교정시설에서 발생한 수용자 사망 사건에 대한 직권조사

1. 직권조사 배경 피해자는 ○○소(이하 "피조사기관"이라 한다)에 수용되어 있던 중, 2024. 3. 29. 피조사기관 보호실에서 사망하였다. 보호실이란 교정시설의 장이 수 용자가 자살 또는 자해의 우려가 있는 때 또는 신체적.정신적 질병으로 인하여 특별한 보호가 필요한 때의 어느 하나에 해당하면 의무관의 의견을 고려하여 수용하는, 자살 및 자해 방지 등의 설비를 갖춘 거실을 말한다{「 형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」(이하 "형집행법"이라 한다) 제95 조 참조}. 그런데 보호실 수용과 관련하여 인권침해를 주장하는 진정이 그간 국가 인권위원회(이하 "위원회"라 한다)에 다수 제기되어 왔다. 위원회는 이에 따 라 피해자가 피조사기관 보호실에서 사망하게 된 경위를 파악하기 위하여 예비조사를 실시한 결과 △ 사망한 피해자에게 보호장비 3종을 동시에 사 용한 점, △ 보호장비 3종을 동시에 착용시킨 채로 보호실에 수용한 점, △ 사망한 피해자를 보호실에 수용할 특별한 사유가 없었던 것으로 보이는 점, △ 보호장비 착용 후 보호실에 입소하기 전 의무관의 건강 확인이 미흡했 던 것으로 보이는 점, △ 피해자가 보호실 내에서 사망하기 전에 근무자를 호출하였으나 제대로 된 확인 없이 방치된 정황 등을 확인하였다. 위원회는 진정이 없는 경우에도 인권침해나 차별행위가 있다고 믿을 만 한 상당한 근거가 있고 그 내용이 중대하다고 인정할 때에는 직권으로 조 사할 수 있다(「국가인권위원회법」제30조 제3항). 위원회는 위 예비조사의 결과에 따라 이 사건에 대해 직권조사의 필요성이 있다고 판단하고, 2024. 5. 10. 제6차 침해구제제2위원회를 개최하여 피조사기관에서 발생한 사망 사건에 대한 직권조사 개시를 의결하였다. 2. 피조사자의 주장 요지 피해자는 2024. 3. 29. 당시 의료과 진료 대기 중 A 수용자를 마주치자 흥분상태를 보이며 달려들려고 하였다. 직원들이 이를 제지하는 과정에서 피해자가 발길질을 하여 직원의 정강이 부위에 경미한 찰과상이 발생하는 등 피해자에게 극도의 흥분상태가 보였다. 수용관리 B팀 사무실로 이동한 이후에도 “내가 확 죽어봐야 알지. 개새끼 들아”라고 하는 등 흥분 상태를 보여 형집행법 제97조 제1항 제2호 및 제3 호에 따라 보호장비를 사용하였고, 위와 같은 사유로 같은 법 제95조 제1항 제1호에 따라 피해자를 보호실에 수용하였다. 피해자에게 보호장비를 착용시킨 후 의료과로 이동시켜 의무관의 진료를 받았으나, 시진상 피해자의 건강상태가 불량해 보이지 않았고, 물음에도 또 렷이 대답하여 건강상 특이사항이 없음을 확인하였다. 피해자는 당일 16:48경 보호실에 입실하였는데, 16:59경 움직임이 확인되 었고, 17:09∼17:10경 수용관리 팀장 등 3명이 피해자의 상태를 확인하였으 며, 중앙통제실에서도 수시로 확인 중에 있었다. 피해자는 사망한 상태로 발견된 것이 아니라 피해자의 움직임이 없는 것 을 중앙통제실 직원이 확인하여 피해자의 의식이 혼미한 상태로 군포 지샘 병원으로 응급후송되었고, 그곳에서 심폐소생술을 실시하였으나 소생하지 못하고 사망한 것이다. 3. 관련 규정 별지의 기재와 같다. 4. 인정사실 피조사자 진술서, 참고인 진술서, CCTV 영상 자료 등 제출된 자료들을 종합하여 볼 때 아래와 같은 사실들이 인정된다. 가. 피해자는 20XX. XX. XX. 피고인 신분으로 피조사기관에 입소하였으 며, 이후 징역 XX월을 선고받아 2024. 5. XX. 출소 예정이었다. 나. 피해자는 2024. 3. 29. 17:33경 피조사기관 근무자에 의하여 금속보호 대, 발목보호장비, 머리보호장비 세 종류를 착용당한 상태로 보호실에서 의 식불명으로 발견되어 군포 지샘병원 응급실로 후송하였으나, 18:09 최종 사 망선고를 받았다. 다. 피해자의 2024. 3. 29. 보호장비 착용 내역은 아래의 <표 1> 및 <표 2>와 같다. <표 1> 1차 보호장비 사용(수용관리 A팀 사무실) 사용기간 보호장비 사용시간 보호실 입실 여부 채증 영상 존재 여부 2024. 03. 29., 15:10∼15:15 뒷수갑 5분 X X 2024. 03. 29., 15:15∼16:00 금속보호대 45분 X O <표 2> 2차 보호장비 사용(수용관리 B팀 사무실) 사용기간 보호장비 사용시간 보호실 입실 여부 채증 영상 존재 여부 2024. 03. 29., 16:43∼16:43 뒷수갑 1분 미만 X X 2024. 03. 29., 16:44∼17:35 금속보호대 51분 (사망) O O 발목보호장비 O 머리보호장비 O 라. 머리보호장비, 금속보호대, 발목보호장비 사용방법은 각각 아래의 <그 림 1>과 같다(형집행법 시행규칙 별표 9, 10, 12 참조). <그림 1> 머리보호장비, 금속보호대, 발목보호장비 사용 방법 (머리보호장비 전면) (머리보호장비 후면) (금속보호대 전면) (금속보호대 후면) (발목보호장비) 마. 피해자는 2024. 3. 29. 15:00경 수용거실 내 설치된 호출벨을 듣고 온 피조사기관 근무자에게 부러진 안경을 보여주며 다른 수용자 A와의 쌍방폭 행이 있었다고 주장했고, 피해자는 뒷수갑을 착용당한 상태로 수용관리팀 사무실로 이동되었다(이하 "1차 사건"이라 한다). 그러나 피해자가 뒷수갑을 착용당하던 때의 영상 채증은 이루어지지 않았다. 바. 피해자는 위 1차 사건으로 뒷수갑을 착용당한 채 수용관리 A팀 사무 실로 이동하였고, 이후 약 5분여간 착용하였던 뒷수갑이 해제되고 15:15경 바로 금속보호대를 착용당하였는데, 피해자 사망 이후 작성된 당시 상황에 관한 동정관찰사항에는 피해자에 대한 금속보호대 사용의 사유로, 피해자가 팀 사무실에 들어와서도 눈을 부라리고, 주먹을 꽉 쥐면서 흥분하여 부르르 떨면서 직원을 칠 듯이 노려보며, “이 씨발놈들 죽여버리겠다”라고 발언하 였다고 기재되어 있고, 보호장비사용 심사부에는 피해자는 자살.자해 우려 가 있고, 욕설·폭언의 태도를 보였으며, 시설·기구·물건 등을 손괴하려고 한 사실이 있다고 기재되어 있다. 그러나 아래의 <그림 2>와 같이 피해자가 뒷수갑이 해제되고 금속보호대 를 착용당하는 2분 30초 분량의 채증 영상과 A팀 사무실 CCTV 영상에는 피해자가 금속보호대의 원활한 착용을 위하여 직접 상의 주머니의 물건을 빼고, 왼손에 차고 있는 시계를 벗어 책상에 올려두는 등 차분한 모습으로 금속보호대 착용을 위하여 협조하고 있는 모습이 확인되며, 금속보호대 착 용 직후에도 반항이나 항의 없이 작은 일체형 책상에 착석하는 모습이 확 인된다. <그림 2> 피해자의 금속보호대 착용 당시 채증 영상 (15:15) 금속보호대 착용을 위하여 상의 주머 니의 물건을 빼어 옆 책상에 올려두는 피해자 의 모습 (15:15) 금속보호대 착용을 위하여 왼쪽 손목 에 착용한 시계를 스스로 벗는 피해자의 모습 (15:15) 금속보호대를 착용하는 피해자의 모습 (15:15) 금속보호대를 착용한 직후 피해자의 모습 사. 피해자는 2024. 3. 29. 15:00경 발생한 1차 사건으로, 15:10∼15:15 약 5분간 뒷수갑을 착용당하였고, 15:15∼16:00 약 45분간 금속보호대를 착용당 하였다. 아. 피해자는 1차 사건으로 착용한 금속보호대를 16:00에 해제하고 16:40 경 의료과 진료를 위하여 의료과에 갔는데, 진료실 앞 복도에서 1시간여 전 인 15:00경에 수용 거실에서 자신과 다투어 1차 사건의 발단이 된 A 수용 자를 만나자 A 수용자 면전에 가운데 손가락을 드는 욕을 하였고, 근무자 가 “직원이 있는데 태도가 왜 그러냐”며 다그치자 고성으로 A 수용자에게 “왜 나만 때렸다고 해. 억울하잖아. 같이 싸웠고, 같이 때렸는데”라고 하였 으며, 이 과정에서 이를 저지하는 근무자의 지시를 따르지 않으며 벽에 등 을 대고 몸부림을 쳐, 기동순찰팀이 출동하여 피해자에게 보호장비를 착용 하게 되는 사건이 발생하였다(이하 "2차 사건"이라 한다). 자. 피해자는 2차 사건으로 16:43 뒷수갑을 일시 착용당하였는데 이 당시 에 영상 채증은 이루어지지 않았다. 이후 피해자는 수용관리 B팀 사무실로 이동되어 16:44에 머리보호장비, 금속보호대, 발목보호장비를 동시에 착용당 하였으며, 이 당시의 채증 영상은 아래의 <그림 3>과 같다. <그림 3> 피해자의 머리보호장비, 금속보호대, 발목보호장비 착용 당시 채증 영상 (16:44) 머리보호장비를 착용하는 피해자 (16:45) 금속보호대를 착용하는 피해자 차. 채증된 영상에 따르면 16:44경 피해자가 머리보호장비를 착용당할 당 시 수용관리 B팀장은 피해자에게 고성으로 “우려의! 우려의! 우려의! 우려 의! 우려가 현저해서! 보호장비 사용하겠습니다!!”라고 외쳤고, 피해자는 “(직원을) 폭행 안 했습니다. 폭언은 했는데, 폭행은 안 했습니다”라고 하였 다. 이에 수용관리 B팀장은, “왜 폭언을 해!”, “직원한테 왜 욕해 인마!”, “어? 왜!”, “싸운 건 너잖아!”라고 하였다. 피해자는 재차 “폭행은 안 했습 니다”라고 항변하였으나, 수용관리 B팀장은 “왜 폭언을 해! 싸운 건 너잖 아!”라고 고성을 질렀고 이에 피해자는 “(1차 사건에서 A 수용자가) 저만 때렸다고 하니깐 너무 억울해서 그랬습니다”라고 항변하며 울먹이기 시작 하였다. 카. 피해자가 보호장비 세 종류를 착용당하던 때 피해자가 울며 억울하다 고 항변하자, 피조사기관 수용관리 B팀장은 피해자에게 “왜 갑자기 울고 그 래, 어쭈? 자살 우려도 있네? 어? 자살의 우려도 있어, 왜 울어?, 왜 울어!” 라고 하였으며, 다른 직원은 피해자에게 “폭행은 신체 접촉만 있어서 폭행 이에요. 오해하고 있는 거예요. 폭행의 정의를 모르잖아요. 지금! 사람 몸 함부로 대는 거 아닙니다. 사람한테 함부로 고성 지르고 신체 접촉하면 큰 일납니다. ○○○씨! 직원 몸에 손을 댔으면은 억울한 게 없는 거예요”라고 하였다. 이에 피해자는 울먹이며 “손 안 댔습니다.”라고 하였으나, 해당 직 원은 “직원이 주장하고 있어요. 서로 진술이 틀리니깐 조사를 받는 거예요” 라고 하였다. 타. 피해자는 피조사기관에 입소한 이래 이 사건 이전까지 보호장비를 착 용하였던 이력이 없으며, 자살·자해 이력 또한 없고, 보호실에 수용되었던 이력도 없다. 파. 피해자는 2024. 3. 29. 16:51경 금속보호대, 발목보호장비, 머리보호장 비 등 세 종류의 보호장비를 착용당한 채로 보호실에 입실되었으며, 35분여 가 지난 17:32경 피조사기관 직원들에 의해 의식불명 상태로 발견될 때까지 세 종류의 보호장비를 모두 착용하고 있었다. 하. 보호실 CCTV 영상을 통해 확인된 피해자의 상태 경과는 구체적으로 다음과 같다. 피해자는 16:51 보호실에 입실하였으며, 입실 직후부터 보호실 바닥에 주저앉아 헛구역질을 하고 침을 흘리며 괴로워하는 모습이 확인된 다. 16:51∼16:52경 피해자는 보호실 문을 통해 도움을 요청하였으나 아무런 응답이 없자 발을 구르며 괴로워하거나 일어났다 쓰러지기를 반복했고, 16:56경 최종적으로 쓰러진 후 더 이상의 움직임이 없는 모습이 확인된다. 이후 아래의 <그림 4>와 같이 피조사기관 직원은 피해자가 보호실에 입실 한 이후 17:08:55∼17:09:17 약 22초간 보호실 밖에서 배식구를 통하여 육안 으로 피해자를 확인하였고, 이 당시 피해자는 이미 바닥에 쓰러져 움직임이 없었으나 피조사기관 직원은 아무 조치 없이 복귀하였다. 이후 17:32∼17:33 경 피조사기관 CCTV 영상 계호 직원이 피해자의 움직임이 없는 것을 보고 현장 근무자에게 확인을 요청하여, 현장 근무자는 17:33경 보호실 문을 열 고 피해자의 상태를 확인하였고, 17:34경에는 피진정기관 직원들이 피해자 를 보호실 밖으로 이송하는 모습이 확인된다. 피해자는 외부 병원 응급실로 후송된 후 사망 판정을 받았다. <그림 4> 피해자의 보호실 입실 이후 상황 영상 (17:09) 보호실 밖에서 배식구로 피해자를 확 인하는 피조사기관 근무자 3명 (17:09) 보호실 내 피해자의 상태(바닥에 쓰러 져 움직임이 없음) (17:33) 보호실 문을 열고 피해자를 확인하는 직원 (17:34) 피해자의 상태를 확인 후 옮기는 직원 들 ※ 해당 영상에서 바닥에 쓰러져있는 피해자의 얼굴 부분(영상의 하단 우측)이 촬영되지 않았는데, 이는 해당 부분(피조사기관 보호실 문을 열고 들어갔을 때 우측 구석)이 피 조사기관 보호실의 CCTV 촬영 각도상 원래 촬영이 되지 않는 사각지대이기 때문임. 거. 피해자의 2차 보호장비 사용 심사부에서 피해자의 건강상태를 확인한 것으로 기재된 의무관은 “피해자가 2024. 3. 29. 16:40경 보호장비 착용 진 료를 위해 의료과에 보안과 직원들과 보호장비를 착용한 채로 걸어와서 진 료하였습니다. 당시 보호장비를 착용하고 있는 상태여서 혈압 등 바이탈 체 크가 정확하지 않아 실시하지 않았으나, 시진 상 건강 상태가 불량해 보이 지 않았고, 물음에도 또렷이 대답하였기에 건강상 특이사항이 없음을 확인 하였습니다”라고 위원회에 서면으로 진술하였다. 너. 피해자는 2024. 3. 29. 발생한 1차 사건(15:00경)과 2차 사건(16:40경)으 로 두 차례에 거쳐 보호장비를 착용당하였으며, 이에 따라 보호장비 사용 심사부도 두 번 작성되었는데, 1차 사건과 관련된 피해자의 보호장비 사용 심사부는 2024. 3. 30. 작성되어 2024. 4. 1. 최종 결재되었고, 2차 사건과 관 련된 피해자의 보호장비 사용 심사부는 2024. 4. 1.에 작성되어 2024. 4. 2. 에 최종 결재되었다. 즉, 1차 사건과 2차 사건에서 피해자의 보호장비 사용 심사부는 피해자가 사망한 이후에 작성되었다. 더. 피해자는 입소 전부터 고협압, 당뇨, 고지혈증이 있어, 2023. 7. 25.부 터 약 1달 주기로 고혈압, 당뇨, 고지혈증 약을 외부에서 처방받아 복용하 고 있었다. 러. 「법무시설 기준규칙」에 따른 「보호·진정실 설치 세부 기준」에 의하면 교정시설 내 보호실은 근무자실에서 보호실 수용자와 소통이 가능하도록 하는 통신장비(호출벨, 비상벨, 인터폰 등)를 설치하도록 규정하고 있다. 그 러나 피조사기관 보호실에는 통신장비가 설치되어 있지 않아, 비상상황이나 응급상황이 발생했을 때 수용자가 근무자를 호출하거나 소통할 수 없었다. 5. 판단 가. 판단기준 「대한민국헌법」(이하 "헌법"이라 한다) 제10조 전문은 “모든 국민은 인 간으로서의 존엄과 가치를 가지며, 행복을 추구할 권리를 가진다”고 규정하 고 있고, 같은 법 제12조 제1항 전문은 “모든 국민은 신체의 자유를 가진 다”고 규정하고 있다. 우리나라가 1990년에 가입한 「시민적·정치적권리에 관한 국제규약」제10조는 자유를 박탈당한 모든 사람은 인도적으로 또한 인간의 고유한 존엄성을 존중하여 취급된다고 밝히고 있고(1항), 교도소 수 감제도는 재소자들의 교정과 사회복귀를 기본적인 목적으로 하는 처우를 포함한다고(3항) 규정하고 있으며 같은 규약 제16조는 모든 사람은 어디에 서나 법 앞에 인간으로서 인정받을 권리를 가진다고 규정하고 있다. 또한 피구금자 인권보장과 관련하여 국제사회에서 일반적 원칙으로 널 리 인정되고 있는 권고기준인 「유엔 피구금자 처우에 관한 최저기준 규칙」 (넬슨만델라 규칙) 제37조는 “독방격리수용, 격리, 분리, 특수 관리시설, 구 속시설 등 다른 피구금자들로부터 강제적으로 분리구금하는 형식. 이러한 구금방식이 규율에 따른 징벌로 행해지거나 질서 유지 및 보안을 위해 행 해지는지의 여부를 불문하며, 모든 강제적 분리구금 형식의 이용, 검토, 도 입 및 폐지를 위한 지침제정 및 절차는 항상 법률 또는 권한 있는 행정관 청의 규칙으로 정하여야 한다”고 규정하고 있다. 같은 규칙 제47조 제2항은 보호장비는 법으로 정해두고 (a) 호송 중 도피에 대한 예방책으로 사용하는 경우, (b) 피구금자가 자기 또는 타인에게 침해를 가하거나 재산에 손해를 주는 것을 다른 수단으로써는 방지할 수 없어서 소장이 명령하는 경우에만 제한적으로 사용되어야 한다고 규정하고 있다. 같은 규칙 제48조 제1항에서 는 위 제47조 제2항에 의거하여 보호장비를 사용하는 경우라도 (a) 보호장 비는 보호장비가 없는 상태에서의 행동으로 인한 위험을 예방하기 위한 다 른 대체 수단이 없을 경우에 한하여 사용하여야 하고, (b) 보호장비는 위험 의 정도와 유형에 따라 피구금자의 행위를 통제하기 위해 필요한 합리적인 방법으로 사용되어야 하며, (c) 보호장비는 꼭 필요한 시기에 한정하여 사용 되어야 하고 피구금자에 대한 보호장비가 없을 때의 위험성이 더 이상 존 재하지 않는다면 즉시 제거해야 한다는 원칙이 적용되어야 한다고 규정하 고 있다. 형집행법 제4조는 “이 법을 집행하는 때에 수용자의 인권은 최대한으 로 존중되어야 한다”라고 규정하고 있다. 같은 법 제95조 제1항은 소장은 수용자가 자살 또는 자해의 우려가 있는 때, 신체적.정신적 질병으로 인하 여 특별한 보호가 필요한 때의 어느 하나에 해당하면 의무관의 의견을 고 려하여 보호실(자살 및 자해 방지 등의 설비를 갖춘 거실)에 수용할 수 있 다고 규정하고 있고, 같은 조 제5항은 의무관은 보호실 수용자의 건강상태 를 수시로 확인하여야 한다고 규정하며, 같은 조 제6항은 소장은 보호실 수 용사유가 소멸한 경우에는 보호실 수용을 즉시 중단하여야 한다고 규정한 다. 같은 법 제97조 제1항 제2호 내지 제4호, 제98조 제2항 제2호 및 제3호 에 따르면, 도주·자살·자해 또는 다른 사람에 대한 위해의 우려가 큰 때, 위 력으로 교도관의 정당한 직무집행을 방해하는 때, 교정시설의 설비·기구 등 을 손괴하거나 그 밖에 시설의 안전 또는 질서를 해칠 우려가 큰 때에는 보호대와 발목보호장비를 사용할 수 있으며, 머리 부분을 자해할 우려가 큰 때에는 머리보호장비를 사용할 수 있다. 또한 같은 법 제99조 제1항은 교도 관은 필요한 최소한의 범위에서 보호장비를 사용하여야 하며, 그 사유가 없 어지면 사용을 지체 없이 중단하여야 한다고 규정하고, 특히 같은 조 제2항 은 “보호장비는 징벌의 수단으로 사용되어서는 아니 된다”고 하여, "보호장 비"라는 용어에서부터 알 수 있듯이 보호장비는 자·타해 위험으로부터 착용 자 본인 및 주변인을 보호하는 데 그 목적이 있고, 수용자의 규율위반행위 에 대한 징벌의 목적 또는 응보의 목적으로 쓰이거나 고통을 가하는 도구 로 사용되는 것을 명시적으로 금지하고 있다. 나. 1차 사건에서의 보호장비 사용에 대한 판단 피해자는 2024. 3. 29. 15:10경, 16:43경 각각 발생한 두 번의 사건으로 인하여 두 차례 보호장비를 착용당하였는데, 첫 번째 보호장비 착용은 15:10경 피해자가 수용거실 내에서 A 수용자와 다투었다는 사유로 뒷수갑 을 착용당한 채 수용거실에서 수용관리 A팀 사무실로 이동하여 수용관리 A팀 사무실에서 금속보호대로 교체되어 착용하고 있다가 약 45분 뒤 피해 자에게 보호장비 사용의 필요성이 없다고 판단되어, 16:00경 보호장비가 해 제된 사건이었다. 그런데 당일 저녁 사고가 발생하여 피해자가 사망한 다음 날 작성된 피해자의 2024. 3. 29. 15:10경 상황을 서술한 동정관찰 사항에는 당시 피해 자가 팀 사무실에 들어와서도 눈을 부라리고, 주먹을 꽉 쥐면서 흥분하여 부르르 떨면서 직원을 칠 듯이 노려보며, “이 씨발놈들 죽여버리겠다”라고 발언하였다고 기재되어 있고, 보호장비사용 심사부에는 피해자는 자살·자해 우려가 있고, 욕설·폭언의 태도를 보였으며, 시설·기구·물건 등을 손괴하려 고 한 사실이 있다고 기재되어 있다. 그러나 당시 채증된 바디캠 영상과 수 용관리 A팀 사무실 CCTV 영상(인정 사실 바항)을 보면, 피해자는 차분한 상태로 금속보호대 착용을 위하여 스스로 관복 상의 주머니의 물건을 꺼내 고, 왼쪽 손목에 찬 시계를 풀어 옆 책상에 올려둔 뒤 일체의 반항이나 직 원에 대한 적개심 없이 금속보호대 착용에 협조하였고, 금속보호대를 착용 당한 이후에도 스스로 일체형의 작은 책상에 앉아서 대기하는 등, 건강상 특이점이 관찰되지 않았다. 또한 보호장비 사용에 피해자가 과도하게 반발 하거나 흥분해 있는 상태 등도 관찰되지 않은바, 다음 날 작성된 동정관찰 사항 및 보호장비사용 심사부의 내용과 상당히 다른 면이 확인된다. 교정시설 내에서 과도한 보호장비 사용으로 인한 신체의 자유 침해를 주장하는 사례가 다수 있고 이로 인한 사망 사건 또한 종종 발생함에 따라 법무부 교정본부에서는 일선 교정시설에 보호장비를 사용할 때에는 반드시 채증영상을 남기도록 재차 강조하였다(2020. 7., 2024. 4.). 그럼에도 불구하 고 이 사건에서 피해자가 1차 사건으로 뒷수갑을 착용당할 당시에 채증된 영상은 존재하지 않았는데, 피해자가 최초 보호장비를 착용당할 당시에 영 상이 채증되었다면 당시 피해자에게 보호장비 자체의 사용 필요성이 있었 는지, 앞수갑이 아닌 뒷수갑을 사용할 필요성까지 있었는지 또는 뒷수갑 사 용 과정에서 불필요하게 과도한 강제력은 없었는지 확인할 수 있는 중요한 단서가 될 것임에도 피조사자가 이를 채증하지 않아, 직무상 의무를 해태한 것으로 판단된다. 그러나 위에서 살펴본 문제점들을 감안하더라도 객관적으로 확인이 가 능한 자료들을 토대로 살펴보면, 당시 피해자가 동시에 착용한 보호장비가 금속보호대 1종에 불과하였던 점, 착용 시간이 40분 내외로 비교적 짧았던 점, 수용거실 내 다른 수용자간 다툼의 문제로 착용하였던 점 등을 종합하 여 보면 피해자에 대한 1차 보호장비 사용이 특별히 과도하여 헌법상 보장 되는 피해자의 인간으로서의 존엄과 가치 및 신체의 자유의 본질적인 부분 이 침해되는 수준에 이르렀다고 보기는 어렵다고 판단된다. 다만 이와 관련하여 피조사기관에서는 보호장비 사용 시에는 바디캠 등을 사용하여 영상을 채증하고 90일 이상 보존하도록 할 것과, 보호장비 사용 시에는 가능한 보호장비 사용 전부터 영상 채증을 시작하여 보호장비 사용의 원인이 된 사건을 객관적으로 확인할 수 있도록 개선할 필요성이 있다. 다. 2차 사건에서의 보호장비 사용에 대한 판단 같은 날 16:00경 피해자는 1차 사건으로 착용된 보호장비가 해제되고 16:40경 진료를 위하여 의료과에 갔다가 복도 앞에서 1차 사건의 발단이 된 A 수용자를 마주치게 되었다. 당시 A 수용자를 만난 피해자는 A 수용자의 면전에 가운데 손가락을 보이는 행동을 하였고, 직원이 이를 제지하자 “왜 나만 때렸다고 해. 억울하잖아! 같이 싸웠고, 같이 때렸는데”라고 하였다. 이렇게 A 수용자를 보고 고성을 지르며 흥분하는 피해자를 제압하기 위하 여 기동순찰팀 근무자들도 출동하였는데, 이 과정에서 피해자를 제지하는 근무자의 정강이 부분에 상처가 발생하기도 하였고, 결국 이 사건으로 피해 자는 당일 두 번째로 보호장비를 착용하게 되었다. 2차 사건으로 피해자는 16:43경 뒷수갑을 착용당하였고(2차 사건에서도 뒷수갑의 채증 영상은 누락되었음), 이후 기동순찰팀 직원들에 의하여 수용 관리 B팀 사무실로 이동된 뒤에는 머리보호장비, 금속보호대, 양발목장비를 거의 동시에 착용당하였는데, 피해자가 의료과 앞 복도에서 A 수용자를 마 주쳤을 당시에는 흥분상태였다고 볼 수 있으나, 현장에서 뒷수갑이 채워진 채 기동순찰팀 직원들에 의하여 수용관리 B팀 사무실로 이동하여 온 이후 시점에서 피해자는 뒷수갑을 찬 채로 바닥에 주저앉아 울먹이며(인정 사실 차.항), 직원을 폭행한 사실이 없다고 항변하는 것 외에는 별다른 신체적 움 직임이 보이지 아니하였고, 오히려 바닥에 주저앉아 있는 피해자를 보호장 비 착용을 위하여 기동순찰팀 직원들이 부축하여 일으켜 세울 정도로 피해 자의 신체 활력도가 외견상 상당히 떨어져 있었다는 점을 볼 때 당시의 피 해자에게는 기물파손, 직원폭행 등의 신체적 위력을 행사할 징후가 확인되 지 않는다. 그럼에도 불구하고, 피조사기관 수용관리 B팀장은 뒷수갑을 착용한 채 로 수용관리 B팀 사무실로 이동하여 추가적인 보호장비를 착용하는 피해자 를 향해 고성으로 흥분하며 “우려의! 우려의! 우려의! 우려의! 우려가 현저 해서! 보호장비 사용하겠습니다!!”, “왜 폭언을 해!”, “직원한테 왜 욕해 인 마!”, “어? 왜!”, “싸운 건 너잖아!” 라며 머리보호장비, 금속보호대 착용을 갓 마친 피해자에게 발목보호장비도 착용시키라고 지시하였다. 앞서 본 바와 같이 형집행법 제97조 제1항, 제99조 제1항에 따르면 교 도관은 수용자가 도주.자살.자해 또는 다른 사람에 대한 위해의 우려가 큰 때, 교정시설의 설비.기구 등을 손괴하는 때 등의 경우에 필요한 최소 한의 범위에서 보호장비를 사용하여야 하고 그 사유가 없어지면 사용을 지 체 없이 중단하여야 하며, 제99조 제2항은 보호장비는 징벌의 수단으로 사 용되어서는 아니 된다는 것을 명확히 규정하고 있다. 만약 피해자가 직원에게까지 욕설을 하였던 것이 사실이라 하더라도 흥분상태가 가라앉아 자·타해 위험이 상당히 감소한 것으로 보이는 수용자 에게 직원이 겪은 일에 대한 응보의 의미로 여러 종류의 보호장비를 한 번 에 사용하여 신체적 고통을 가할 것이 아니라, 피해자가 범한 규율위반 행 위에 대하여 징벌위원회를 개최하여 징벌을 부과하거나 그 정도가 중할 경 우 수사를 의뢰하여 그에 맞는 형사처벌을 받게 하는 것이 올바른 절차였 을 것이다. 그러나 직원이 피해자에게 욕설을 들었다거나 폭행을 당했다는 이야기를 전해 듣고 흥분한 수용관리 B팀장에 의하여 피해자는 과도하게 세 종류의 보호장비를 모두 착용당한 것으로 보여진다. 실제로 수용자가 양손 수갑 또는 금속보호대 한 종류만 착용하여도 움 직임이 상당히 제한되어 자·타해 위험이 현저히 감소할 뿐 아니라, 머리보 호장비와 금속보호대 또는 금속보호대와 양발목장비 등 두 종류의 보호장 비 사용만으로도 충분히 피착용자의 자·타해 위험을 감소시킬 수 있다. 그 러나 피조사기관 직원들은 피해자의 평온하였던 감정 상태를 일시적으로 흐트러뜨렸던 원인인 A 수용자가 이미 사라진 뒤임에도, 수용관리 B팀 사 무실로 인계되어 온 당시 피해자의 상태를 면밀히 관찰하지 아니하고, 머리 부분에 대한 자해를 실제로 시도하지도 않은 피해자에게, 머리보호장비를 포함한 세 종류의 보호장비를 모두 착용시켜 필요 최소한의 범위에서 보호 장비를 사용하여야 하는 보호장비 사용의 기본 원칙을 위반한 것으로 판단 된다. 뿐만 아니라 피해자는 입소 전부터 고협압, 당뇨, 고지혈증이 있어, 꾸 준히 관련 약을 외부에서 처방받아 복용하고 있었는데, 당시 세 종류의 보 호장비를 모두 착용당하여 강한 신체적 강박을 겪고 있는 피해자에 대한 혈압 등 활력징후 측정도 없이 보호장비 사용 심사부에 피해자의 건강상태 를 "시진 상 건강 특이사항이 관찰되지 않음"으로 기재하여 보호실 입실 5 분여만, 세 종류의 보호장비를 모두 착용한 지 9분여 만에 사망하게 되었 다. 당시 상황을 객관적으로 확인할 수 있는 피해자의 보호장비 사용 당시 채증 영상(16:47)과 보호실 입실 직후(16:51)의 피해자 상태를 보아도 외견상 피해자는 괴로운 표정을 짓고 있었으며, 입실할 때부터 침 또는 콧물을 흘 리면서 직원들에 의하여 보호실에 입실되었고, 입실 직후에도 헛구역질을 하며 침을 흘리고 있었던 점이 확인된다. 따라서 당시 피해자를 진료한 의무관은 고혈압, 고지혈증의 지병이 있 는 피해자가 세 종류의 보호장비를 모두 착용당한 후 형집행법에 따라 건 강 상태 확인을 위하여 의료과로 왔을 때, 피해자에게 계속 세 종류의 보호 장비를 착용하여도 문제가 없는지 여부를 판단하기 위하여 최소한 지병이 있는 피해자에 대하여 혈압 등 활력징후 측정은 하였어야 했다. 또한 의무 관은 당시 시진상 피해자 건강에 특이사항이 관찰되지 않았다고 주장하나, 당시 영상으로도 확인되는 피해자의 외견상 관찰되는 상태를 감안하면, 보 호실에 입실할 예정인 피해자의 머리보호장비라도 해제를 요구하거나 강박 해제 후 보호실 입실 등의 의견을 제시하였어야 할 것이다. 이상의 내용을 종합하면 피조사기관 보안과 직원 및 의료과 직원 모두 위에서 살펴본 바와 같이 피해자의 건강 상태에 대한 확인을 미흡하게 하 였고, 피해자가 머리부분을 자해할 우려가 있는지 여부를 당시 착용 시점 또는 보호실 입실 시점을 기준으로 면밀하게 판단하지 아니하였으며, 만약 피해자가 머리 부분을 자해할 우려가 조금이라도 있다고 판단되었더라도 피해자의 상태를 고려하여, 안면부를 강하게 압박하고 있는 머리보호장비라 도 해제한 후 보호실에 입실시키고, 순찰 또는 영상 계호상의 관찰을 통하 여 머리 자해의 징후가 보이면 그때 착용시켰어도 늦지 않았을 것이나, 위 에서 살펴본 바와 같이 피조사기관의 직원들은 이미 금속보호대와 발목보 호장비를 착용하여 피해자가 겪고 있는 신체적 고통을 최소화하려는 노력 없이, 즉 각 보호장비의 개별적, 단계별 사용 요건과 착용시킬 당시 시점을 기준으로 피해자 건강 상태에 대한 면밀한 검토 없이 피해자에 대하여 세 종류의 보호장비를 동시에 모두 착용시켜 피해자의 인간으로서의 존엄과 가치, 신체의 자유를 과도하게 제한한 것으로 판단된다. 따라서 수용자에 대하여 세 종류 이상의 보호장비를 동시에 사용하는 것을 최소화하고, 여러 종류의 보호장비 사용은 단계별로 사용 요건을 검토 하여 사용하도록 할 것과, 특히 이 사건 피해자와 같이 기저질환을 보유한 수용자에 대해서는 해당 보호장비 사용이 기저질환을 가진 수용자에게 어 떤 영향을 미칠지 충분히 고려하여 건강상태를 확인하고 보호장비 사용 심 사부에 그 내용을 기재하도록 하며, 불가피하게 세 종류 이상의 보호장비를 사용한 경우에도 수용자의 동정 및 건강 상태를 면밀히 관찰하고 기록하여 보호장비 계속 사용의 필요성을 주기적으로 판단하도록 개선할 필요성이 있다. 라. 2차 사건 이후 보호실 수용에 대한 판단 보호실은 앞서 살펴본 것처럼 수용자가 자살 또는 자해의 우려가 있거 나, 신체적ㆍ정신적 질병으로 인하여 특별한 보호가 필요할 때 수용하는 거 실이다. 피해자는 인정사실 "타"항에서 보듯이 피조사기관에 입소한 이래 보호 장비를 착용한 이력도, 자살·자해를 시도한 이력도, 보호실에 수용되었던 이 력도 없었으나, 사건 당시 16:47경 세 종류의 보호장비를 모두 착용당한 후 보호실에 수용되게 되었다. 그러나 수용관리 B팀 사무실로 뒷수갑을 착용한 채로 이동된 피해자가 세 종류의 보호장비를 모두 착용하고 수용관리 B팀장에 의하여 보호실에 수용하라는 지시를 받을 때까지 채증된 영상에 따르면 피해자에 대한 자살· 자해 시도 또는 그런 징후는 객관적으로 확인되지 아니하였다. 그럼에도 불구하고 피조사기관에서 피해자를 보호실에 수용하고자 하 였던 단서를 채증된 자료를 토대로 유추하여 보면, 16:44경 피해자가 여러 피조사기관 직원들에 의하여 보호장비를 착용당할 당시, 수용관리 B팀장은 피해자에게 고성으로 “너!”, “인마!”라는 표현을 사용하며 고압적으로 피해 자를 추궁하였고, 이러한 분위기와 다수에 의한 보호장비 사용이라는 강제 력, 주관적으로 느낀 억울함 등이 더해져 피해자는 울먹이기 시작한 것으로 보인다. 그러자 수용관리 B팀장은 “왜 갑자기 울고 그래, 어쭈? 자살 우려 도 있네? 어? 자살의 우려도 있어, 왜 울어?, 왜 울어!”라고 더욱 윽박지르 며, 피해자가 우는 것을 빌미 삼아 세 종류의 보호장비를 모두 착용한 피해 자에 대해 추가로 보호실 수용을 지시하였다. 교정시설의 직원은 다양한 유형의 많은 수용자들을 접한 경험에 의하 여, 수용자의 생명.신체에 대한 위해, 시설의 안전.질서를 해할 우려나 징후 등에 대한 나름의 전문적 판단 기준을 가지고 있고, 그에 따른 판단은 일부 존중할 필요성이 있다. 그러나 이 사건에서 피해자는 이미 세 종류의 보호장비가 동시에 모두 사용되어 매우 높은 수준의 강박 상태에 놓여 있 었는데, 이에 그치지 않고 단지 피해자가 여러 요인에 의해 울먹였다는 이 유만으로 자살.자해 우려까지 있다고 판단하여 보호실까지 수용한 것은 그 타당성을 인정받기 어려운 과도한 조치라고 판단된다. 예를 들어 피해자 가 보호장비 세 종류를 모두 착용한 이후의 경과를 관찰하여 그 이후의 대 응 조치를 추가로 고려한다든지, 아니면 보호실 수용이 꼭 필요하다고 판단 했다면 보호장비를 일부 또는 전부 해제하고 보호실에 수용하는 등의 대안 도 얼마든지 고려할 수 있었을 것이나, 피진정기관 수용관리 B팀장 등 직원 들은 이런 면밀한 판단 없이 다소 고압적 태도와 고성, 흥분 상태로 피해자 에 대한 과도한 조치에 이른 것으로 보여진다. 또한 형집행법 제95조 제5항에 따라 의무관은 보호실 수용자의 건강상 태를 수시로 확인하여야 하고, 같은 조 제6항에 따라 보호실 수용 사유가 소멸한 경우에는 보호실 수용을 즉시 중단하도록 규정하는 등, 보호실은 그 특성상 일반 수용거실에 수용되는 수용자들에 비하여 근무자들의 면밀한 관찰이 필요한 수용거실로서 CCTV를 통한 영상계호를 병행하고 있는 수용 거실이다. 그런데 피해자의 경우 세 종류의 보호장비가 모두 착용된 높은 수준의 강박상태로 입실하였고, 입실 당시 외견상의 건강 상태 또한 좋아보 이지 않았음에도 피해자가 보호실에 입실한 이후 의식불명과 미동이 없는 상태로 발견될 때까지 제대로 된 순찰, 영상 계호가 이루어지지 않았다. 이에 대하여 피조사자는 근무자들이 직접 피해자의 상태를 확인하였다 고 항변하나, 인정사실 "하"항에서 보듯이 17:09:02 시간대에 단 한 차례 있 었던 근무자의 직접 관찰조차도 단순히 문 밖에서 작은 배식구 사이로 보 이는 피해자의 신체 일부만을 관찰하고 돌아간 것이 전부인데, 그때는 이미 보호실 내에서 피해자가 바닥에 쓰러져 미동이 없는 상태였다는 점을 감안 하면, 피조사기관 직원에 의한 제대로 된 관찰이 있었다고 보기 어렵다. 뿐만 아니라 피조사자는 보호실 내 피해자에 대하여 CCTV를 통한 영 상 계호도 계속 하고 있었다고도 주장하는데, 설사 피조사자의 주장대로 피 조사기관 직원이 보호실 내 피해자에 대한 영상 계호를 하고 있었던 것이 사실이라 하더라도, 피해자가 16:51 입실 직후부터 보호실 바닥에 주저앉아 헛구역질을 하거나 침을 흘리며 괴로워하는 모습이나 보호실 문을 통해 도 움을 요청하는 모습에 대해서 아무런 조치가 없었던 점, 이후 16:56경 피해 자가 최종적으로 쓰러진 후 더 이상의 미동이 없이 같은 자세로 누워 있음 에도 몇십 분이 지나도록 이상 징후를 감지하지 못하여 피해자가 쓰러진 후 35분여가 지나서야 현장 근무자에게 조치를 요구한 점을 토대로 보면, 이 사건 당시 피조사기관의 CCTV 영상 계호 업무가 그 취지대로 제대로 이루어졌다고 보기 어렵다. 이는 해당 보호실을 비추는 CCTV의 촬영 각도 상 보호실 문 우측 구석에 사각지대(인정사실 "하"항 및 <그림 4> 참조)가 존재하는 것도 그 원인의 하나로 보인다. 따라서 보호실, 진정실 등 영상 계호 거실 내 CCTV를 점검하여 사각 지대를 해소하고, 영상계호 근무자가 영상계호 업무에 집중할 수 있도록 다 른 업무 부여를 지양하며, 영상계호 일지 작성, 진정실.보호실 수용자, 보 호장비 착용자 등의 경우에는 CCTV 송출 화면 확대나 별도 표기 등 적절 한 방법을 통하여 영상 계호 근무자가 면밀히 살필 수 있는 환경을 마련하 는 등의 개선조치가 필요하다 판단된다. 다음으로 피조사기관의 보호실 환경에 대해서도 살펴보면, 「법무시설 기준규칙」에 따른 「보호·진정실 설치 세부 기준」에 따르면 교정시설 내 보 호실은 근무자실에서 보호실 수용자와 소통이 가능하도록 하는 통신장비(호 출벨, 비상벨, 인터폰 등)를 설치하도록 규정하고 있는데, 이는 앞서 살펴본 보호실의 특성 및 보호실에 입실하는 수용자들의 취약성 때문에라도 더욱 중요한 부분이다. 그러나 피조사기관 보호실에는 이러한 통신장비가 설치되어 있지 않아, 비상상황이나 응급상황이 발생했을 때 수용자가 근무자를 호출하거나 소통 할 수 없었다. 당시 피해자도 입실한 직후 괴로워하며 발을 동동 구르고, 문 앞에서 근무자를 부르는 모습을 보였으나, 당시 보호실 근방에 직원이 있었는지 및 CCTV 영상 계호가 제대로 이루어지고 있었는지 여부와 무관 하게, 통신장비가 존재하여 피해자가 근무자를 호출해서 자신의 상태에 대 하여 설명할 수 있었더라면 피해자가 사망에 이르는 결과까지는 발생하지 않았을 것으로 보여진다. 따라서 피조사기관의 보호실 내 통신장비 설치가 반드시 필요하다 판단된다. 또한 형집행법 시행규칙 제183조는 보호장비를 착용 중인 수용자에 대 하여 보호장비 사용 심사부 및 보호장비 착용자 관찰부 등의 기록을 남기 도록 하고 있으나, 이 외에 보호실이나 진정실 수용자에 대해서는 이러한 기록에 대한 근거가 미진하므로, 보호실이나 진정실 수용자에 대해서도 심 사부 또는 관찰부 등을 작성하도록 할 필요성이 있다. 마. 소결 비록 피조사기관 직원들이 피해자에게 강제력을 행사하고 세 종류의 보호장비를 모두 착용시킨 이후 피해자가 의식불명 상태로 외부병원으로 이송되어 사망 판정을 받은 정황만 확인되고, 부검 감정서상 사인불명으로, 강제력 행사 또는 보호장비 사용이 피해자의 사망을 야기시켰다고 단정할 만한 직접적인 소견은 확인되지 않아, 강제력 행사 또는 보호장비의 사용 자체가 사망의 직접적인 원인이 되었다고 단정하기는 어렵다. 그러나 보호장비 사용 불과 1시간여 전만 해도 건강하던 피해자가 돌 연 사망에 이르는 과정에서 피해자에게 보호장비 세 종류 동시 사용, 보호 장비 사용 후 피해자에 대한 건강상태 확인 미비, 부적절한 피해자의 보호 실 수용 사유, 보호실에 수용된 피해자에 대한 계호 미비, 보호실 내 호출 벨 미설치 등의 문제가 피조사기관에 있었음이 확인되는바, 추후 피조사기 관 및 다른 교정시설에서 동일한 사례가 재발하지 않도록 권고할 필요성이 있다. 위에서 검토한 사항 중 교정시설의 진정실.보호실 내 통신장비에 대 한 사항 및 수용자를 진정실.보호실에 수용하는 경우의 심사부 작성에 관 한 사항은 피조사기관 뿐만 아니라 일선 교정시설에 모두 적용하여 개선할 필요성이 있으므로 교정행정을 총괄하는 법무부장관에게 권고하기로 하고, 그 외의 사항은 피조사자에게 권고하기로 한다. 6. 결론 이상과 같은 이유로 「국가인권위원회법」제44조 제1항 제1호에 따라 권 고하기로 하여 주문과 같이 결정한다.