바늘이었는지 확인 도 해주지 않고 조직검사도 해주지 않는 등 적절한 조치를 해주지 않았다. 3. 당사자 및 참고인 주장 가. 진정인 위 진정요지와 같다 나. 피진정인 1) 피진정인 1 가) 2017. 1. 1. □□교도소 보안과 ▽▽수용동 상층에서 근무하고 있다. 2017. 11. 25. 06:00경 기결△팀 사무실의 냉장고에서 인슐린이 담긴 상자를 열고 진정인과 진정 외 ○○○의 인슐린이 담긴 비닐봉투 2개를 수령한 후, ▽▽수용동 상층 ▲▲실에 수용 중이던 진정인에게 인슐린이 담긴 비닐봉 투를 건네주었다. 나) 진정인과 진정 외 ○○○ 수용자의 인슐린 주사기는 크기, 형태, 색 깔 자체가 다르고 1년 넘게 지속적으로 맞아왔던 동일한 주사기이므로, 진 정인이 이름과 수용자번호가 적힌 비닐봉투에서 인슐린 주사기를 꺼내는 순간, 그리고 자신의 복부에 주사하는 과정에서, 진정인은 이미 자신의 인 슐린이 아니라는 사실을 알았을 것으로 보이고, 몰랐다고 하더라도 당시 조 금만 주의를 하였더라면 자신의 인슐인이 아니라는 것을 바로 확인할 수 있었다. 2) 피진정인 2 가) 2017. 11. 25. 06:00경 수용동 근무자로부터 진정인이 진정 외 ○○ ○ 수용자의 휴물린 70/30퀵펜주 인슐린을 사용하였음을 확인하고, 기존과 다른 종류의 인슐린을 맞아 저혈당의 우려가 있으므로 저혈당의 전조 증상 에 대해 교육하였다. 또한, 08:10경 진정인의 혈당검사를 한 결과 113mg/dl 수치를 확인하며 건강 상태를 확인한바, 저혈당 등의 특이 소견은 관찰되지 않았다. 감염을 우려하는 진정인에게 펜형 인슐린 사용 시에는 멸균된 일회 용 인슐린 바늘(멸균주사침, BD Micro-Fine Pen needle 8mm)을 사용하고 있으며, 진정 외 ○○○ 수용자가 사용하지 않은 것이므로 감염의 우려는 크지 않음을 설명하였다. 나) 2017. 11. 27. 진정인은 다른 수용자의 인슐린 사용에 따른 감염 및 저혈당의 증상을 호소하여 의무관 진료한 결과, 혈당은 131mg/dl으로 저혈 당 증상 없이 양호한 수치를 보였고, 2일전 복부 인슐린 맞은 부위(배꼽 하 단부)는 주사바늘 자국 및 0.5cm 크기의 경미한 멍 이외에 부종, 발적, 압 통 등 감염의 증상은 관찰되이 않았다. 당일 아침 인슐린 맞은 부위에서도 (우측 하복부) 주사바늘 자국 및 0.5cm 크기의 멍이 관찰되어 이는 감염의 증상이 아닌 부적절한 인슐린 주사방법에 의해 나타나는 것이며, 또한 펜형 인슐린 주사 시 사용하는 바늘은 멸균된 일회용품을 사용하고 있으므로 감 염의 증상과 위험성이 없음을 설명하였으나, 진정인은 이러한 의무관의 소 견을 배제한 채 막무가내로 조직 검사만을 요구하여 이에 진정인의 불안감 을 해소하고자 감염에 대한 혈액검사를 실시하였다. 다) 2017. 11. 30. 진정인은 감염에 대한 바이러스 검사(viral marker-B, C 간염, 매독, 에이즈 등) 결과 검사한 모든 항목에서 음성의 수치를 보였 으며, 2018. 3. 6. 감염에 대한 혈액검사를 실시하고자 하였으나 진정인이 본인 스스로 거부 한 사실이 있으며, 2018. 6. 8.에도 진정인의 완강한 거부 로 인해 혈액검사를 실시할 수 없었다. 3) 관계인 ◎◎◎ 피진정교도소에서 의료과장으로 근무하고 있다. 의료과에서는 소내 인 슐린 주사 요법을 시행하고 있는 약 50여명 수용자의 인슐린을 각 수용동 팀사무실별, 인슐린 용법(아침, 저녁) 등에 따라 구분하여 자체 제작한 보관 함에 넣어 보관·관리하고 있으며, 매일 당뇨 환자에게 지급될 인슐린의 종 류, 용량, 용법과 인슐린 용기 내에 결정체나 부유물, 색깔(혼탁)의 변화 등 이상유무를 확인하고, 일회용 인슐린 멸균 주사침을 장착한 후 의무관의 처 방에 따라 주사할 인슐린 용량 만큼 설정 다이얼을 돌려 준비가 완료되면, 인슐린을 각 수용동 및 거실별로 분류하여 보관함에 넘어 14:00 - 15:00경 해당 수용관리팀 사무실로(미결△, △팀, 기결△팀, 기결△팀, 기결△팀, 기 결△팀, 외국인팀) 지급하고 있다. 다음날 아침, 각 수용관리팀에 배치된 보안과 직원은 전날 의료과로부 터 지급받은 인슐린을 확인하여 일일이 해당 수용자에게 지급하고, 수용자 는 건네받은 인슐린을 본인이 직접 자가 주사 한 후 사용한 인슐린을 보안 과 직원에게 전달하고 있으며, 또한 보안과 직원이 회수한 인슐린을 의료과 에 반납하면 의료과 의약품 담당자는 인슐린 주사기의 갯수, 사용 여부 등 을 확인하고, 사용한 인슐린 바늘의 유무를 확인하여 제거한 후 새로운 일 회용 멸균 주사침과 각 당뇨 환자의 인슐린 용량 등을 설정해, 재차 각 수 용동 및 거실별로 분류하여 수용관리팀 사무실로 지급하는 과정을 거치고 있다. 다. 참고인 대한의사협회 1) "란투스"는 주사 2-4시간 후부터 효과가 서서히 나타나, 20~40시간 까지 정점(peak) 없이 평탄하게 작용하는 지속형인슐린이다. 반면 "휴물린 70/30"은 중간형인슐린(NHP insulin)과 속효성인슐린(regular insulin)의 혼합 형이다. 중간형인슐린의 효과는 주사 2~4기간 후부터 나타나서 4~10시간 에 최대를 보이며, 10~16시간까지 지속된다. 속효성인슐린의 효과는 주사 30분~1시간 후에 나타나기 시작하고, 2~3시간에 최대를 보이며 6~8시간 지속된다. 2) "란투스"를 사용하던 환자가 실수로 "휴물린 70/30"을 주사한 경우, 주사 2~4시간과 4~10시간 후에 두 가지 인슐린의 최대효과로 평소보다 혈당이 많이 떨어질 수 있고, 심한 경우 저혈당도 발생할 수 있다. 3) 다른 종류의 인슐린을 투여한 것은 잘못이나, 약물을 잘못 투여한 후 저혈당 전조증상을 교육하고 혈당을 체크한 피진정교도소의 조치는 적 절하였다. 4. 관련 규정 별지 기재와 같다. 5. 인정사실 진정서, 피진정인 답변서, 전자 수용기록부, 출원사항 접수처리부, 보호 장비 사용 심사부, 동정관찰사항, 전문가 자문의견 등을 참고할 때 인정사 실은 아래와 같다. 가. 피진정인 1은 2017. 11. 25. 06:00경 기결△팀 사무실의 냉장고에서 인슐린이 담긴 상자를 열고 진정인과 진정 외 ○○○의 인슐린이 담긴 비 닐봉투 2개를 수령한 후, ▽▽수용동 상층 ▲▲실에 수용 중이던 진정인에 게 인슐린이 담긴 비닐봉투(이름과 수용자번호가 적혀 있음)를 건네주었고, 진정인은 주사기를 꺼내 자신의 복부에 인슐린을 주사하였다. 나. 인슐린 주사한 이후 진정인이 자신의 인슐린이 아니라고 하여, 피 진정인 1이 투약한 인슐린이 담긴 비닐봉투를 건네받아 확인해 보니 ○○ ○의 이름과 수용자번호가 적혀 있었다. 다. 2017. 11. 25. 진정인 의무기록지에는 “금일 06:00경 ○○○의 인슐 린을 투여하였다고 함. 원래 란투스주솔로스타 40UN을 투여하나 휴물린 80/30 44UN을 투여함. 새바늘이기 때문에 감염 걱정은 덜어도 되지만, 저혈 당의 위험성이 있어 저혈당 전조증상을 교육하였으며, 증상이 발현된다 싶 으면 즉시 의료과로 올 것을 진정인과 담당근무자에게 교육함. 08:00경 혈 당 측정함, 113mg/dl, 저혈당 증상을 재교육함”이라는 내용의 기록이 있다. 라. 2017. 11. 27. 진정인 의무기록지에는 “저혈당 증상이 없고, 2일 전 복부 인슐린 맞은 부위 주사바늘 자국 0.5cm 크기의 경미한 멍 관찰되고, 부종, 발적, 압통 소견은 관찰 안 됨. 금일 인슐린 맞은 부위(우하복부)에도 주사바늘 자국 및 0.5cm 크기의 멍 관찰됨”이라는 내용이 있다. 마. 2017. 11. 27. 진정인은 의료과장 면담을 신청하였고, 의무과 직원이 대리면담을 실시하여 “현재 저혈당 증세는 없고 새 바늘로 맞은 것이기에 감염의 위험성이 없음을 설명하고 2개월 뒤 혈액 검사하기로 하고 종결함” 이라는 기록이 있으며, 2017. 11. 28. 병리검사를 의뢰하였다. 바. 2018. 4. 6. 진정인은 식품의약품안전처에 정보공개를 청구하여 다 음과 같은 정보공개 결정통지를 받았다. 6. 판단 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」 제30조는 “소장은 수용자 가 건강한 생활을 하는 데에 필요한 위생 및 의료상의 적절한 조치를 하여 야 한다”고 규정하고 있다. 같은 법 제36조 제1항은 “소장은 수용자가 부상 을 당하거나 질병에 걸리면 적절한 치료를 받도록 하여야 한다”고 규정하 며, 법무부예규 「수용자 의료관리지침」 제29조 제2항은 “의무관 또는 약무 관이 조제, 지급하는 의약품은 의약품 인계인수 대장 [별지 제4호 서식]을 작성한 후, 사동 및 작업장 담당직원에게 교부하여 해당 수용자에게 지급되 도록 하여야 한다”고 규정하고 있다. 이 사건에서 피진정인 1은 「수용자 의료관리지침」 제29조 제2항 규정 에 따라 의약품을 수용자에게 지급하는 업무를 수행하면서, 어느 수용자의 의약품인지 확인하지 않고 인슐린 주사기를 교부하여, 진정인이 다른 수용 자의 인슐린을 주사하는 상황을 초래하였다. 이러한 피진정인 1의 행위는 「 형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에서 규정하고 있는 의료상 적절 한 조치를 하지 않은 것으로 건강권을 침해할 우려가 충분하다. 그런데, 피 진정교도소는 인정사실 다ㆍ라항과 같이, 진정인의 저혈당 우려에 따라 혈당 의료기기로 허가(인증)받은 인슐린 주사기는 모두 일회용 멸균주사기이며, 일 회용 의료기기는 한 환자에게 한 번 사용할 목적 또는 한 번의 시술과정에서 한 환자에게 사용할 목적인 의료기기이므로 일회용 주사기를 다른 사람과 같 이 사용할 수 없다. 검사를 하여 혈당수치를 확인하고 저혈당 전조증상에 대한 교육 등을 하였 다. 이러한 진정인에 대한 의료 조치는 참고인 대한의사협회의 의견에 따르 면, 적절하였던 것으로 보인다. 따라서, 피진정인 1의 행위 이후 피진정교도소에서 진정인에게 적절한 조치를 한 점, 진정인에게 저혈당 및 감염 등의 증상이 나타나지 않아 구체 적인 피해사실을 확인할 수 없는 점 등을 고려하면, 이 진정은 진정인의 건 강권 침해에 이르지 않은 것으로 판단되어, 「국가인권위원회법」 제39조 제1 항 제2호에 따라 기각한다. Ⅱ. 법무부 장관에 대한 의견표명 1. 의견표명의 배경 국가인권위원회는 위와 같이 이 사건 진정에 대해 기각하기로 결정하 였으나, 피진정교도소 외의 교정시설에서도 이 진정사건과 같은 의약품 지 급 오류 사고가 발생하고 있고, 이후에도 발생할 수 있는 점을 고려하여, 수용자의 건강권 보호를 위해 재발 방지 등이 필요하다고 판단하고, 「국가 인권위원회법」 제25조 제1항에 따라 의견표명을 검토하였다. 2. 의약품 지급 오류 사고 재발 방지 대책 마련의 필요성 이 진정사건에서 교도관은 수용자에게 다른 수용자의 의약품을 잘못 지급하였는데, 이러한 사고는 다른 교정시설에서도 발생할 수 있음을 충분 히 예측할 수 있다. 일반적으로 의약품은 대상 환자의 질병 치료 효과를 발생시키는 것이 기 때문에, 그 환자가 아닌 다른 환자가 그 의약품을 복용하거나 사용하는 경우에는 어떤 건강상 피해가 발생할 지 예측하기 어렵다. 그러므로, 의약 품을 다루는 업무는 고도의 주의를 필요로 하며, 의료기관에서는 의약품을 환자에게 지급할 때 의료인은 그 환자가 의약품 지급 대상이 맞는 지 거듭 해서 확인하는 절차를 거치고 있다. 그런데, 교정시설에서는 의약품 관련 업무의 심각성을 인식하지 못하는 경우도 있고, 의약품 지급 사고가 있었더라도 피해수용자가 문제 삼지 않거 나 피해가 경미하다는 이유로 시설 안에서 기록도 없이 가볍게 처리되기도 한다. 의약품 지급 사고는 수용자의 장애나 사망 등 중한 결과를 초래하였 거나, 우리 위원회에 진정 제기와 같이 피해당사자 등이 외부기관에 구제를 요청하지 않으면 밖으로 드러나기 어려운 구조이다. 수용자의 건강권은 「헌법」 10조에서 보장하고 있는 권리이며, 그동안 교정시설에서도 수용자의 건강권 보장을 위해 많이 노력하여 향상되었다. 그러나, 아직 살펴보지 못한 부분도 존재하고 있으며, 의약품 지급 사고가 그런 부분에 해당한다. 위에서 언급한 대로 의약품 지급 사고는 외부로 잘 드러나지 않고 은폐하기 쉬워서, 작은 사고들을 그대로 방치하는 경우에는 큰 사고로 이어지는 등 그 결과가 심각함에도 불구하고, 법무부는 전국 교 정시설에서 발생하는 의약품 지급 사고 건수, 사고 원인과 결과 등에 대한 실태나 통계 등 관련 자료를 가지고 있지 않다. 따라서, 향후 의약품 지급 관련 사고로 인한 수용자의 건강권 침해를 방지하기 위하여, 법무부장관은 교정시설에서 의약품 지급 실태, 의약품 지 급 관련 사고 현황과 실태 등을 파악하여 관련 자료와 통계를 구비하고, 의 약품 지급 대상 확인 절차 개선 등을 포함하여 재발방지대책을 마련하는 것이 바람직하다. Ⅲ. 결론 이상과 같은 이유로 「국가인권위원회법」 제39조 제1항 및 제25조 제1항 에 따라 주문과 같이 결정한다.