교도소의 수용자에 대한 부당한 보호장비 사용 및 의료조치 미흡으로 인한 사망

1. 진정요지 ○○교도소(이하 "피진정기관"이라 함)는 2020. 5. 15. 피해자에게 보호장 비를 사용하였다. 이 상황에서 피해자는 2020. 5. 16. 06:00경 응급상황이 발 생하여 외부병원으로 이송되었다가, 다음날 08:57 사망하였다. 피해자는 최초 보호장비 사용 당시 취식을 거의 못하는 상황이었고, 거실 내에서 일어나지 못하고 힘없이 누워있는 상태였던바, 보호장비 사용요건에 해당하지 않았음에도, 피진정기관 직원들은 움직이지도 못하는 피해자를 모 포에 감아 들고 징벌실로 이동하였으며, 야근부서에서는 보호장비 해제 요 건에 해당하는지를 제대로 파악하지 않은 채 피해자를 방치하였다. 또한 피 진정인은 응급상황에서 응급차량 이동 시 간호사 또는 응급구조사를 동승 함이 없이 운영하였다. 피해자의 사망은 위와 같은 부당한 보호장비 사용 및 의료조치 미흡으로 인한 것이다. 2. 피진정인 주장 및 관계인 진술요지 가. 피진정인 피해자는 2020. 5. 15. 14:00경 근무자의 지시에 불응하여, 의무관의 건 강상태 확인 후 보호실에 수용되었다. 2020. 5. 16. 06:00경 바르게 누운 상 태로 움직임이 없는 것을 확인하여, 의무관의 건강상태 확인 후 ○○○○병 원으로 이송하였다. 피진정인은 계호근무중 수용자의 상태를 면밀히 확인하 여 적합한 처우를 하였고, 보호장비를 적절한 시기에 사용 및 해제하였다. 피해자는 ○○○○병원 응급실에서 X-ray, 뇌 CT, MRI 촬영, 혈액 및 심전도 검사를 실시 결과, 상급병원으로의 전원의견이 있어 ○○대학교병원 으로 전원하였으나, 2020. 5. 17. 08:05경 2차병원에서도 치료가 가능하다는 ○○대학교병원의 진료의뢰서에 따라 산소마스크를 착용한 상태로 ○○대 학교병원에서 ○○○○병원으로 이송하던 중 08:20경 맥박이 미약하고 호흡 이 불규칙해졌고, 08:45경 ○○○○병원 응급실에 도착한 후 소생하지 못하 고 사망 결정을 받았다. 엠뷸런스에 응급구조사가 탑승하지 않은 것은 사실 이나 응급상황으로 보기 어려운 상황까지 모두 탑승하는 것에는 어려움이 따르고 피해자를 이송한 근무자들은 당시로서 최선의 대처를 하였다. 피해 자의 사망원인은 피진정인의 처분과 관련이 있다고 보기도 어렵다. 나. 관계인 1) 관계인 1(교위 ○○○) 가) 관계인 1은 2020. 5. 15. 2동 지원근무를 명령받고, 같은 날 08:00 인원점검을 하였는데, 피해자는 인원점검 중에도 계속 누워있었고 근 무자의 호명에도 대답하지 않았다. 관계인 1이 피해자에게 "어디가 아프냐? 이유 없이 인원점검에 불응하면 조사수용될 수 있다. 대답을 해야 의료조치 를 할 거 아니냐”라고 하여도 피해자는 전혀 대답하지 않았고 불만이 담긴 신음소리를 내기만 하였다. 야간근무자에게 들으니, 피해자가 전날 밤부터 계속 누워있었다고 하였고, 같은 거실 수용자들도 피해자가 전날 저녁부터 아파서 누워있다고 하였다. 나) 교사 ○○○이 인원 점검 후에 피해자를 의료과 진료 조치하겠 다고 하여 상황을 종료하였다. 이후 교사 ○○○이 피해자를 동행진료하려 고 다시 피해자에게 말을 걸었으나 피해자가 역시 대꾸가 없었다는 보고를 하였다. 또한 같은 날 11:00경 피해자가 점심식사를 안 하고 있다는 이야기 를 듣고, 피해자에게 가서 “식사해라, 의료과로 가라”라고 말 하였는데 역 시 피해자는 대답이 없었다. 당시 관계인 1은 피해자가 전날 상담 과정에서 독거수용을 요구한 것이 수용되지 않아 항의하는 것으로 판단하였다. 다) 교사 ○○○이 14:00경 피해자가 아직도 누워있다고 보고하여 관계인 2에게 이러한 피해자 상황을 보고하였다. 이후 관계인 2가 피해자 거실로 찾아가 피해자와 대화를 시도하였으나 역시 피해자는 대답이 없이 누워만 있었다. 이에 규율위반 행위 시 조사수용됨을 고지하고 CRPT를 호 출하여 피해자가 일어나지 않아 누워있던 침낭을 그대로 들어 피해자를 팀 사무실로 동행하였다. 2) 관계인 2(교감 ○○○) 가) 피해자는 평상시 수용생활에 큰 문제는 없었고 기저질환도 없 었다. 다만 피해자는 출역을 희망하였으나 보수가 많은 작업장만을 요청하 여, 단계별로 조치됨을 설명하자 출역을 거부한 바 있다. 관계인 2는 이 사 건 당시, 상담 주임 ○○○로부터 `피해자가 혼거생활이 힘들다고 얘기한 것"과 14일 야간근무조가 피해자의 상황 전달시 "누워만 있다"는 얘기를 들 었던 상황이었다. 나) 관계인 2는 2020. 5. 15. 14:00경 담당 근무자에게 피해자가 여 전히 누워만 있다는 보고를 받고 피해자의 거실로 찾아가 대화를 시도하였 으나 피해자는 대답하지 않았다. 이에 관계인 2가 거실로 들어가 일으켜 세 우려 했으나 피해자는 완강히 거부하였다. 이에 피해자가 이유도 없이 지시 에 불응한다고 판단하고, 더는 피해자를 거실에 방치할 수 없어 CRPT를 호 출하여 팀 사무실로 동행하였다. 다) 피해자는 팀 사무실로 동행된 이후, 의무과 직원에게 이상이 없다는 확인을 받았음에도 여전히 말을 하지 않고 일어나려 하지 않았다. 관계인 2는 피해자가 독거와 출역요구가 수용되지 않아 불만을 표시하는 것으로 판단하였고, 혼거생활이 힘들어서 자살의 우려도 있다고 보고 수갑 을 사용하였다. 또한 조사실보다는 보호실이 수용자 보호에 더 나을 것이라 판단하여 보호실에 수용하였다. 같은 날 17:00경 저녁식사 전 피해자의 수 갑을 해제하려 했으나 여전히 피해자가 버텨서 해제하지 못했다는 보고를 받고 야간근무자인 교감 ○○○에게 피해자의 상황을 인수한 후 퇴근하였 다. 3) 관계인 3(의료과 교사 ○○○) 가) 관계인 3은 의료과 소속으로 간호사자격증을 소유하고 있다. 본인은 2020. 5. 15. 14:00경 피해자가 의식은 있는데 지시불이행하며 누워 있다는 팀 사무실의 호출을 받고 피해자를 대면하였는데 피해자는 코 고는 소리를 내고 몸은 경직되게 힘을 주고 있었고 혈압과 호흡을 확인해보니 정상 수준이어서 관계인 2에게 이상없다고 말하였다. 나) 2020. 5. 17. 직원 근무표에는 간호자격 소유 직원이 2명이었는 데, 피해자 호송 앰블런스의 간호직원이 동승하지 않은 것은 드문 경우이 다. 4) 관계인 4(의료과 교위 ○○○) 관계인 4는 의료과 소속으로 응급구조 자격을 보유하고 있다. 관계 인 4는 2020. 5. 15. 당시 외부병원 근무를 다녀온 후 조금 늦게 귀소한 상 황이었던지라 피해자에 대한 상황을 전해 듣지 못해 보호장비 착용사실을 몰랐고 보안과에서도 통지를 받지 못하였다. 다. 참고인(수용자 ○○○, ○○○ 등의 공통진술) 참고인들은 피해자와 같은 거실에 수용되었던 수용자이다. 피해자는 2020. 5. 14. 저녁식사시 “배가 좀 아프다. 밥은 못 먹겠다”라고 하며 식사 하지 않았고, 저녁부터 누워만 있었다. 또한, 피해자는 2020. 5. 15. 인원점 검 시에도 말없이 누워만 있었다. 참고인들은 근무자들에게 피해자가 아파 서 누워있는 것 같다고 얘기하였다. 피해자는 평소 생활에 문제가 없었고 건강하였다. 무기수여서 독거를 희망하였으나 자신의 처지를 비관하지는 않 았다. 3. 관련규정 별지 기재와 같다. 4. 인정사실 진정서, 진정인의 면담조사 진술, 피진정인이 수차례 제출한 서면진술서, 피진정기관 담당자들의 면담조사 진술, 피해자에 대한 보호장비 사용 심사 부 등 피진정인 제출자료, 피해자에 대한 보호장비 사용 모습 일부가 기록 된 CCTV 영상자료, ○○지방교정청의 사망사고 조사결과 보고서(2020. 5. 26.), ○○지방검찰청 ○○지청의 변사사건 처리결과보고에 대한 지휘서 (2020. 8. 18.) 및 그 조사 결과 등을 종합하면 아래와 같은 사실이 인정된 다. 가. 기본사항 1) 피해자는 ○○○○년생 남성이며, ○○○○. ○○. ○○. 피의입소하 여 ○○○○. ○○. ○○. 무기징역이 확정된 수형자이다. 피해자는 2018. 12 월경 신입진료 당시 고혈압, 당뇨, 간질 등 특이질병이 없었으며, 정기적으 로 복용하는 약이 없는 것으로 확인되었다. 이후 피해자는 만성비염 의증 진단, "이상지질혈증의심" 진단을 받은 바 있고, 2020. 4월부터는 왼쪽 허벅 다리 근육통 또는 어깨통증을 호소한 바 있으나, 2020. 4. 7.∼5. 11. 7차례 의무과 진료에서 근육통 이외에 특별히 다른 질환을 호소하거나 진단받은 바는 없다. 2) 피해자는 2020. 5. 14. 2동하 14실에 혼거수용 중이었으며, 중형 및 사회물의사범임을 이유로 일일 중점 관찰대상자로 지정되어 있었다. 피해자 는 2020. 5. 14.경 근무자 ○○○와 상담을 실시하였고, 그 과정에서 독거수 용을 요구한 바 있다. 당시 상담자의 상담결과 기록을 살펴보면, "내담자는 상담종결 할 때처럼 심적으로 안정적인 심리상태를 유지하고 있으며, 본인 스스로 관규를 준수하며, 긍정적인 자세로 성실하게 생활하려는 적극적인 모습으로 안정적인 수용생활을 하고 있음"이라고 상담자 의견이 기재되어 있다. 나. 피해자에 대한 보호장비 사용 상황 1) 피해자는 2020. 5. 14. 야간부터 다른 사람과의 소통 없이 거실에 누 워있는 상태를 유지하였다. 담당근무자 관계인 1은 2020. 5. 15. 08:00 인원 점검을 하고자 하였으나, 피해자는 계속 누워있었고 근무자의 호명에도 대 답하지 않았다. 그 과정에서 관계인 1이 피해자에게 인원점검에 응할 것을 요구한 사실, 이에 피해자가 특별한 대답을 하지 않은 사실, 참고인 1, 2 등 이 담당근무자들에게 `피해자가 전 날부터 누워있었고 아픈 것 같다"는 이 야기를 한 사실이 있다. 2) 피해자는 14:00경까지 누워서 특별히 움직이지 않았고, 교사 ○○○ 은 이러한 사실을 담당근무자를 통해 관계인 2에게 보고하였다. 관계인 2는 피해자의 거실로 찾아가 대화를 시도하였으나, 피해자는 대답을 하지 않았 고, 관계인 2는 CRPT를 호출하여 피해자가 일어나지 않아 누워있던 침낭을 그대로 들어 피해자를 팀 사무실로 동행하였다. 3) 피해자가 팀 사무실로 동행된 이후, 의료과 관계인 3는 피해자의 혈 압과 호흡 수준이 정상임을 확인하였고, 관계인 2는 같은 날 14:30경 "자살, 자해의 우려가 현저"하다는 이유로 피해자를 보호실 수용하고, 전자영상장 비 계호를 실시하였다. 또한, 피진정인은 2020. 5. 15. 14:25∼같은 달 16. 06:20 피해자에 대한 양손수갑을 사용(총 15시간 15분, 일시중지 약 40분)하 였다. 4) CCTV 영상을 통해 피해자의 모습을 살펴보면, 피해자는 양손수갑을 착용한 채 보호실로 이동될 때에도 아무런 움직임이 없이 모포를 통해 이 동되었고, 16:47경 양손수갑을 일시해제할 때에도 아무런 움직임이 확인되 지 않는다. 피해자는 약 35분간의 일시해제 시 특별한 움직임을 보인 바 없 다. 이와 관련하여, 피해자에 대한 보호장비사용 심사부에는 `흥분을 가라앉 히지 못하고 “일어나라”는 직원의 정당한 지시에 따르지 않고 자살, 자해 등 다른 사람에 대하여 위해 위험이 큼"(교위 ○○○) 등의 근무자 의견이 기재되어 있으나, 2020. 5. 15. 의료과 야간근무자 관계인 4에게는 피해자의 보호장비 사용 상황이 통보되지 않았고, 이에 같은 날 야간에 피해자에 대 한 의무관에 의한 동정관찰은 이루어지지 않았으며 `의무관 또는 의료 관계 직원"의 의견란은 기록이 누락되어 있다. 다. 피해자의 이송 및 사망 과정 1) 교감 ○○○은 2020. 5. 16. 05:45경 야간 부당직 업무를 수행하던 중, CCTV 상 피해자의 움직임이 없음을 확인하고, 교사 ○○○와 함께 피 해자의 상태를 직접 확인하였고, 반응이 없자 스트레치카를 이용하여 피해 자를 의료과 진료실로 동행하였다. 2) 피진정기관 의료과는 피해자의 산소포화도 확인 결과 건강상태에 문 제가 있다고 판단하고, 같은 날 06:25경 피해자를 ○○○○병원 응급실로 이송하였다. 3) 피해자는 같은 날 06:35경 ○○○○병원 응급실에 도착하였고, ○○ ○○병원은 피해자에 대한 X-ray, 뇌 CT, MRI 촬영, 혈액 및 심전도 검사 등 진료를 실시하였다. 검사 결과 특이소견은 보이지 않으나, 의사소통이 되지 않고 지속적인 의식저하로 "뇌 쪽에 이상이 있을 수 있다"는 소견으로 같은 날 09:35경 ○○대학교병원 응급실로 전원하였다. ○○대학교병원은 같은 날 피해자에 대하여 CT 및 X-ray 촬영을 하 였고, 피해자에 대하여 `흡인성 폐렴"으로 판정 후, 산소포화도, 혈압, 맥박, 체온 등 모든 건강상태가 정상으로 판단된다는 소견을 내었다. 또한, 담당 의사는 같은 날 16:30경 2차 병원에서 치료가 가능하다는 소견을 내었다. 4) 피해자는 2020. 5. 17. 08:05경 ○○대학교병원에서 피진정기관 응급 차로 산소마스크를 착용한 채 ○○○○병원으로 전원하던 중 호흡이 불규 칙해졌고, 08:20경부터 심폐소생술을 실시하며 이동하였으나, 08:45 ○○○ ○병원 응급실에 도착한 후, 08:57 심정지 사망하였다. 5) ○○지방교정청은 2020. 5. 26. 피해자의 사망사고에 대한 경위, 조치 사항, 보호장비 사용 및 보호실 수용 적정성, 관련 직원 및 감독자 근무 적 정여부 등에 대하여 조사하고, 아래와 같은 조치를 하였다 ① 교감 ○○○에 대하여 보호장비 사용 및 보호장비 사용 심사부 작 성 부적절을 이유로 주의조치, ② 교감 ○○○에 대하여 야간 동정관찰 및 보호장비 사용 심사부 작 성 부적절을 이유로 시정조치, ③ 교위 ○○○에 대하여 보호장비심사부 의료관계직원 조치사항 불기 재를 이유로 시정조치, ④ 교감 ○○○에 대하여 지시사항 불이행(구급차 운영방안 개선안)을 이유로 시정조치 5. 판단 가. 기본원칙 1) 헌법 제10조는 “모든 국민은 인간으로서의 존엄과 가치를 가지며, 행복을 추구할 권리를 가진다.”라고 규정하고 있으며, 제12조는 “모든 국민 은 신체의 자유를 가진다”고 규정하고 있다. 피구금자 인권보장과 관련하여 국제사회에서 일반적 원칙으로 널리 인정되고 있는 「피구금자 처우에 관한 유엔최저기준규칙(United Nations Standard Minimum Rules for the Treatment of Prisoners)」 제24조 제1항은 국가가 수용자의 보건의료를 책 임져야 하며, 수용자는 지역사회에서 제공하는 것과 동일한 수준의 보건의 료 혜택을 누릴 권리가 있음을 천명하고 있고, 같은 규칙 제25조 제1항은 모든 구금시설에서는 수용자의 육체적 또는 정신적 건강을 진단, 증진, 유 지할 수 있도록 보건의료 관련 조치가 마련되어 있어야 하고 특별한 주의 를 요구하거나 건강상 문제가 있는 수용자에게 각별한 주의를 기울여야 함 을 밝히고 있다. 2) 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」(이하 "형집행법"이라 함) 제97조는 일정한 경우, 교정기관에 수용자에 대한 보호장비를 사용할 수 있 는 권한을 부여하고 있고, 같은 법 제99조는 보호장비사용은 필요최소한의 범위에서 사용하여야 하며(제1항), 징벌의 수단으로 사용하여서는 아니된다 (제2항)고 규정하고 있다. 보호장비 사용은 신체의 자유를 구속하는 기본권 제한이 상당한 조 치이므로, 법령이 보호장비 사용의 발동과 중단에 관한 중요한 판단을 교도 관의 재량에 맡긴 것은 보호장비 사용 필요성에 대한 엄격한 판단과 실질 적인 수시 점검을 전제한 것이라고 보는 것이 타당하다. 따라서 피진정인은 보호장비 사용 시, 필요이상의 사용가능성이나 착용자에 대한 과도한 고통, 상해 등에 각별히 유의하여야 할 의무와 필요성이 상당하다. 3) 한편 형집행법 제30조는 “소장은 수용자가 건강한 생활을 하는 데에 필요한 위생 및 의료상의 적절한 조치를 하여야 한다”고 규정하고 있고, 같은 법 제36조 제1항은 “소장은 수용자가 부상을 당하거나 질병에 걸리면 적절한 치료를 받도록 하여야 한다”고 규정하고 있다. 구금시설 수용자는 범죄로 인한 사회로부터 격리 이외에 다른 부당한 제한을 받아서는 안 되 며 헌법 제10조로부터 도출되는 건강권은 모든 시민이 보편적으로 누려야 할 권리로 구금시설 수용자도 예외일 수 없다. 나. 피해자에 대한 보호장비 사용의 인권침해 여부 1) 피진정인은 2020. 5. 15. 14:25분 이후, 피해자에 대하여 `자살, 자해 등 다른 사람에 대한 위해 우려가 크다"는 이유로 양손수갑을 사용하였다. 피진정기관 교도관들은 `피해자의 심적 불안"을 판단한 요소로 피해자가 교 도관의 정당한 지시에 대답하지 않았던 점, 피해자가 전날 상담에서 "자살 하고 싶다"는 의사를 표현한 점을 들며 보호장비 사용의 정당성을 주장하고 있으나, 당시 상황이 기록된 CCTV 영상, 상담기록지 및 같은 거실 수용자, 담당근무자의 진술 모두를 고려할 때, 피해자의 "심적 불안상태"를 확인할 수 있는 어떠한 사정도 찾을 수 없다. 2) 오히려, 피해자를 전날 상담한 교도관은 피해자에 대해 "심적으로 안 정적인 심리상태를 유지하고 있으며, 본인 스스로 관규를 준수하며, 긍정적 인 자세로 성실하게 생활하려는 적극적인 모습"이라는 의견을 남긴 바 있 다. 또한 피해자가 모포(또는 침낭)에 실려 팀 사무실이나 보호실로 이동할 때의 양상을 보면, 피해자가 자리에 누운 상태로 움직이지 않았다는 사실만 이 확인될 뿐, 피해자의 불안한 심리상태나 타해 위험과 관련한 어떠한 정 보도 찾을 수 없다. 이와 같은 일관된 진술과 영상기록은 피해자의 건강상 이상상태를 짐작하게 할 수 있는 사정이고, 근무자의 인수인계 사항 및 같은 거실 수용 자들이 "피해자가 아픈 것 같다"는 이야기를 한 점도 고려할 때도 이 사건 관계인들은 대다수가 피해자가 전 날부터 누워 움직이지 않는다는 것을 이 미 인지하고 있었다고 볼 수 있는 바, 당시 피해자의 모습을 두고 "흥분상 황" 또는 "자해 또는 타해의 위험"이 있다고 생각하는 것은 전혀 타당하지 않다. 따라서 피진정인이 피해자를 보호실로 이동시키고, 양손수갑을 사용 한 것은 보호장비 사용 요건이 없음에도 위법하게 보호장비를 사용한 것이 라고 볼 수밖에 없다. 3) 또한, 피진정기관 교도관은 2020. 5. 15. 14:25부터 다음날 06:20 피해 자에게 응급상황이 발생하였음을 인지할 때까지 피해자에 대한 양손수갑을 사용(총 15시간 15분, 5. 15. 일시중지 약 40분)하였는데, 피해자가 일시해제 중에서도 식사 및 용변을 하지 않고 아무런 움직임을 보이지 않았다는 점, 보호장비 사용 심사부에도 피해자의 특별한 행동이 기재되지 않은 점을 고 려할 때, 피해자에게 보호장비를 계속 사용할 사유가 없음에도 과도하게 장 시간 보호장비를 사용하였다고 볼만하다. 4) 한편, 보호장비 사용 절차와 관련해서도, 형집행법 등은 수용자에 대 하여 보호장비를 사용할 경우, 소장과 의무관에게 수시로 사용 실태를 점검 할 의무(법 제97조 제3항 및 시행령 제124조 제1항), 교도관의 수시 확인 및 보호장비 사용 심사부 기록 의무(시행규칙 제181조)를 부과하고 있음에도, 당시 의료과 야간근무자는 피해자에 대하여 보호장비가 사용 중임을 인지 하지도 못하던 상황이었고, 이에 2020. 5. 15. 및 다음 날 새벽까지 피해자 에 대한 의무관 또는 의료관계 직원의 동정확인은 이루어지지 않았다. 또한, 보호장비 사용 심사부의 담당 근무자 및 보안감독자의 `관계자 의견"란에도 `근무자의 정당한 지시에도 불구하고 이에 응하지도 않고 자살, 자해 등 다른 사람에 대한 위해의 우려가 큼"(5. 15. 야간근무자 의견)이라 며 지나치게 단순한 기술만을 남겼고, 진정인의 행위(지시 불이행)와 자살, 자해, 타해 우려와의 상관관계도 특정하기 어렵다. 이와 같은 보호장비 사 용 심사부 작성 관행은 이미 우리 위원회 권고(국가인권위원회 2019. 4. 2. 18진정0547601 결정)에 따른 법무부의 시정지시(2019. 7. 10.)가 있었음에도 시정되지 않은 관행이라고 할 것인 바, 보호장비 사용기간 중 피해자에 대 한 관찰이 합리적이었는지에 대해 심각한 의문을 제기할 수밖에 없는 사항 이다. 5) 따라서, 피진정기관 교도관들은 피해자에 대하여 보호장비 사용하면 서, 피해자에게 구체적인 자·타해의 위험 등이 있는 사정이 없음에도 보호 장비를 사용하고, 그 절차상 의무도 준수하지 않았으므로 헌법 제12조에서 보호하는 피해자의 신체의 자유를 침해하였다고 판단된다. 다. 피진정인의 피해자에 대한 의료조치 적정성 1) 국립과학수사연구소의 부검결과에 따르면, 피해자의 사망원인은 다 리정맥 내부에서 형성된 혈전이 폐동맥에 도달, 혈전색전으로 폐동맥의 내 강을 폐쇄하여 사망한 것(폐혈전색전증)으로 추정된다. 2) 피해자의 경우 고령으로 입소하여 약 1년 6개월 동안 피진정기관에 서 생활하면서 수차례 건강검진 및 진료를 받았으나 특별한 건강상 이상을 호소하거나, 진단을 받은 바는 없다. 피해자의 사망원인을 반추하여 피해자 의 진료기록부를 살펴보더라도, 사망 직후에도 ○○○○병원에서 피해자의 사망원인을 추정할 수 없었던 만큼 피해자의 사망이 급작스러웠던 점, 폐혈 전색전증은 일반적으로 징후가 다양하여 쉽게 의심하기 어렵고, 검사를 한 다고 하더라도 폐렴으로 오인할 가능성이 많다는 점, 2019. 7월 건강진단 검사 및 반복적인 의료과 진료에서도 사인과 관련한 진단이 없었던 점을 고려할 때, 피해자가 사망하기 이전에 미리 피해자의 사인을 예상하여 대처 하기는 쉽지 않았다고 인정할만하다. 또한, 피해자에 대한 보호장비 사용은 결과적으로 위법하다고 판단 할 수는 있지만, 이 사건 보호장비 사용의 양태를 볼 때 보호장비의 사용으 로 인해 외상이나 최소한의 움직임 장애 등을 초래하여 피해자의 사망 원 인을 강화하는 결과로 이어졌다고 단정하기도 어렵다. 3) 또한, 피해자에 대한 외부병원 이송 시기에 대해서 살펴볼 때도, ○ ○○○병원과 ○○대학교병원 모두 피해자에 대한 검사를 실시하였음에도, 피해자의 사인과 관련한 질환은 진단해내지 못하였고, 오히려 특이소견이 없다거나 `2차병원에서도 감당할 정도의 폐렴으로 항생제 유지하면서 경과 관찰" 소견을 냈었던 점에서 피진정기관 교도관이 더 빨리 피해자를 병원으 로 이송하였다고 하더라도 피해자의 사망과 다른 결과를 기대하기 어려운 면이 있다. 마찬가지로, 피해자가 2020. 5. 16. ○○대학교병원에서 피진정기관의 응급차를 이용하여 ○○○○병원으로 전원 되는 과정에서 해당 응급차에 응급구조사 또는 간호사가 탑승하지 않은 사실은 인정되나, 이와 관련한 조 사가 ○○지방교정청에서 이미 실시되었다는 점에서 응급의료법 위반 여부 는 별론으로 하기로 하고, 이러한 사정이 피해자 사망과의 인과관계를 증명 할 수 있는 근거가 된다고 보기는 어렵다. 4) 그러나, 피진정기관 교도관의 조치와 피해자 사망 사이의 인과관계 가 객관적으로 인정되지 않는다고 하여, 이 사건에서 드러나는 피진정기관 의 행위가 적절한 의료조치였다고 평가할 수 있는 것은 아니다. 피진정기관 교도관들은 피해자가 2020. 5. 14. 이후 누워있던 상황에서 식사를 하지 않 고 있으며 아픈 것 같다는 동료 수용자들의 진술을 청취한 바 있고, 이를 인수인계 과정을 통해 공유하였음에도, 이와 같은 사정에 대한 충분한 고려 없이 "독거실 배정 거부에 대한 반항적 행동"이라고 섣불리 판단하였고, 피 해자의 이상 증세에도 외부병원으로 이송하는 등 의료조치를 시도하기보다 는 피해자에게 보호장비를 사용하는 것을 선택하였으며, 다음 날 05:45경 피해자가 의식이 없는 것을 확인하기 전까지 의무관 또는 교도관에 의한 적절한 동정관찰을 실시하지 않았다. 따라서 이 사건 당시 피해자의 상황을 객관적으로 살펴볼 때, 피진 정인의 피해자에 대한 조치는 결코 합리적인 대응이라고 받아들일 수 없고, 그러한 조치에 의해 피해자의 건강에 악영향을 준 것은 인정되므로, 헌법 제10조에서 보호하는 피해자의 건강권을 침해하였다고 판단된다. 라. 소결 1) 종합하면, 피진정인은 2020. 5. 14. 이후 피해자가 움직이지 않고 누 워있던 상황에서, 의료조치를 시도하기 보다는 양손수갑을 사용하고 보호실 에 수용한 뒤, 다음 날 새벽까지 적절한 동정관찰을 실시하지 않았다. 또한, 보호장비를 사용하면도 그 절차상 의무도 준수하지 않았다. 이와 같은 피진 정인의 조치는 헌법 제10조 및 제12조에서 보호하는 피해자의 건강권과 신 체의 자유를 침해하는 행위이다. 2) 이 사건과 관련하여, 피진정기관의 관리감독기관인 ○○지방교정청 은 피해자 사망과 관련한 조사를 실시하여, 교감 ○○○에 대한 주의조치, 교감 ○○○ 등 3인에 대한 시정조치를 한 바 있다. 그러나 ○○지방교정청 은 위 시정조치를 함에 있어 "보호장비 계속 사용", "보호장비 사용 현황 파 악 누락" "응급구조사 등의 구급차 미탑승"에 한해서만 시정조치의 이유로 삼았는바, 피해자에 대한 최초 보호장비 사용에 합리적인 사유가 있다고 인 정한 ○○지방교정청의 조사결과는 사실인정과 판단에 있어 중요한 오류가 있다고 지적할 수밖에 없다. 3) 이 사건은, 피해자에 대한 최초 보호장비 사용이 위법하다고 인정할 만하다는 점, 보호장비 사용 과정에서 피해자의 저항 및 대응을 확인할 수 없다는 점, 야간 의료과 당직이 보호장비 사용 사실 자체를 인지하지 못했 던 점, 보호장비 사용 심사부 기재내용의 구체성의 정도가 다른 교정기관의 일반적인 보호장비 사용사례 및 기록 사례에 비추어볼 때 지나치게 형식적 이고 사실에 부합하지 않는다는 점에서 인권침해의 정도 및 피진정기관 교 도관의 부적절한 업무수행의 정도가 결코 적다고 평가하기 어렵다. 또한, 진정인의 주장 중 일부(사망과의 인과관계성)를 받아들이지 않는다고 할지 라도, 책임자들에 대한 조치의 수준이 합리적이라고 인정하기도 매우 어려 운 수준이다. 4) 이에, 법무부 장관에게 피진정기관에 대한 기관경고를 권고하고, ○ ○○ 등 책임자에 대한 징계 등 인사조치를 권고하는 것이 필요하다고 판 단된다. 6. 결론 이상과 같은 이유로 「국가인권위원회법」 제44조 제1항 제1호에 따라 주 문 1과 같이, 같은 법 제44조 제1항 제1호 및 제45조 제2항에 따라 주문 2 와 같이 권고하기로 결정한다.