교도소의 미흡한 의료조치로 인한 수용자 사망 등

1. 진정요지 가. 피해자는 천식 환자로 "벤토린 에보할러"(이하 "벤토린"이라 한다)라는 약품이 필수적으로 필요한데, 2018. 2. 25. 피해자에게 벤토린이 없는 것을 알고 있음에도 ○○교도소 ○○○○(이하 "피진정기관"이라 한다)에서 처방 을 위한 외부진료를 하지 않고, 피해자를 제대로 돌보지 않는 등 적절한 조 치를 취하지 않아 피해자를 사망에 이르게 하였다. 나. 피진정기관은 피해자가 20××. ×. ×.(일) 22:30경 사망하였는데 23:50 경에 이르러 진정인에게 통보하였다. 이는 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」 제127조의 “소장은 수용자가 사망한 경우에는 그 사실을 즉시 그 가족에게 통지하여야 한다”는 규정을 위반한 인권침해이다. 2. 당사자의 주장 요지 가. 진정인 진정요지와 같다. 나. 피진정인 1 피해자가 20××. ×. ×.(일) 14:20경, 담당 근무자에게 벤토린이 교도소 내에 있는지 확인해 달라고 하였다. 당시 담당 근무자는 벤토린이 없다고 안내하 면서 휴대용 산소통 3개를 지급하고, 피진정인 2와 통화하여 피해자의 상태 를 알린 후 월요일에 외부진료를 나가기로 하였다. 당일 17:20경부터 야간 담당 근무자 역시 피해자의 상태를 살피고 휴대용 산소통 2개를 추가로 지 급하였다. 피해자가 쓰러졌을 때, 즉각적으로 심폐소생술 후 병원으로 후송하였다. 이와 같이 피해자의 사망 당일 교도관들은 적절한 조치를 취했으 며, 당일 벤토린 지급을 위해 외부병원에 가지 않은 이유는 피해자에게 휴 대용 산소통을 지급한 후 특이 동정이 없었고, 피해자를 수시로 확인했음에 도 피해자가 병원 진료를 요구하지 않는 등 응급상황이 아니었기 때문이었 다. 다. 피진정인 2 20××. ×. ×. 당직자부터 벤토린을 구입할 수 있냐는 전화를 받았으며, 이에 벤토린은 전문의약품으로 처방을 받아야 한다고 안내하였다. 당시 피해자의 상태가 응급하다고 판단되지 않아 의무관에게 별도 보고하지 않았다. 3. 전문가 자문 결과 가. 국립과학수사연구원 피진정기관의 의뢰로 20××. ×. ×. 피해자를 부검하였으며, 피해자의 기관 지 내에 점액성 분비물이 들어 있었고, 해당 부위 조직검사에서 기관지 내 분비물과 호산구 침윤(백혈구 증식)과 같은 기관지 천식에서 볼 수 있는 소 견들이 확인된 바, 피해자의 사인은 기관지 천식으로 사료된다. 나. 대한결핵 및 호흡기학회 벤토린은 천식환자의 구급약품으로 피해자와 같은 천식환자에게 매우 중요한 약품이며, 천식 발작이 발생될 시 벤토린으로 응급조치를 시행하는 것 이 보편적인 치료이다. 피해자가 20××. ×. ×. 천식이 급성 악화된 상태에서 호흡곤란이 발생되어 심정지가 된 것으로 추정되며 당시 천식 발작 구급약 인 벤토린이 없고, 이에 적절한 처치를 받지 못한 것이 피해자의 생명을 위 협한 상황이 되었을 것으로 판단된다. 천식이라는 질환은 대부분 잘 조절되지만, 드물게 천식 발작이 발생되면 급성으로 악화되어 사망에 이르게 되는 사례가 심심치 않게 보고된다. 따라 서 교도소 내 천식 환자 관리에 있어 비상약인 벤토린은 상시 준비시킬 필 요가 있다. 4. 인정사실 진정인의 진정서, 피진정인의 진술, 전문가 자문, 관련 법령 등을 종합하 면 아래와 같은 사실이 인정된다. 가. 피해자는 20××. ×. ×. 피진정기관에 입소하였다. 피해자는 입소 문진 표에 천식 약을 복용 중이라고 기재하였다. 나. 20××. ×. ×.(일) 14:30부터 17:40까지 담당 근무자는 교위 ◎◎◎이며,총괄 감독하는 당직자는 교감 ▽▽▽이었다. 다. 20××. ×. ×. 14:20경, 피해자는 담당 근무자에게 숨 쉬는 것이 약간 불편하다며 벤토린이 의료계에 보관되어 있는지 확인해 달라고 하였다. 담 당 근무자는 피해자에게 휴대용 산소통 3개를 주고 당직자에게 보고하였다. 같은 날 15:03경, 당직자는 외부진료 담당이자 ○○계장인 피진정인 2에게 전화하여 벤토린을 구입할 수 있는지 문의하자, 피진정인 2는 휴일이니 가 족이 가지고 있는 의약품이 있는지 확인해보는 것이 좋겠다고 대답하였다. 같은 날 15:20경, 당직자는 피해자의 자녀에게 전화하여 벤토린을 가지고 있는지 문의하였고, 피해자의 자녀는 벤토린이 없다고 하면서 급할 경우 응 급실에 모시고 가 처방을 해달라고 요청하였다. 당직자는 다시 피진정인 2 에게 위 상황을 전화로 알리면서 휴대용 산소통을 지급받은 후 피해자의 증상이 호전된 것 같다고 보고하였다. 라. 20××. ×. ×. 17:30경, 주·야간자 근무 교대가 있었으며, 야간 담당 근 무자(교위 △△△)는 같은 날 18:07부터 21:51까지 약 10여회 피해자를 관찰 하였다. 같은 날 22:00경, 야간·순찰자 근무 교대가 있었으며, 순찰 담당 근무자(교위 □□□)는 수용동 순찰을 시작하였다. 마. 같은 날 22:10경, 피해자의 수용거실에서 구호 요청을 하여 22:12경 순찰 담당 근무자가 피해자의 수용거실에 도착하였다. 순찰 담당 근무자는 피해자의 수용거실로 들어가 피해자에게 응급처치를 하였으며, 22:20경 교 도관 3명이 피해자를 응급차량으로 옮겼다. 22:23경 응급차량이 피진정기관 에서 출발하였으며 22:38경 ○○병원 응급실에 도착하였다. 피해자가 응급 차량으로 후송되는 동안 교도관 2명이 피해자에게 심폐소생술을 계속 시행 하였다. 바. 20××. ×. ×. 22:38경, 피해자는 ○○병원 응급실에 도착한 후 응급처 치를 받았으며, 22:56경 자발순환회복(ROSC)이 되어 심폐소생술(CPR)이 중 지되었다. 그러나 23:08경, 피해자의 대퇴부 맥박이 촉지되지 않아 재차 심 폐소생술을 하던 중 23:22경 사망하였다. 사. 교감 ◇◇◇은 23:50경 진정인 등 피해자의 가족에게 피해자 사망사실을 알렸다. 5. 판단 가. 진정요지 가항 관련 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」 제30조는 “소장은 수용자가 건강한 생활을 하는 데에 필요한 위생 및 의료상의 적절한 조치를 취해야 한다”고 규정하고 있으며, 같은 법 제36조 제1항은 “소장은 수용자가 부 상을 당하거나 질병에 걸리면 적절한 치료를 받도록 하여야 한다”, 제2항 은 “제1항의 치료를 위하여 교정시설에 근무하는 간호사는 야간 또는 공 휴일 등에 「의료법」 제27조에 불구하고 대통령령으로 정하는 경미한 의료 행위를 할 수 있다”고 규정하고 있다. 또한 법무부예규 「수용자 의료관리 지침」 제8조 제1항은 “환자가 발생한 때에는 의무관의 진단과 처방에 따 라 필요한 의료조치를 하여야 한다”고 규정하고 있다. 진정인은 피진정기관에서 천식환자에게 중요한 벤토린이 없음을 알고도 처방을 하지 않는 행위와 더불어 20××. ×. ×.(이하 "피해 당일"이라 한다) 피진정기관 직원들이 피해자에게 의료상의 적절한 조치를 취하지 않았다고 주장한다. 피진정기관은 이에 대해 피해 당일은 일요일이고 벤토린은 처방 의약품이어서 월요일인 다음 날에 외부진료를 가기로 한 점, 피해자가 피해 당일 14:20경 호흡곤란을 호소한 후 휴대용 산소통을 지급하였고, 그 이후 별다른 특이사항이 없었던 점, 근무 교대 시 피해자 상황을 인수인계를 하 면서 피해자를 수시로 살핀 점, 응급 상황 발생 후에 외부 병원으로 긴급 후송하고 심폐소생술을 시행한 점 등을 들어 피해자에 대해 적절히 조치한 것이라 주장한다. 이에 피진정기관이 취한 조치가 적절한 의료 조치였는지 여부를 살펴보 고자 한다. 전문가 자문 등을 참고할 때, 벤토린은 천식 발작 등의 응급 상황이 발생했을 때 주요하게 작용하는 전문의약품으로서 천식환자들에게 상시 구비가 권장되는 약품이고, 피해 당일 피해자가 숨 쉬는 것이 힘들다며 벤토린을 확보해 줄 것을 호소한 것을 볼 때, 피해자는 본인의 상태가 악화되었음을 인지하고 피진정기관에 적절한 의료 조치를 해달라고 요청한 것으로 보인 다. 그러나, 당시 피진정인 2는 「수용자 의료관리지침」 제8조 제1항(환자가 발생한 때에는 의무관의 진단과 처방에 따라 필요한 의료조치를 하여야 한 다)의 규정에도 불구하고, 피해자의 위와 같은 요청에 대해 피진정인 2는 의무관에게 유선 등으로 보고하지 않고 임의로 피해자의 상태를 경미하다 고 판단한 후 다음 날 외부진료를 하는 것으로 결정하였다. 수용시설의 부족한 의료 인력을 감안하여「형의 집행 및 수용자의 처우 에 관한 법률」제36조 제2항에 따라 교정시설에 근무하는 간호사는 야간이 나 공휴일에 경미한 의료행위를 할 수 있도록 규정하고 있으나, 피진정인 2 는 의료인이 아니므로 천식환자의 벤토린 필요 여부를 임의로 판단 할 수 없다. 나아가 피해자가 벤토린 처방을 요청한 시점이 낮 시간이었던 점, 피 해자가 벤토린이 소진되었음을 분명히 알렸다는 점, 피해자가 천식 환자임 을 피진정기관에서 충분히 인지하고 있었던 점 등을 종합할 때, 피진정기관 이 즉시 외부진료를 실시하거나, 의무관에게 유선 보고한 후 적절한 진단과 처방 등의 조치를 받는 것이 충분히 가능한 상황이었다고 판단된다. 위와 같은 피진정기관의 조치로 인해, 결국 피해자는 피해 당일 의무관의 진단 및 처방을 받지 못하였고 벤토린 등의 전문의약품이 없는 상태에서 호흡곤란으로 사망에 이르렀다. 만일 피해자가 피해 당일 외부 진료를 받아 벤토린 등의 전문의약품을 처방 받았다면 사망에 이르지 않았을 가능성이 상당했을 것으로 보인다. 따라서 이와 같은 판단을 종합할 때, 피진정기관 의 의료조치는 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에서 규정하고 있는 의료 상 적절한 조치를 취하지 않은 것으로 판단되며 이로 인해 피해 자의 생명권이 침해되는 돌이킬 수 없는 결과가 초래된 것으로 판단된다. 나. 진정요지 나항 관련 진정인은 피해자의 사망이 당일 22:30경인데, 23:50경에 통지한 것은 부당 하다고 주장한다. 그러나 조사결과 피해자가 사망한 시각은 23:22경으로 진 정인의 주장은 피해자의 사망시각을 오인한 것에서 비롯된 것으로 판단된 다. 따라서 이에 관한 진정은 「국가인권위원회법」 제39조 제1항 제1호에 따라 기각한다. 6. 결론 이상과 같은 이유로 「국가인권위원회법」 제44조 제1항 제1호, 제39조 제1 항 제1호, 제47조 제1항의 규정에 따라 주문과 같이 결정한다.