구금시설 자살사고에 관한 직권조사
요지
법무부장관에게, 1. 구금시설에 정신과 전문의, 정신보건 전문인력 및 상담전문가 등 자살방지를 위한 전문인력 확충 계획을 수립하고 이를 시행할 것과, 2. 자살우려자 선정 시 모든 수용자에 대한 자살위험평가를 실시하고 이 과정에 정신과 전문의 등 정신보건 전문가와 상담전문가 등이 참여하는 체계적인 자살우려자 조기발견 체계를 구축하며 자살우려자에 대해서는 전자영상장비(CCTV 등)를 통한 계호뿐만 아니라 필요 시 대면 계호를 강화하는 등 자살우려자에 대한 관리를 강화할 것과, 3. 구금시설의 특성에 맞는 자살예방 프로그램을 마련하고 직원 및 수용자들에게 지속적이고 체계적인 자살예방교육을 실시할 것과, 4. 자살사고 발생 시 원인 분석을 위해 자살원인 분석방안(심리부검 등)을 강구할 것을 권고한다.
해석례 전문
1. 직권조사 배경 가. 사회 전반적으로 자살률이 증가하고 있고 이와 더불어 구금시설 중 교정시설의 자살 사망자가 2003년 이후 지속적으로 증가하고 있으 며 최근에는 사망자가 1년에 약 16명에 이르고 있다. 나. 국가인권위원회가 구금시설에서 발생하는 자살과 관련된 진정사 건을 조사하여 여러 차례 관련기관에 권고하였으나 자살자 수가 감소 하지 않음에 따라 구금시설에서 발생하고 있는 자살 및 자살예방 대책 등과 관련하여 구금시설에 대한 전반적인 조사의 필요성이 제기되었 다. 다. 이에 2008. 10. 27. 제18차 침해구제제2위원회에서는「국가인권위 원회법」제30조 제3항에 따라 최근 4년간 자살사고가 발생했던 시설 중 4개 지방교정청별로 1~2개 시설을 선정하여 직권조사를 실시하기로 의결하였으며, 이에 따라 ○○구치소, ○○구치소, ○○교도소, ○○구 치소, ○○교도소, ○○교도소에 대한 직권조사를 실시하게 되었다. 2. 관련 법령 별지 기재 목록과 같다. 3. 인정사실 및 판단 가. 자살자 현황 등 1) 현 실태 가) 조사대상 시설의 자살 및 자살미수 현황 6개 구금시설에서 2005년부터 2008년까지 발생한 자살 및 자 살미수 현황을 살펴보면 <표 1>과 같이 자살건수는 총 26건이었고, 자 살미수건수는 총 94건이었다. 자살건수가 가장 많은 구금시설은 ○○ 구치소였으며, 자살미수건수가 가장 많았던 구금시설은 ○○구치소로 나타났다. <표 1> 6개 구금시설 자살 및 자살미수 현황(2005년~2008년) 나) 전국 교정시설 자살자 변화 추이 전국 교정시설의 자살자 변화 추이를 살펴보면 <그림 1>과 같이 2000년대 초반(2000년~2004년) 평균 8.8명이던 자살자 수는 2000 년대 중.후반(2005년~2008년)에 들어서면서 평균 자살자수가 16.2명으 로 두 배 정도 증가하였다. 내용 시설 자살 자살미수 2005 2006 2007 2008 소계 2005 2006 2007 2008 소계 ○○구치소 2 1 1 1 5 8 9 6 7 30 ○○구치소 0 0 1 1 2 2 2 2 2 8 ○○교도소 1 2 2 0 5 3 4 4 6 17 ○○교도소 1 1 0 1 3 2 4 3 2 11 ○○교도소 3 1 1 0 5 5 2 6 4 17 ○○구치소 0 2 2 2 6 1 4 4 2 11 합계 7 7 7 5 26 21 25 25 23 94 <그림 1> 전국 교정시설 자살자 변화 추이(1998년~2008년) 전국교정시설 자살자 변화 추이("98 ~ "08) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 자살자수 2) 판단 우리나라의 자살률(인구 10만 명당 자살사망자수)은 2007년 24.8 명으로 OECD 국가 중 1위를 기록하는 등 2003년 이후 OECD 국가 중 최고 수준을 지속적으로 유지하고 있고 교정시설 내 자살률은 2007 년 34.5명(인구 10만 명당 자살사망자수)으로 우리나라의 자살률 보다 높은 상태를 유지하고 있으며 조사대상 시설별 자살자 수는 1년에 평 균 1명 정도로 심각한 실정이다. 나. 자살예방 관련 인적.물적 시스템 1) 시설, 장비 및 의료인력 관련 가) 현 실태 (1) 장비는 시설별로 심장제세동기 1대, 산소호흡기 1~3개, 앰 뷸런스 1대, 환자운반용 침대 다수, 1회용 산소호흡기 다수, 비상벨 다 수, TRS 다수 등이며, 의료인력은 시설별로 공중보건의를 포함하여 의 사(치과의사 포함) 4~6명, 약사(서울구치소만) 1명, 간호사 1~2명, 방사 선사 및 임상병리사 1명 정도, 간호조무사 및 응급구조사 다수 등으로 나타났다. (2) 시설 내 정신과 전문의나 정신보건 관련 전문인력은 없으 며 외부 정신과 전문의가 1주일에 1회 정도 방문하여 진료하거나 또는 화상진료를 실시하고 있는 것으로 나타났다. <표 2> 시설, 장비 및 의료인력 현황(2009년 3월 기준) 내용 시설 시설, 장비 의료인력 ○○구치소 심장충격기 1개, 산소호흡기 3개, 1회용 산 소호흡기 150개, 5단 접이식 환자운반용 침 대카 10개, 비상벨 894개, TRS 168개 등 의사(일반외과 등) 6명, 약사 1 명, 간호사 2명, 방사선사 1명, 간호조무사 26명, 응급구조사 5 명 등 ○○구치소 심장충격기 1개, 산소호흡기 3개, 환자운반 기 2개, 응급세트(기도확보) 1개, 응급세트 (외상용) 1개, 앰뷸런스 1대, 비상벨, TRS, 1 회용 산소호흡기 다수 등 의사(신경외과 등) 5명, 간호 사 2명, 임상병리사 1명, 간호 조무사 14명, 응급구조사 5명 등 ○○교도소 심장충격기 1개, 산소호흡기 4개, 심전도계 2개, 환자운반차 의료과 및 각 관구실 1개, 자동식인공호흡기 2개, 심전도계 2개, 의료 용흡인기 1개 , 의료용산소포화도 측정기 1 대 등 의사 6명, 간호사 3명, 임상병 리사 1명, 응급구조사 2명, 간 호조무사 5명 등 ○○교도소 심장충격기 1개, 산소호흡기 2개, 수동식 인공호흡기 1개, 기도확보용 후두경 1개, TRS 123개, 비상벨 및 사무용칼 다수 등 의사 4명, 간호사 2명, 방사선 사 1명, 간호조무사 11명, 응급 구조사 5명 등 ○○교도소 심장충격기 1개, 이동식 침대 2개, 비상벨 424개, 휴대용 인공호흡기 400개, TRS 122 개 등 의사 6명, 간호사 2명, 응급구 조사 6명, 간호조무사 19명 등 ○○구치소 심장충격기 1개, 산소호흡기 1개, 환 자 운 반기(응급용) 1개, 비상벨 492 개, TRS 143 개, 산소호흡기(비상용) 33개 등 의사 5명, 간호사 2명, 간호조 무사 12명, 응급구조사 4명 등 나) 판단 및 대책 (1) 「피구금자 처우에 관한 최저기준 규칙」제22조 제1항에서 모든 시설에는 상당한 정신의학 지식을 가진 1명 이상의 자격 있는 의 사의 의료를 받을 수 있도록 하여야 한다고 규정하고 있고「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」제39조 제2항에서는 소장은 정신질환 이 있다고 의심되는 수용자가 있으면 정신과 의사의 진료를 받을 수 있도록 하여야 한다고 규정하고 있다. (2) 자살방지를 위해서는 자살도구 접근 차단을 위한 수용환경 개선뿐만 아니라 자살우려자 관리에 필요한 전문 의료인력이 필요하나 현재 구금시설 내에 정신과 전문의나 정신보건관련 전문 인력이 없는 등 정신질환 수용자 등 자살우려자 관리에 필요한 전문 의료인력은 부 족한 것으로 판단된다. 2) 상담인력 관련 가) 현 실태 (1) 상담인력은 대부분 보안과 직원 등 내부직원으로 구성되어 있으며, 이들 중 일부는 법무연수원이나 생명의 전화 등 상담 전문기 관에서 상담관련 교육을 이수하고 있으나 상담관련 자격증을 소지한 경우는 극히 소수에 불과하고 그 외 목사, 승려 등 종교위원이 상담인 력으로 활동하고 있다. (2) 상담은 시설별로 1일 1~4명 정도의 수용자를 대상으로 이 루어지고 있다. <표 3> 상담인력 현황(2009년 3월 기준) 나) 판단 및 대책 상담인력은 대부분 상담관련 내부직원으로 구성되어 있고 상 담 관련 자격증이 없는 등 전문성이 부족하고 전문 상담인력도 부족한 것으로 판단된다. 다. 자살우려자 관리 1) 현 실태 (가) 자살우려자 선정은 해당시설에서 자살기도 전력자, 중형 선 고자, 우울증이 있는 자, 신변 비관자 및 사회적 물의를 일으킨 자 중 에서 사동담당자와 관구교감 등의 의견에 따라 선정되고 있다. (나) 각 시설별로 약 10~20여 명을 자살우려자로 관리하고 있으 며 자살우려자는 관심대상수용자로 지정하여 상담책임자를 통하여 상 담을 실시하고 종교가 있는 경우 종교위원과 1:1 결연에 의한 상담을 내용 시설 상담인력 ○○구치소 고충처리반 생활지도계 5명, 보안관리과 각 관구 교감, 사회복귀과 복지담당 교회사, 종교위원 등 ○○구치소 고충처리반장 및 관구교감 등 직원, 분류심사과 및 사회복귀과 직원, 종교위원 등 ○○교도소 보안과 및 사회복귀과 직원, 종교위원 등 ○○교도소 보안과 및 사회복귀과 직원, 종교위원 등 ○○교도소 보안과 및 사회복귀과 직원, 종교위원 등 ○○구치소 보안과, 분료심사과 및 사회복귀과 직원, 종교위원 등 주선하며 정신과 진료를 실시하거나 사안에 따라 전자영상장비(CCTV 등)를 통한 계호나 대면 계호를 실시하고 있다. <표 4> 자살우려자 관리 현황(2009년 3월 기준) 내용 시설 자살우려자 선정 자살우려자 현황 자살우려자 관리 ○○구치소 자살 전력자, 우울증 등 신변 비관자, 중형선고자, 사회 저명인사로 죄책감 및 자존감 상실자 등을 상 대로 1차 상담 후 사동근 무자 및 관구교감의 요청에 의해 지정 자살전력 8명, 중형 선고 3명, 입소 전 자살전력 1명 등 총 12명 - 관심대상 수용자 지정 및 상담책임자(관구교감 등) 지정 월 1회 상담 실시 - 생활지도계 상담직원이 수시 면담 실시 - 교회사 및 종교위원 활용 수시 상담 실시 ○○구치소 중형선고자, 자살전력자, 사회적 물의를 일으킨 자, 기타 심경변화 우려자 등 자살 전력 5명, 신 변 비관자 1명, 죄 책감 2명, 중형선고 자 1명, 기타 1명 등 총 10명 - 미술치료(정신질환자) 및 전문상담 실시 - 약물 등 정신과 치료 - 전문상담 : 기초관리(현장 근무자 상담) → 집중관리 (고충처리반 상담) → 안정 관리(교회사, 종교위원 상담) ○○교도소 자살 전력자, 우울증 등 신 변 비관자, 중형선고, 사회 저명 인사 등 자살전력 7명, 중형 선고 2명 등 총 9명 - 수시 상담, 음악치료 및 미결수용자 자살예방 종교 상담제 운영 - 정신질환자 등에 대해 의 무관 진료 후 유성선병원 정신과 전문의 화상진료 실시 ○○교도소 중형선고자, 자살전력자, 사회물의사범, 우울증 등으 로 자살우려자 자살전력 8명, 중형 선고 10명, 기타 2 명 등 총 20명 - 1단계(기초관리) : 자살 우려자 신상파악 및 자살 우려자 지정 - 2단계(집중관리) : 상담 및 외부 정신과 진료 또는 CCTV 거실 수용 - 3단계(안정관리) : 종교상 담제도, 원예치료프로그램 등 2) 판단 및 대책 (가) 자살우려자 선정 시 모든 수용자를 대상으로 한 자살위험평 가가 이루어지지 않고 이 과정에서 정신과 전문의 등 정신보건 전문가 와 상담전문가 등의 참여가 이루어지지 않는 등 체계적인 자살우려자 조기발견 체계 구축이 미흡한 것으로 판단된다. (나) 자살우려자에 대한 전자영상장비(CCTV 등)를 통한 계호뿐 만 아니라 대면 계호를 실시하고 있으나 인력부족 등을 이유로 대면계 호가 제대로 실시되지 않는 등 관리가 미흡한 것으로 판단된다. 라. 자살예방 프로그램 및 교육 1) 자살예방 프로그램 등 가) 현 실태 (1) 각 시설에서는 법무부에서 마련한 수용자 자살사고 방지대 책에 따라 자살예방 활동을 공통적으로 실시하고 있다. (2) 일부 시설에서는 원예치료프로그램, 자살예방집단 심리치 료 등의 특색 있는 프로그램을 실시하고 있다. ○○교도소 자살기도 전력자, 우울증 등 신변비관자, 중형선고자, 사회저명인사 등 자살전력 10명, 신 변비관 1명, 죄책감 1명, 중형선고 6명, 기타 2명 등 총 20명 관련 직원(상담책임자, 의 무관 등)에게 통보, 혼거수 용, 자살 위험 물건 접촉금 지, 상담 및 정신과 진료, 심층 상담 등 ○○구치소 자살전력자, 중형선고자, 우울증 등 정신질환자, 신 변 비관자, 사회적 물의를 일으킨 자 등 자살전력 9명, 신변 비관 1명, 중형선고 5명, 기타 5명 등 총 20명 일일중점시찰대상자 지정 및 동정기록부 작성 <표 5> 자살예방 프로그램 등 현황(2009년 3월 기준) 내용 시설 자살예방 안내책자 지역사회 연계 자살예방 프로그램 자체 개발 자살예방 대책 및 프로그램 ○○구치소 - 청소년 자살예방 가이드북 (한국자살예방협회) - 자살예방 5개년 종합대책 (보건복지부) - 자살예방을 위한 안내서 (한국자살예방협회) - 자살예방을 위한 사이버상담 안내(한국자살예방협회 사 이버 상담실) - 수용자 자살 사고 방지대책 (법무부 교정본 부) 등 ○○구치소 - - 자살예방 집단 심리치료 (수원 생명의 전화 자살 예방 심리치료팀, 2008. 12.까지 시행) - 수용자 자살예방 종교상담 제도 운영(외부 종교위원) 수용자 자살 사고 방지 대책 (법무부 교정본부)등 ○○교도소 - - 수용자 자살 사고 방지 대책 (법무부 교정본부)등 ○○교도소 수용자 자살예방 지침서 (자체제작) - 원예치료 프로그램 운영 - 외부전문의 초청 정신과적 치료 및 상담 - 미결수용자 종교상담제도 운영 수용자 자살사고 방지대책 (법무부 교정본부)등 ○○교도소 - 청소년 자살 예방 가이드북 - 자살예방을 위한 안내서 - 자살예방을 위한 사이버 상담 안내 - 자살예방 5개년 종합계획 등 - 수용자 자살 사고 방지대책 (법무부 교정본부)등 ○○구치소 - 교도관을 위한 자살예방 지침서(부산생명의 전화, 부 산 참여자치시민연대 발간) - 수용자 자살예방 지침서 (법무부) - 자살자와 성직자(종교위원) 1:1결연 - 부산생명의 전화 소속 강사 초빙 직원교육 - 자살예방대책협의회(이창영 신경정신과의원, 부산시립 정신병원 알콜의존증 치료 센터) - 자살예방 상담전문가 양성 위탁교육(부산생명의 전화) 수용자 자살 사고 방지대책 (법무부 교정본부)등 나) 판단 및 대책 법무부의 수용자 자살사고 방지대책 공문에 따른 자살예방 프로그램과 일부 시설의 원예치료프로그램, 자살예방집단 심리치료 등 이 있으나 체계적인 자살예방 프로그램으로 보기에는 미흡한 것으로 판단되므로 국방부의 한국군 자살예방 프로그램과 같은 구금시설의 특 성에 맞는 자살예방 프로그램을 마련하여 시행할 필요가 있는 것으로 판단된다. 2) 자살예방교육 가) 현 실태 (1) 직원들에 대한 교육은 법무부의 수용자 자살사고 방지대책 관련 공문 등에 따라 수시로 시행하고 있으며 강사는 외부강사나 자체 강사에 의해 이루어지고 있다. (2) 수용자 대상 자살예방교육은 신입자 교육 시 실시하는 생 명존중교육 외에는 실질적으로 이루어지지 않고 있다. <표 6> 자살예방교육 현황(2007년 ~ 2008년) 내용 시설 직원대상 교육 수용자 일자 대상 참여 인원 교육 내용 강사 일자 대상 참여 인원 교 육 내 용 강사 ○○구치소 2007. 5. 16. 직원 및 경비교도대 참석 140명, 전달 교육 498명 수용자 자살사 례 및 예방교 육 등 박재승 (서울 생명의 전화) - - - - - 2007. 11. 27. 〃 참석 120명 전달 교육5 14명 수용자 상담 태도와 방법 박재승 (서울 생명의 전화) 내용 시설 직원대상 교육 수용자 일자 대상 참여 인원 교육 내용 강사 일자 대상 참여 인원 교 육 내 용 강사 2008. 4. 7. 〃 참석 110명 전달 교육 534명 수용자 상담 태도와 방법 최정아 (cs솔 루션 대표 이사) 2008. 5. 6. 〃 참석 110명 전달 교육 525명 수용자 상담 태도와 방법 박현규 (강사 생명 존중 프로 그램 강사) 2008. 9. 9. 〃 참석 103명 전달 교육 513명 수용자 상담 태도와 방법 유충선 (안양 생명의 전화 원장) ○○구치소 2007. 1. ~ 3. 직원 및 경비교도대 전직원, 수시 교육 수용자 자살사 고 예 방대책 및 사 례 지 시공문 등 교 육 소 장 등 2007. 11. ~ 2008. 1. 자 살 우려자 1회차 참 석 6명 자 살 예 방 집 중 심 리 치 료 수원 생명 의 전화 2007. 3. 29. 직원 및 경비교도대 120명, 불참자 당직 전달 교육 수용자 자살사고 예방교육 수 원 생 명 의 전화 원장 - - - - - 내용 시설 직원대상 교육 수용자 일자 대상 참여 인원 교육 내용 강사 일자 대상 참여 인원 교 육 내 용 강사 2007. 4.. ~ 2008. 6. 상담 관련 직원 4명 자살예 방상담 전문가 과 정 8~10주 교육 생 명 의 전화 2008. 3 . ~ 2008. 4. 자 살 우 려 자 2회차 참 석 8명 자 살 예 방 집 중 심 리 치 료 수원 생명 의 전화 2007. 7 ~ 2008. 6. 직원 4명 생명 보호 처우 기법 과정 법 무 연수원 - - - - - 2007. 10. 직원 참 석 139명 자살 사고 대처 요령 행 정 교 감 등 직원 - - - - - 2008. 3. 직원 참 석 219명 자살예 방교육 내부 직원 - - - - - 2008. 4. 직원 참 석 174명 자살 사고 사례 분석 교육 내부 직원 2008. 5 . ~ 2008. 6. 자 살 우 려 자 3회차 참 석 9명 자 살 예 방 집 중 심 리 치 료 수원 생명 의 전화 2008. 8. 직원 참 석 205명 자살 사고 예방 교육 내 부 직원 2008. 1 0 . ~ 2008. 11. 자 살 우 려 자 4회차 참 석 8명 자 살 예 방 집 중 심 리 치 료 수원 생명 의 전화 2008. 12. 상담 관련 직원 참 석 3명 자살관 련 종 합교육 법 무 부 수 용 기 획팀 2008. 12. 여 성 자 살 우 려 자 참 석 7명 자 살 예 방 집 중 심 리 치 료 수원 생명 의 전화 내용 시설 직원대상 교육 수용자 일자 대상 참여 인원 교육 내용 강사 일자 대상 참여 인원 교 육 내 용 강사 2007. 4. ~ 2008. 12. 직원 및 경비교도대 전직원 자살 사고 예방 대책 및 사례 지시 공문 등 교육 소 장 등 내부 직원 수 시 교육 자 살 우 려 및 심적 동요자 - 심 적 안 정 도 모 상 담 고충 처리, 관구 교감 등 근무 자 및 종교 위원 ○○교도소 아침 당직교감 교육(소장, 부소장 및 보안과 장의 지시사항 등) 매일 실시 - 당직근무자의 교육을 받은 공장.사동 근무자도 매일 교 육 실시 - 교육교화과 자살 프로그램 (특이수용자 음악치료, 미결수 용자 자살예방 종교상담제 운영) ○○교도소 2007. 3. 12. ~ 2007. 10. 01. 직원 및 경비교도대 6회 실시 수용자 자살 예 방 , 생명 존중 등 소장, 전주 생명 의 전화 소장 등 2007년 등 실시 수용자 인 성 교 육 1 1 회 (411명 참석), 교 리 지 도 335회 (3,457명 참석), 집합 교회 14회 (3,259명 참석) 인 성 교 육 , 교 리 지 도 및 집 합 교 육 한국 인성 교육 협회, 교정 위원 등 2008. 3. 3. ~ 2008. 12. 01. 직원 및 경비교도대 5회 실시 수용자 자살 예방, 생명 존중 등 소장, 전주 생명 의 전화 소장 등 월례조회 및 아침 조 회 시 교육실시 직원 및 경비교도대 자살 예방 관련 교육 소장 등 2008년 수용자 인 성 교 육 9 회 (403명 참석), 교 리 인 성 교 육 교 리 한국 인성 교육 협회, 교정 위원 내용 시설 직원대상 교육 수용자 일자 대상 참여 인원 교육 내용 강사 일자 대상 참여 인원 교 육 내 용 강사 지 도 317회 (3,075명 참석), 집 합 교 회 1 4 회 (2,439명 참석) 지 도 및 집 합 교 육 등 등 ○○교도소 2007. 3. 23. ~ 2007. 11. 16. 직원 및 경비교도대 4회 실시 (참석 인원 2,015명) 자살 징후 및 예방 등 외부 강사 등 수용자 인성교육 시 생명존중 교육 실시 2008. 5. 23.. ~ 2008. 12. 19. 직원 및 경비교도대 4회 실시 (참석 인원 2,034명) 자살 사고 예방 및 응급 구조 등 외부 강사 등 매일 직원 불참 직원은 메일 및 문서 공람 자살 사고 사례 교육 등 실시 내부 직원 ○○구치소 2007. 3. 5. ~ 2007. 12. 29. 직원 및 경비교도대 25회 수용자 자살 예방 등 내부 직원 등 - 자살우려자에 대한 직원상담 제도 활성화 - 자살우려가 높은 경우 성직자와 1:1 결연 종교상담 주선 - 우울증 및 정신질환 수용자 외부 정신과 전문의 상담 및 처방 - 신입자 교육 시 생명존중의식 고취 2008. 1. 8. ~ 2008. 12. 18. 직원 및 경비교도대 17회 수용자 자살방 지 등 내부 직원 등 나) 판단 및 대책 직원대상 자살예방교육이 이루어지고 있으나 자살사고 관리 에 초점이 맞추어져 있고 수용자 대상 교육은 거의 이루어지지 않는 등 체계적인 교육이 이루어지 않고 있으므로 체계적인 자살 예방교육 을 마련하는 것이 필요한 것으로 판단된다. 마. 자살사고 발생 시 응급조치 1) 현 실태 가) 초동조치 자살사고 발생 시 동료수용자를 통한 응급조치(기도개방 및 인공호흡 실시), 휴대용 산소호흡기 사용 및 보안본부에 상황보고 등의 조치를 하고 있다. 나) 접수 후 조치 상황에 따라 119 등에 긴급구조 요청을 하고 기동타격대 긴 급출동, 의무관, 구급차 운전기사, 정문, 외정문 근무자 등에 상황전파 를 하고 의료요원이 동승하여 인공호흡 등을 실시하여 외부의료시설에 후송하며 외부의료시설 후송 시 사전에 응급실에 상황을 통보하고 있 다. 다) 후속조치 자살기도에 이용된 도구나 끈 등 사진촬영 및 증거확보, 유 서작성 유무 확인 및 자살기도 사유 조사, 수용자 가족에게 사실 통보 등의 조치를 취하고 있다. 2) 판단 및 대책 자살방지를 위해서는 자살방지 대책 수립을 위한 원인 분석이 필요하나 현재는 자살사고 발생 시 사고 수습에만 집중하여 자 살원인 분석이 미흡하므로 심리부검(Psychological Autopsy) 등 자살원인 분석방안을 마련하는 것이 필요한 것으로 판단된다. 4. 결론 위 인정사실 및 판단에서 보는 바와 같이 서울구치소 등 6개 구금시 설의 자살예방 인력 및 자살예방대책 등이 미흡하여 결과적으로 「헌 법」제10조에서 보장하고 있는 수용자들의 생명권을 보호하기에는 미 흡한 것으로 판단된다. 이에 대한 구제조치로는 위 조사결과는 조사대 상시설인 6개 구금시설뿐만 아니라 법무부 교정본부 소속의 모든 구금 시설에 공통적으로 해당하는 내용이므로 「국가인권위원회법」제44조 제1항 제2호의 규정에 따라 법무부장관에게 주문과 같이 권고하기로 결정한다.
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