구치소의 의료조치 호솔 및 부당한 보호장비 사용 등에 의한 수용자 사망

1. 진정요지 진정인의 동생인 피해자는 20XX. X. X. 23:00경 ○○구치소(이하 "피진정 기관"이라 한다)에 벌금미납으로 노역 수용되었는데, 피진정인들이 피해자의 공황장애 등 병증에 대해 적절히 살펴 보호를 하지 않고, 난동을 부린다는 이유로 금속보호대 등 계구를 장시간 부당하게 채운 채 방치하여 사망에 이르게 되었는바, 진상조사를 통한 권리구제를 원한다. 2. 당사자 및 관계인의 주장 요지 가. 진정인 피진정인들은 ①피해자가 입감 시 공황장애, 불면증 등으로 평상시 먹 고 있던 약을 가져 오지 못하였다고 진술하였음에도, 코로나 19 관련으로 독거실에 수용하였을 뿐 아무런 의료적 조치를 하지 않았고, ②20XX. X. X. 피해자가 소리를 지르고 벽지를 찢는 등 공항장애에 따른 병증을 보였을 뿐인데도 난동을 부린다는 이유로 피해자를 보호실로 옮겨 금속보호대 등 을 14시간 넘게 채워 방치하였다. ③또한 이로 인해 같은 달 XX. 06:00 의 식을 잃고 쓰러져 위급한 상황이 발생하였는데도 불구하고, 피해자를 뒤늦 게 발견하고 적절한 응급의료 조치 없이 인근 병원 응급실로 후송하여 사 망하게 하였으며, ④같은 달 XX.(월) 09:00경 ○○ 소재 ○○과학수사연구소 에서는 피해자의 부검에 피해자의 부친이 참관하지 못하도록 하였다. 나. 피진정인 1)○○교도소장 가) 입감 시 적절한 의료처우 등 보호조치 관련 피해자는 벌금미납으로 ○○지방검찰청 동부지청에 구속된 후 유 선으로 가족들에게 벌금납부를 부탁하고 검찰청에서 이를 기다렸지만 벌금 이 납부되지 않아, 20XX. X. X. 23:00경 ○○구치소에 입소하였다. 입소 당시 피해자는 자신이 공황장애 등 정신질환이 있다고 주장 하였지만 평소 복용 중이던 약이나 소견서는 소지하고 있지 않았다. 이에 피진정기관 신입수용담당 근무자가 피해자에게 약이 필요하면 가족에게 연 락해주겠다고 하였으나, 피해자는 “내일 가족이 벌금을 납부하니 괜찮다.” 라며 거절하였다. 이에 ○○구치소는 코로나 19 관련 교정본부의 지시에 따 라 피해자를 독거 수용하였다. 피해자는 입소 당시 자신의 의사를 명확히 표현하는 등 정신적으 로 특별한 이상증상을 보이지 않았고 수용전력도 없어 근무자가 피해자의 정신질환에 관한 사실관계를 확인할 수 없었다. 휴일이나 야간에도 수용자 가 병증을 호소할 경우 바로 의무관의 진료를 받을 수 있는 의료시스템을 추구하지만 의료인력(의사) 채용공고를 내도 지원자가 드물고, 연평균 20만 여건에 이르는 내부진료의 시행과 1,200여건의 외부진료 및 60여건의 입원 에 대한 의학적 판단을 3명의 의사(치과 공보의 1명 제외)들이 감당하고 있 어 의사들에게 숙직을 요구하는 것은 어려운 현실이다. 관련법령상 신입자 건강검진을 3일 이내에 실시하고 휴무일이 연속되는 등의 부득이한 경우에 는 예외로 한다는 규정이 있고, 간호사 자격증을 가진 의료과 숙직근무자가 재택근무 중인 의사와 유선으로 소통하며 돌발적인 응급상황 등에 대처하 고 있으나, 의사가 직접 질환자를 육안으로 확인하고 처우하는 것에 비하면 어려움이 있다. 나) 장시간 금속보호대 등 착용 및 방치 관련 20XX. X. X.(토) 07:20경 피해자의 활력지수 등 건강상태를 확인하 였으며, 당시 피해자는 혈압 120/80 등 특별한 이상이 없었다. 그러나 피해 자는 같은 날 10:00경 8동20실에 수용되어 있던 도중 소리를 지르고 벽지를 뜯는 등 거실 내 교정시설물들을 훼손하였고, 이를 수용동 근무자가 제지하 였으나, “누님이 벽지 안에 구멍이 있으니 그곳을 찾아 무슨 글씨가 적혀 있는지 확인하라고 해서 벽지를 뜯어낸 것이고 파이프로 공구류를 만들어 야 여기서 나갈 수 있다.”라는 납득할 수 없는 말을 하며 이상행동을 계속 하였다. 수용동 근무자는 피해자가 파손된 설비로 인해 부상을 입는 것을 방지하고 흥분상태를 안정시키기 위하여 사실관계를 수용팀장에게 보고한 후 피해자와 함께 생활지도실로 동행하였다. 당직 4팀 수용3팀장은 정신질 환자로 판단되는 피해자를 일반 독거실에 계속 수용할 경우 불안한 정신상 태로 인하여 교정설비를 계속 파손시킬 우려가 있고, 그 과정에서 부상을 당하거나 자해를 시도할 개연성이 높다고 판단하였고, 정신질환자를 수용하 기 위해 안전한 구조와 설비를 갖춘 보호실에 수용할 것을 지시하였다. 20XX. X. X. 11:10경 피해자의 활력지수를 측정하고 피해자에게 보 호실 수용사유를 고지한 후에 보호실에 수용하였지만 피해자는 여전히 거 실을 서성이거나 창문 밖을 향해 소리 지르는 등 이상행동을 멈추지 않았 다. 또한 피해자는 거실문 옆에 설치되어 있던 스피커폰을 이용하여 거실문 을 열 수 있다고 생각했는지 스피커폰 표면상의 작은 구멍에 새끼손가락을 넣어 틈을 벌인 후 그 안으로 다른 손가락을 집어넣어 공간을 넓히고, 손으 로 스피커폰을 벽면에서 뜯어내려는 동작을 반복하여, 근무자가 거실 앞에 서 수회에 걸쳐 구두로 해당행위를 제지시켰다. 피해자는 근무자가 주의를 주면 물러나 앉아 고개를 끄덕이며 수긍하는 자세를 취했지만 얼마 지나지 않아 같은 행동을 다시 반복하였고, 계속된 시도에도 거실문을 열 수 없어 화가 나서인지 스피커폰과 거실문을 수회 발로 차는 행위를 하였다. 이처럼 피해자는 보호실 수용 후에도 극도로 흥분하여 교정설비를 파손시키는 등 심리적으로 격앙된 모습을 보였으며, 실제 보호실 수용만으 로는 피해자를 안정시킬 수 없었기에 다시 피해자에게 보호장비 사용 이유 를 고지한 후 20XX. X. X. 15:56경 금속보호대를 사용하였다. 그러나 금속 보호대를 사용한 이후에도 피해자는 흥분을 가라앉히지 못하고 바로 거실 문을 거세게 수회 차는 등 부상이 우려되는 폭력행위를 계속하였기에 발로 행하는 폭력적 행위를 방지하기 위하여 양발목보호장비를 추가로 사용하였 다. 휴일이나 야간의 경우 근무자들은 언제든 돌변하여 위험행동을 할 수 있는 정신질환자들을 보호해야 하지만 법적으로 허가된 수단은 보호장비가 거의 유일하나 보호장비 사용사유가 소멸하면 즉시 사용을 중단해야 한다 는 막연한 규정은 그 해석여지가 너무 넓기에 실무적으로 혼란을 야기하고 있다. 흥분하여 저항하는 수용자에게 보호장비를 안전하게 사용하기 위해서 는 4명 이상의 근무자가 사력을 다해야 하는 것이 현실이다. 다) 부적절한 응급조치 등 대응 관련 피해자는 20XX. X. XX. 06:16경 보호장비를 해제하던 당시 근무자 가 다리로 피해자의 등을 받쳐주다 보호장비 해제를 완료하고 뒤로 물러서 니 처음에는 중심을 못 잡고 바로 뒤로 넘어갔지만 곧 몸에 힘을 주고 목 을 가누면서 드러눕는 등 의식이 있었던 뚜렷한 정황이 있었고, 이후 근무 자들은 피해자가 별다른 움직임을 보이지 않는 것을 보고 같은 날 06:55경 의료과 직원이 활력지수를 측정한 후 응급상황임을 확인하고 즉시 CPR을 시행하며 ○○○○병원 응급실로 호송하였으나, 같은 날 07:40분 사망하였 다. 피해자의 부검감정서를 살펴보면, 신체외관이나 장기 및 혈액검사 에서 특기사항이나 특기할 병적 소견을 보지 못하였다고 밝히고 있으며, “억제대(보호장비)로 인한 것으로 추정되는 멍과 피부 까짐 등을 보이나 표 재성 손상으로 사인으로 고려하기 어렵고”라는 문구에서 알 수 있듯이 보 호장비 사용은 피해자의 사망과 그 연관성이 확인되지 않았다. 또한 “치명 적 부정맥이나 신경기능이상과 같이 해부학적으로 규명하기 어려운 내적 질환에 의해 사망하였을 가능성을 고려해 볼 수 있을 것”이라는 소견에서 알 수 있듯이 피해자는 확인되지 않는 질환에 의하여 짧은 시간 안에 급격 히 예후가 나빠진 안타까운 사례라고 판단된다. 라) 부당한 부검참관 거부 관련 계호담당교도관이 20XX. X. XX. 09:00경 ○○ ○○시 소재 ○○과 학수사연구소 주차장에 도착하니 피해자의 가족들도 주차를 하고 있어 함 께 ○○과학수사연구소로 들어가려하니 연구소 운영지원과에 근무하는 것 으로 추측되는 직원이 일행의 신분과 방문목적을 확인한 후 현재 이쪽 입 구는 출입이 통제되었으니 가족 대기실로 바로 가라고 안내해 주어, 가족대 기실에 도착하니 다른 기관의 부검이 진행 중이었으며 이에 가족들과 함께 대기하였다. 이후 관련 서류 제출 후 기존의 방식대로 부검의들을 따라 부 검실에 들어가려고 하니, 부검의들이 지금은 경찰관들을 포함해 모든 외부 인이 부검을 직접 참관할 수 없다고 하며 입구를 닫아 버렸다. 이에 가족 대기실에 근무 중이던 공익 근무요원에게 왜 부검참관을 못하게 하는지 사 유를 물었으나 “최근 내부지침에 따라 직접 참관할 수 없다.”고 답변할 뿐 정확한 답변은 확인해 주지 않았고, 이때 옆에서 지켜보던 피해자의 가족들 이 연구소에서 왜 참관을 못하게 하느냐고 진술인에게 물어 보기에 “직원 들이 답해주지 않아 정확하지 않지만 아마도 코로나 19 때문에 외부인들과 의 접촉을 최소화 하려고 그런 것 같습니다.”라고 답하였을 뿐 부당하게 피 해자의 가족이 부검에 참관하지 못하도록 방해한 사실은 없었다. 2) 이 사건 관련 담당교도관들 가) A(교위, 당시 보안과 신입담당 야간당직 근무) 20XX. X. X.(금) 23:05경 신입자 입소 담당으로 생활지도실에서 근 무하던 중 ○○지방검찰청 동부지청 검찰수사관이 벌금미납자인 피해자를 데리고 왔다. 피해자에게 신분확인 절차, 지문확인, 권리고지, 지병 등을 물 어보니 공황장애, 불면증, 분노조절 장애가 있다고 하여 약 가지고 온 것 있냐고 물으니, 없다고 하였다. 가족에게 연락 여부를 물으니 내일 가족이 벌금을 납부할거라면서 연락을 거부하였고, 공황장애로 독거실을 원하여 코 로나로 독거실에 수용하고 있다고 안내하였다. 당시 대화 등 의사소통이 정 상적으로 이루어졌고, 특이사항은 없었다. 피해자의 신체 상태에 대해서는 야간당직 교감 P에게 구두로 전달하고 서류도 주었으며, 가족에게 입소사실 및 처방약 통지는 피해자가 동의하지 않아 연락하지 않았다. 나) B(교위, 당시 ○○구치소 출정과 근무) 20XX. X. X.(토) 10:05경 8동 담당으로 근무하던 중 사동 청소부가 “이 방에 있는 사람이(피해자) 벽지 뜯고, 물건 파손하고 난리입니다. 빨리 와 보세요.”라고 하여 8동20실에 도착하여 피해자에게 “진정하세요. 공공시 설물을 파손하면 처벌을 받습니다. 화나겠지만 참고 계세요.”라고 설득하였 다. 3분 뒤 사동 청소부가 재차 “주임님 아까처럼 똑같습니다. 난리입니다.” 하여 다시 방문하여 확인 후, 수용3팀장 C교감에게 보고하고, 같이 거실문 을 열고 피해자를 꺼냈고, C교감이 수용팀 사무실로 데리고 갔다. 두 번째 갔을 때 그만하라고 하였음에도 TV 뒤 몰딩을 빼서 무릎으로 부수고 있어 “이 사람은 말로 해선 안 되고 진정이 필요하겠구나.”라고 생각되어 수용팀 에 보고하였다. 몰딩이 플라스틱이라 부순 파편이 날카로워 자해 가능성도 있어 피해자를 보호할 필요도 있었다. 다) C(교감, 당시 보안과 수용 3팀장) 20XX. X. X.(토) 08:00 출근하여 근무하던 중 같은 날 10:00경 8동 담당직원 B교위로부터 피해자가 벽지를 뜯어내고 빨래봉, 전원커버를 훼손 하는 등 이상증세를 보이고 있다고 전달받았고, 거실 안이 어지럽혀 있어 피해자를 관구실(3수용팀 사무실)로 연출하여 면담을 하였다. 면담 시 피해 자의 상태는 폭력성, 공격성은 없었으나 자신의 상황에 대해 인지하지 못하 고 있었고 고의성, 잘못에 대한 인식이 없었다. 경위를 묻는 질문에 누님이 구멍을 확인하라고 했다거나 구멍을 확인해 보아야 한다는 등의 이상한 말 을 하여 대화가 불가능하였다. 간단한 인적사항을 물어도 횡설수설하고 음 주 여부 질문 시 소주 2병을 먹었다고 하였다. 조사수용에 해당되나 교정장 비 훼손 우려, 자해 우려가 있어 기동순찰대원 2명에게 5수용팀에 인계하여 보호실에 입실하도록 하였다. 당시 피해자의 신체 상황 등은 별도로 인계받 은 적이 없었고, 피해자가 고의가 없고 정신적인 이상행동으로 보여 보호장 비를 착용하지 않았고 자기·타인의 위해 예방을 위해 보호실에 수용하기로 한 것이다. 당시 약물처방이 필요한 것 같아 의료과에 알아보니 피해자 입소 시 처방약이 없다고 하고, 교정시설은 규정상 주말 간호사가 처방할 수 있 다고 알고 있어 H 의무 교도관에게 처방해 달라고 전화로 문의하였으나, 나중에 확인해보니 피해자에 대한 처방이 없었다. 사후에 피해자의 사망소 식을 듣고 놀랐고 안타깝다는 생각이 들었다. 보호실의 경우 CCTV로 24시 간 관리하는 곳이고, 보호장비는 종종 사용하는데, 좀 더 주의를 기울였어 야 하지 않았나 생각하였다. 라) D(교감, 당시 ○○구치소 보안과 수용5팀장) 20XX. X. X.(토) 08:00~17:00 수용5팀 팀장으로 근무하였는데, 같은 날 10:35경 수용3팀장 C교감한테 유선전화로 피해자의 이상행동으로 보호 수용을 부탁하는 연락을 받고, 5팀 사무실에서 피해자를 인계받아 보호실 수용을 고지하니 특별한 대답은 없고 불만스런 표정으로 뚱해 있었다. 오후 로 갈수록 피해자가 보호실 문을 차고 스피커를 발로 파손하여 수차례 구 두경고에도 기물파손을 계속하여, 본인, E, CRPT I, J 넷이서 금속보호대를 착용시켰고 이후에도 발로 문을 세게 차서 추가로 양발목보호장비를 사용 하였다. 시갑 시에 고함을 질렀고, 물을 요구하여 본인과 1이 물을 주었다. 같은 날 17:00경 L교감에게 인계하며 보호실 5방에 보호장비 사용자가 있으 니 신경 써서 잘 보라고 하였다. 통상 오래된 수용자는 신분장에 먹는 약 등이 기재되어 있어 확인 가능한데, 신규 수용자인 경우엔 알 수가 없고 수용자가 먹는 약이 있다하 더라도 의사의 처방이 있어야지 알 수 있다. 먹는 약을 가져오는 경우에는 의료과에서 참고해서 약을 복용하도록 하는 것으로 알고 있는데 약 없이 수용자 말만으로는 무슨 병이 있는지 교도관이 알 수 없는 상황이다. 마) E(교사, 당시 ○○구치소 출정과 근무) 20XX. X. X.(토) 08:00~17:00 보호사동인 15ㆍ16동에서 근무하였는 데, 오전 순찰시 피해자가 혼잣말로 중얼거려서 “다른 수용자들이 있으니 조용히 해야 한다.”라고 타이르면, 수긍하는 것 같아 보였지만 뒤돌아서면 같은 행동을 반복하였다. 오후에는 흥분상태가 심해져서 반말로 “니가 뭔데 나를 가두냐? 야, 임마 씨발”이라고 하고, 알아들을 수 없는 말을 하였다. 오전부터 오후까지 수차례 경고하였음에도 계속 이상행동과 시설물을 훼손 하여 D교감이 CRPT에 연락하여 CRPT 2명, D교감, 본인 이렇게 네 명이서 금속보호대 채웠는데, 계속해서 문과 스피커를 발로 차서 추가로 양발목보 호장비를 사용하였다. 다음 근무자인 F교사에게 상황을 전달하고 잘 관찰하 라고 하였다. 바) F(교사, 당시 ○○구치소 보안과) 20XX. X. X.(토) 17:00~같은 달 XX. 08:00 15ㆍ16동에서 야간당직 근 무하였는데, 주간근무자 E교사에게 피해자가 주간에 인터폰 훼손하고, 직원 을 밀치듯이 행동을 하여 금속보호대, 양발목보호장비를 착용하였다고 인계 받아 CCTV로 보니 거실 문 앞에 서 있었고, 17:00 점검 시 문 앞에 가보니 피해자가 큰소리로 혼잣말로 “문 열어라. 개새끼야”하며 흥분된 상태를 보 여서 계속 보호장비를 착용해야겠다고 생각되어 영상계호를 계속하였다. 같 은 날 17:20경 근무 중에 피해자의 신분카드를 봤는데 초범이고 특이사항이 없어 그냥 “이상행동을 하는 수용자구나.”라고 생각하였다. 입소 시 문진한 입소 자료는 당직(신입절차 담당자)과 의료과 직원이 확인 가능한데, 신분 카드에는 업데이트가 안 되어 있었다. 당시 지병을 확인할 수 있었다면 의 료과에 전화하여 진료요청이나 대체약이라도 지급했었을 것 같은데 자료가 없어 영상계호만 지속하였다. 20XX. X. XX.(일) 06:18경 CRPT K교위가 피해자에 대한 보호장비 를 해제하고 나서 보호실 건물에서 나오면서 “상황을 지켜보고 혹시나 안 좋으면 의료과에 진료 요청해봐라.”하여, L계장에게 보고하고 영상계호를 철저히 하였다. 같은 날 06:50경 CCTV 영상을 보니 움직임이 많이 미약해 보여 L계장이 의료과에 바이탈체크 요청을 하였다. 사) H(교사, 당시 ○○구치소 의료과 주말 근무자) 20XX. X. X.(토) 08:00~같은 달 XX. 08:00 의료과 주말당직 근무를 하였다. 구치소 수용동 내 당뇨환자가 약 20명 정도라 X. XX.(일) 06:00~06:15경에는 의료수용동, 06:15~06:50경에는 전 사동에 인슐린 투약을 했는데, 06:58경 수용5팀에서 바이탈체크 요청이 와서 진료함을 챙겨 15동 5실에 갔다. 피해자가 힘이 있는 사람 같아 보이진 않아서, 가슴 상부를 꼬 집고 팔을 두드려 보고, 손가락에 산소포화도 및 맥박 측정기를 꽂아보았 다. 그러나 측정결과가 안 나와서 손으로 맥박 재니깐, 맥박이 약해서 정신 을 차리라고 두드렸다. 수용 5팀 M교도관에게 응급상황이니깐 구급차 부르 고 외부진료 가야한다고 말했다. 피해자를 응급차에 태우고 차가 출발하는 것까지 보고나서 상황보고 위해 의료과로 복귀하여 즉시 의료과장 R에게 유선으로 응급상황 보고하니 추가로 결과에 대해서 보고하라고 지시받았다. 아) K, N, M(당시 ○○구치소 보안과 주말 당직근무자들) 20XX. X. X.(토) 17:00~같은 달 10. 09:00까지 야간기동순찰 업무를 수행하였다. 같은 달 XX.(일) 06:00경부터 수용자 식사, 용변 등을 위해서 보호장비 착용을 일시중지를 하는데, 14동과 15동 순으로 돌며 침구류 회수 및 보호장비 해제 업무를 수행하다가 같은 날 06:18경 피해자의 보호장비를 해제하였다. 침구류를 빼내며 피해자에게 “△△△씨, 일어날 시간이에요.”라고 하니, 피해자가 “어!”라고 대답하였으며, 보호장비 해제 전에 피해자의 땀을 닦아주며 얼굴을 보니 눈도 마주치고 대답을 하였다. 금속보호대, 양발목보 호장비 순으로 보호장비를 해제하려 하니, 피해자가 "윽~윽"하며 몸에 힘을 잔뜩 주며 양손을 앞으로 내밀며 힘을 주어 오른손 어깨를 두드리며 “정기 수씨, 힘 빼세요. 힘 빼야지 풀 수 있어요.”라고 말하니, 힘을 풀어서 보호 장비를 해제하였고, 당시 별다른 특이사항이 없었다. 20XX. X. XX. 새벽 중앙통제실에서 CCTV로 피해자를 볼 때, 계속 돌아다니고 문도 차는 모습을 보았기에 보호장비 해제할 때는 단순히 “힘 이 빠졌구나.”라고 생각했었고, 다시 06:50경 의료과 직원 H교사와 같이 가 니, H교사가 맥박 등을 확인하고 긴급 상황인 것 같다고 해서 L계장이 TRS로 상황을 전파하였다. 20XX. X. XX. 07:00경 ○○○○병원 응급실로 피해자를 이송할 때 약 5분 정도 구급차 내에서 피해자에게 CPR을 계속 실시하였다. 다. 참고인 1)◇◇◇(○○○병원장) 피해자는 1년에 1~2회 정도 내원한 걸로 기억나는데, 20XX년부터 수 면장애로 삼진디아제팜정(정신신체장애에서의 불안ㆍ긴장ㆍ우울 등에 효능)과 스틸녹스정(성인 불면증의 단기치료에 효능)을 처방하였고, ○○○병원은 일반병원이라 공황장애를 진단한 적은 없지만 불안해하는 모습을 보여 공 황장애 증상 의심으로 정신과 진료를 권유하였던 것 같고, 환자가 정신과 진료를 받았는지에 대해서는 알지 못한다. 2)◆◆◆(동료수용자, 당시 8동19실 수용) 20XX. X. X. 피해자의 옆방인 19실에 수용 중이었는데, 피해자가 입 실한 지 1시간 후부터 혼자서 1인 2역 식으로 대화하는 이상행동을 하였다. 통상 교도관이 1시간 마다 야간 순찰을 하는데 당시 담당교도관이 3~4번 피해자에게 “앉으세요, 주무세요.”라고 하면 좀 조용히 하다가 또다시 벌금 500만원이 있는데, 내가 나갈 거다, 기다려라, 그래 알았다 식으로 1인 2역 으로 대화를 하였다. 통상 야간에 거실 인터폰을 눌러 사동담당 교도관을 호출하는 것은 대답이 없어 소용이 없었다. 같은 달 9. 09:30경 인원점검 후 CRPT가 와서 피해자를 데리고 나갔는데 저항하거나 폭력적인 행동은 없었 다. 입소 초기 수용자들이 수면장애를 호소하곤 하는데 의무관이 적극적으 로 처방해 주지 않고 있다. 3)◎◎◎(동료수용자, 당시 8동21실 수용) 20XX. X. X. 17:00~같은 달 14. 오전까지 7일간 8동21실에 수용되었 는데, 피해자는 밤새 혼잣말을 하였다. 자기가 행동추적이 되고 있어 누가 행동추적을 해서 벌금을 내 줄 거라는 등 혼자서 주고받는 식으로 옆방에 들릴 정도로 이야기를 하였다. 교도관이 순찰 돌 때 옆 수용자가 시끄럽다 고 이야기를 해서 교도관이 피해자에게 조용히 하라고 하면 알겠다고 하면 서 몇 분간 조용히 있다가 다시 혼잣말을 반복하기를 2~3시간 계속하여, 이 상하다고 생각을 했다. 4)▲▲▲(동료수용자, 당시 15동 보호실 수용) 20XX. X. X.~XX. 15동 보호실에 정신적인 문제가 있어 보호조치 되 었는데, 당시 약을 먹고 잠이 들어 시끄러운 소리를 듣지 못했다. 본인은 2 일간 보호장비를 착용했는데 식사시간 1시간 동안은 해제했고, 보호실의 벨 은 대화용이 아니라 호출용 벨로, 벨을 누르면 근무자가 와서 수갑해제 해 주어야 용변을 볼 수 있었다. 보호실에 있을 때 3번 정도 의사가 왔고 어쩌 다 한번 혈압 등을 체크하였다. 5)▼▼▼(동료수용자, 당시 15동 보호실 수용) 피해자가 밤새 소란을 피우고 만담, 대화식으로 중얼거리는 것을 들 었고, 무언가 뜯고 부수는 소리가 났고 풀어달라는 것 같았다. 아침에 구급 차를 타고 갔다가 돌아오지 않았다. 6)■■■(동료수용자, 당시 15동 보호실 청소담당) 수용자들이 일명 "백담사"라고 부르는 14동(징벌방), 15동(보호실: 정 신질환자, 이상행동자)의 청소를 담당하였다. 20XX. X. X. 19:20~19:30경 약 15분 정도 체류하면서 이불, 베개를 넣어주러 갔다가 피해자를 보았는데, 피해자는 “내가 여기 왜 있는데, 나가게 해 달라.”며 밖으로 나오려 하였다. 복도 청소를 했는데, 피해자가 보호장비를 착용한 채 발로 문을 차는 소리 도 들었고 평범하지는 않았다. 교도관들의 폭언 및 폭행은 전혀 없었다. 20XX. X. XX 06:20경 이불을 빼러 갔다가 수갑을 해제하는 것을 지 켜보았는데, 피해자의 얼굴에 땀이 많이 나 있어서 직원이 닦아 주었다. 피 해자는 아무 말이 없이 가만히 누워있었고, 직원들이 “팔에 힘을 빼세요.” 라고 하며 수갑해제하자 축 늘어진 상태로 눈을 감고 있었다. 통상 의무관 은 보호실에 화, 목요일 주 2회 방문하는 것으로 알고 있다. 3. 관련규정 별지 기재와 같다. 4. 인정사실 진정서 및 진정인의 제출자료, 피진정기관의 답변서 및 제출자료, 국가인 권위원회의 현장조사결과보고(실황조사서, 참고인 및 피진정 담담교도관의 면담기록), ○○과학수사연구소의 회신자료, 피진정인 출석진술 등에 의하 면, 인정사실은 아래와 같다. 가. 당사자의 지위 및 관계 진정인은 피해자의 친형이며, 피해자는 벌금(500만원) 미납으로 검거되 어 피진정기관에 노역 유치된 수용자였다. 피진정기관의 소장은 「법무부와 그 소속기관 직제」 제28조(소장ㆍ부소장 등) 제4항에 따라 소관 사무를 통할 하고 소속공무원의 지휘·감독을 책임지는 지위에 있는 자이고, 이외 피진정 인들은 피진정인 1의 지휘를 받아 20XX. X. X. 23:00경 피해자가 피진정기 관에 최초 입소한 때부터 같은 달 10. 07:00경 외부병원에 응급 호송되어 사망하기까지 신입생활지도실, 8동20실 및 15동5보호실의 계호 및 보호업무 를 담당하였던 교도관 및 의료과 직원들이다. 나. 피해자의 입소 전 건강상태 1) 국민건강보험공단의 요양급여내역에 의하면, 피해자는 20XX. X. X., 같은 해 X. XX., 같은 해 XX. X., 같은 해 XX. X., 20XX. X. XX.○○○의원 에 내원하여 상세불명의 수면장애 등으로 우울·불안 및 수면장애 등의 치료 에 필요한 약을 처방받은 사실이 있고, 참사랑의원 의사의 소견서 및 증언 에 의하면, 피해자는 공황장애 및 수면장애로 수면제 처방 받고, 정신과 진 료를 권유받았다. 2) □□□경찰서의 벌금미납자 검거보고서 등에 의하면, 피해자는 20XX. X. X. 19:20경 □□ ○○시 소재 자택 앞에서 벌금미납(500만원)으로 지명수배(체포영장)를 받다가 경찰관에게 검거되었고, 같은 날 21:02경 해운 대경찰서 유치장 수용 시 경찰관이 작성한 체포ㆍ구속인 신체확인서에 의하 면, “20XX년경부터 공황장애로 ○○○병원에서 치료중이며, 식은땀을 흘리 고 있으나 체온 35.8도로 현재 상태는 양호함”으로 기재되어 있다. 다. 피해자의 구치소 입소 및 신입자 거실 배정 상황 1) 피해자는 ○○지방검찰청 동부지청에 인계된 후에도 벌금을 내지 못 해 검사의 노역장유치지휘에 따라 20XX. X. X.(금) 23:00경 피진정기관에 수 용되었는데, 피진정기관의 의무기록지 및 신입자 건강진단 문진표에 의하 면, “20XX. X. X. 피해자는 약 3년 전부터 공황장애, 불면증, 분노조절장애 등으로 약 복용중이라고 함(약 미소지). 그 외 특이사항 없음.”이라고 기재 되어 있다. 2) 피해자는 20XX. X. X. 23:05 피진정기관의 신입자 생활지도실에서 교위 장진혁이 신체확인, 신입자 건강진단 문진표 작성, 소지품 영치 등 입 소절차를 밟고 23:25경 코로나 19 방역지침에 따라 신입독거실인 8동20실에 입실하였으나, 공황장애, 약 복용 등 피해자의 건강상태에 관한 정보가 야 간당직 교감 O에게 인계되었으나 다음날 오전 주간담당 교도관들에게 공유 되지 못하였다. 라. 피해자의 이상행동1)과 보호실 유치 및 보호장비 사용현황 1) 이 사건 피해자의 이상행동 증상에 관하여, 조현병(정신분열병)의 증상과 비교 해 보면 유사함을 알 수 있음. 조현병의 주된 증상은 환청, 망상, 이상행동, 횡 피진정기관의 동정관찰일지, 보호장비심사부, 보호실 CCTV 영상자료, 동료수용자, 관련 교도관들의 진술 등에 의하면, 다음과 같은 사실이 인정 된다. 설수설 등임. 조현벙 환자는 흔히 환각을 경험하는데, 누군가 말하는 목소리가 들리거나 실재 존재하지 않는 대상이 보이기도 함. 환청은 가장 흔한 증상인데, 환자가 혼잣말을 중얼거리는 것처럼 보이기도 함(의학 백과사전 참조). 일시 거실지정 및 보호장비 피해자의 건강상태 등 수용동향 (근거: 참고인 진술, CCTV 영상자료) 20XX.X.X. 23:25 8동20실 입실 피해자 이상행동 표출 - 입실 1시간 후부터 피해자 지속적으로 혼잣말을 하고, 1인 2역 하듯이 말하는 등 이상증세를 보임(동료수용자 ◆◆◆, ◎◎◎ 진술) 20XX.X.X. 10:00~10:05 피해자 이상행동 인지 8동20실 출실 - 피해자가 밤새 벽지 뜯고, 빨래봉, 전원 커버 등 파손사실 보고(사동청소 수용자 진술) - 담당교도관, 수용3팀장에게 이상행동 최 초 보고(출정과 교위 A) 10:06~10:32 3수용팀 사무실 보호실 수용 지시 - 이상행동 보고 받고 면담 후 보호실 수 용 지시(수용3팀장 교감C) 10:34~10:38 5수용팀 사무실 보호실 수용 집행 - 이상행동 전달받고 면담 후 보호실 수용 집행(수용5팀장 교감D) 10:39~15:50 보호실 수용(15동 5실) 피해자 이상행동 양상 - 10:51경 피해자, 스피커폰 손가락으로 긁 고, 문을 두드리며 소란을 피움 - 12:49경 피해자, 스피커폰 발로 밟고 카 메라 파손 시도 - 12:53경 피해자, 벽을 손가락으로 굵음 - 13:10경 피해자, 카메라와 대화하듯 하 고, 발로 거실문 걷어참 - 13:23경 피해자, 카메라와 대화 - 13:33경 피해자, 거실문 세게 차고 벌어 진 틈을 확인하려다 근무자 제지하자 물러남 - 13:33경 점심 도시락 뺌(국물만 취식) - 13:43경 인터폰 손가락으로 파고 잡아 뜯어서 파손하고 발로 참 - 13:53경 거실문을 밀고 차는 행동을 함 - 14:37경 온 벽을 손가락으로 찌름 - 14:56경 거실문 손으로 치고 몸과 발로 밀거나 걷어참 (CCTV 영상기록 및 출정과 교사 B) 15:56 금속보호대 사용 - 15:56경 금속보호대 사용(교감 D, 교사 E, CRPT 2명) - 16:03경 피해자, 금속보호대 착용상태에 서 횡설수설하며 거실문을 발로 계속 세게 참 20XX.X.X. 16:06~ 20XX.X.XX. 06:15 양발목보호장비 추가사용 및 피해자 이상행동 양상 - 16:06경 양발목보호장비 추가사용(교감 D, 교사 E, CRPT 2명) - 17:00~18:00 석식 미지급하고 보호장비 해제하지 않음 - 5. 9. 18:00~5. 10. 05:45 피해자, 오후 내 내 및 밤새도록 보호장비 착용상태에서 앉았다 일어서다를 반복하고, 보호실 내 를 서성이며 몸으로 문을 밀치고 스피 커폰을 누르려하고, 허공에 소리를 지르 거나 혼자 중얼거리기를 반복 - 5. 10. 05:45~05:53 피해자, 출입문에 기 대어 주저앉아 미세한 움직임 보이다 완전히 뒤로 쓰러져 바닥에 드러누움 20XX.X.XX. 06:16 보호장비 해제 (약 14시간 20분 계속사용) 피해자 의식불명 - 06:16경 얼굴에 땀을 닦고 보호장비 해 제, 피해자 일으켜 앉혀 보호장비 해제 하자 현저히 기력 없는 모습 보이며, 중 심을 잡지 못하고 뒤로 쓰러져 드러누 움(보안과 당직3팀 K, N, M) 계속하여 피해자, 위 쓰러져 누워있는 상태(상반신이 15도 각도로 꺾이고, 머 마. 이 사건 피해자에 대한 "보호장비 사용 심사부" 기재사항 1) 피진정기관의 피해자에 대한 보호장비 사용 심사부에 의하면, 담당 자는 교사 E과 수용팀장 교감 D이고, 전결권자는 당직팀장 G이며, 피해자 가 자살, 자해 및 타인에 대한 위해 우려가 크다는 이유로 20XX. X. X. 15:50경 교감 D이 금속보호대 및 양발목보호장비를 착용시키고, 20XX. X. XX. 06:20경 식사 및 용변 등을 위해 일시중지할 때까지 각 14시간 30분 동 안 보호장비(CCTV 상 사용시간이 10분 정도 차이가 있음)를 사용한 것으 로 기재되어 있다. 2) 위 심사부의 관계자 의견사항에는 20XX. X. X. 15:50경 교사 E이 “근무자 제지에도 불구하고 거실문과 스피커폰을 발로 차서 훼손하는 등 극도의 흥분상태로 인하여 보호장비 사용함이 좋겠다.”라는 의견에, 같은 시간 교사 H가 “보호장비 사용, 건강상태 양호”라고 기재하고, 같은 날 22:00경 교사 F이 “근무자 향해 문 열어라, 나가야 된다며 고성을 지르며 리 윗면이 출입문에 밀착된 상태)에서 일체의 미동 없이 있음 - 06:50경 5수용팀, 의료과에 활력징후 측 정 요청(보안과 당직 교감 L) 06:58 바이탈체크 실시 - 06:58경 바이탈체크 결과 맥박이 쇠약하 고 의식 저하 판단되어 응급상황 전파 (의료과 교사 H, 교감 L) 07:00 ○○○○병원 응급실 이송 - 07:00경 교도관 K, L 등이 심폐소생술을 하며 ○○○○병원 응급실로 이송 07:05 ○○○○병원 응급실 도착 - 교도관 K(상황보고) 07:15 노역형 집행정지 신청 07:40 피해자 사망 위협적인 행동을 보이고, 흥분된 상태가 지속되어 보호장비 계속 사용함이 좋겠다.”라는 의견에, 같은 날 23:10경 교사 H이 “보호장비 사용 건강상태 양호”라고 기재하고, 같은 달 XX. 02:00 교사 I가 “잠들지 못하고 문에 붙 어 알 수 없는 말을 계속 중얼거리며 불안한 모습을 보여 보호장비 사용함 이 좋겠다.”라는 의견에, 같은 날 02:40경 “보호장비 사용 건강 상태 양호” 라고 기재되어 있다. 바. 피해자의 부검 및 장례 절차 등 1) ○○과학수사연구소는 20XX. X. XX. 09:40 피해자에 대한 부검을 실 시하였는데, 피해자의 부검감정서에 의하면, “사건개요 상 피해자는 공황장 애 병력이 있으며 구치소 1인 수용실에서 의식 저하 상태로 발견되어 병원 으로 후송하였으나 사망한 자로, ⅰ) 배꼽부위, 양쪽 손목과 발목에서 억제 대로 인한 것으로 추정되는 멍과 피부까짐들을 보이나 표재성(표피와 진피 쪽 등 피부 겉표면) 손상으로 사인으로 고려하기 어렵고, 갈비뼈 골절, 앞가 슴 세로 칸 연조직 출혈, 주사침 흔적 등은 심폐소생술 및 병원치료과정에 서 발생한 것으로 보이며, 나머지 전신의 외표와 골격 및 실질장기에서 사 인으로 고려할 만한 손상을 보지 못하는 점, ⅱ) 내부 장기에서 사인으로 고려할 만한 질병을 보지 못하는 점, ⅲ) 약 독물 검사에서 특기할 약물 혹 은 독물성분이 검출되지 않는 점, ⅳ) 혈중 에틸알코올농도는 0.010% 미만 인 점, ⅴ) 눈 유리체의 임상화학검사에서 사인으로 단정할만한 대사이상이 나 전해질 이상의 근거를 보지 못하는 점, ⅵ) 혈액에서 케톤체류가 다소 높게 검출되나 사인으로 단정할 정도로 보기 어려운 점 등을 종합할 때 변 사자의 사인은 해부학적으로 불명(Unknown)이나, 다만, 손상, 중독, 기계적 질식 등과 같은 외인사의 가능성은 배제할 수 있을 것으로 보이며, 치명적 인 부정맥이나 신경계 기능 이상과 같이 해부학적으로 규명하기 어려운 내 적질환에 의해 사망하였을 가능성을 고려해 볼 수 있을 것이다.”라고 기재 되어 있다. 2) ○○과학수사연구소는 피해자 부검 시 유가족의 참관을 제한한 것과 관련하여, 유가족이 참관을 원하는 경우, 일반적인 사항이라면 시간을 조율 하고 형사 입회하에 부검참관실에서 참관할 수 있겠으나, 당시 코로나 팬데 믹과 같은 현 상황에서 감염 확산 방지를 위한 특단의 조치로 20XX. X. XX.부터 부검참관실을 폐쇄하고 형사 및 유가족 부검참관 중단을 안내한 것이라고 밝히고 있다. 3) 유가족인 진정인 등은 20XX. X. XX. 10:50 부검을 마친 후 피해자의 시신을 인도받아 ○○시민장례식장에서 장례를 치루고, 같은 달 XX. ○○추 모공원 화장장에서 화장하고 같은 공원 납골당에 유골을 안치하였다. 이후 진정인은 같은 달 XX. 이 사건 진정을 국가인권위원회에 제기하고, 언론에 제보하였다. 사. 이 사건 발생 이후 법무부 및 피진정기관의 조치 1) 법무부는 이 사건 발생 이후 언론에 보도되자, 법무부 감찰담당관실 과 교정본부 보안과는 감찰담당관을 감찰반장으로 하고 소속 검사 등이 현 장을 방문하여 피진정기관 직원 등 관련자 43명을 60회에 걸쳐 조사한 결 과를 20XX. X. X. 보도 자료를 통해 언론에 발표하였다. 2) 법무부의 조치결과 및 피진정기관의 회신자료에 의하면, 법무부는 감찰 조사결과, 피진정기관의 현장 근무 직원들의 정신질환자에 대한 부적 절한 업무처리가 반복·중첩되어 발생한 것으로, ⅰ) 당직 근무자 간 인계 및 계호 소홀, ⅱ) 야간·휴일 의료 처우 부재, ⅲ) 보호장비 사용의 부적정 등 문제점을 확인하고, 현장근무자 및 감독책임자 등 관련자 18명에 대하여 인사조치, 중징계 등 엄중한 책임을 물었으며, 교정본부 및 피진정기관은 "인권보호 중심의 정신질환 수용자 관리 개선방안"을 마련하고, 야간·주말 등 의료체계 및 벌금미납자 관리 개선 방안을 아래와 같이 회신하였다. 가) "인권보호 중심의 정신질환 수용자 관리 개선방안"의 주요내용 첫째, 보호장비 사용 통제 강화를 위해 ① 사용 전 소장의 사전 허 가 원칙 준수, ② 16시간 초과 사용 제한(하나의 보호장비를 단계별로 교 체·사용하고, 둘 이상 보호장비 사용 지양), ③ 사용 중 통제강화(1일 4회 이상 보호장비 사용 심사부 기록 유지 철저, 식사·용변·세면 시 등 30분 이 상 일시 해제 시간 엄격 준수 등) 둘째, 정신질환자 등 특별한 보호가 필요한 수용자 보호장비 사용 과 관련하여, ① 보호실 수용 원칙 및 소장의 사전 허가(보호장비 사용을 원칙적으로 자제하고, 8시간 이상 계속 사용하는 경우 소장 사전 허가), ② 보호장비 사용 시 2시간 마다 신체 활력징후 측정, ③ 동정관찰 강화 및 외 부의료시설 진료 실시(순찰근무자 1시간 이내, 팀장 등 감독자는 2시간 이 내 1회 이상 순찰, 의무관의 중증 소견이 있는 경우 즉시 외부의료시설 진 료 실시, 형(구속)집행 정지 건의), ④ 심적 안정을 위한 상담 강화(보호장비 사용 시 24시간 이내 심리치료과의 전문상담 실시 및 관련부서와 정보공유) 셋째, 향후 계획으로 ① 보호장비 사용 실태 점검 및 교육 실시, ② 보호실 등 증설 추진 나) 법무부 및 교정본부가 밝힌 개선사항 첫째, 야간ㆍ휴일 의료 공백이 없도록 하기 위하여 ① 입소 시 정신 질환 의심자에 대해 적극적으로 의료정보를 파악하고, ② 화상 시스템 등을 활용하여 재택 의무관이 직접 수용자의 상태를 확인 후 처우 둘째, 정신질환 수용자에 대한 진료를 강화할 목적으로 ① 2020. 9. 시행을 목표로 서울동부구치소 원격의료센터에 야간ㆍ휴일 원격 당직의사 제도를 도입 하는 등 보건의료법상의 원격의료 시범사업을 진행하고, ② 정 신과 전문의, 형사정책연구원 등 외부전문가로 참여한 "정신질환 수용자 인 권증진을 위한 TF팀"을 구성하여 「정신질환 수용자 관리 매뉴얼」을 마련하 고,③ 정신질환 등 노역장 유치자의 건강상태를 적극 고려 셋째, 유치 인원을 최소화하기 위하여 ① 벌금미납자에 대한 벌과 금 분납 및 납부연기, 사회봉사 대체집행제도의 적극적 활용 예정, ② 건강 이상자에 대하여 신속한 집행정지 절차가 진행될 수 있도록 조치 추진 5. 판단 가. 관련규범 「대한민국헌법」 제10조 전문은 인간으로서의 존엄과 가치 및 행복추구 권에서 연유하는 모든 국민의 생명권 및 건강권을 보장하고 있고, 같은 조 후문은 국가의 기본권 보호의무를 규정하고 있으며, 또한 같은 헌법 제12조 는 신체의 자유를 보장하고 있다. 국가 구금시설의 수용자의 처우와 관련하여, 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」(이하 "형집행법"이라 한다) 제30조(위생ㆍ의료 조치의무)와 제36조(부상자 등 치료)는 수용시설의 장은 수용자가 건강한 생활을 하는 데에 필요한 위생 및 의료상의 적절한 조치를 하여야 하며, 수용자가 부상 을 당하거나 질병에 걸리면 적절한 치료를 받도록 하여야 한다고 규정하고 있으며, 아울러 「수용자 처우에 관한 유엔최저기준규칙」(만델라규칙, United Nations Standard Minimum Rules for the Treatment of Prisoners) 제25조 제1항은 모든 구금시설에서는 수용자의 육체적 또는 정신적 건강을 진단, 증진, 유지할 수 있도록 보건의료 관련 조치가 마련되어 있어야 하고 특별 한 주의를 요구하거나 건강상 문제가 있는 수용자에게 각별한 주의를 기울 여야 함을 밝히고 있다. 특히 형집행법 제95조(보호실 수용)에 의하면, 소장 은 수용자가 자살 또는 자해의 우려가 있는 때 또는 신체적·정신적 질병으 로 인하여 특별한 보호가 필요한 때 의무과의 의견을 들어 보호실에 수용 할 수 있고, 의무관은 보호실 수용자의 건강상태를 수시로 살피도록 규정하 고 있다. 한편, 구금시설 수용자에 대한 보호장비 사용과 관련하여, 형집행법 제 97조(보호장비의 사용) 제1항 각호에 의하면, 도주·자살·자해 또는 다른 사 람의 위해, 또는 교정시설의 설비·기구 등 손괴의 우려가 큰 때 등에 사용 할 수 있으나, 같은 조 제2항 및 제3항은 보호장비를 사용할 경우 수용자의 나이, 건강상태 및 수용생활 태도 등을 고려하여야 하고, 의무관은 그 수용 자의 건강상태를 수시로 확인하도록 규정하고 있고, 같은 법 제99조(보호장 비 남용 금지)는 교도관은 필요한 최소한의 범위에서 보호장비를 사용하여 야 하고, 징벌의 수단으로 사용하여서는 아니 된다고 규정하고 있다. 이러한 법률의 취지에 따라 형집행법 시행규칙 제184조(보호장비 사용 의 중단) 및 제185조(보호장비 착용 수용자의 관찰 등)는 교도관은 보호장 비 착용 수용자의 목욕, 식사, 용변, 치료 등을 위하여 필요한 경우에는 보 호장비 사용을 일시 중지하거나 완화할 수 있고, 수시로 해당 수용자의 상 태를 확인하고 매 시간마다 관찰하고 기록하도록 규정하고 있다. 대법원도 구금시설의 보호장비 사용에 대하여 “행형법상의 계구의 사 용은 사용 목적과 필요성, 그 사용으로 인한 기본권의 침해 정도, 목적 달 성을 위한 다른 방법의 유무 등 제반 사정에 비추어 상당한 이유가 있는 경우에 한하여 그 목적 달성에 필요한 최소한의 범위 내에서만 허용된다.” (대법원 2003. 7. 25. 선고 2001다60408 판결, 1998. 11. 27. 선고 98다17374 판결 등)라고 판시한 바 있다. 위 규정들을 종합해 보면, 구금시설에 수용된 피구금자는 스스로 의사 에 의하여 시설로부터 나갈 수 없고 행동의 자유도 박탈되어 있으므로, 그 시설의 관리자는 피구금자의 적절한 의료처우 등을 보장하여 생명, 신체의 안전을 확보할 의무가 있다할 것이고, 수용자들에 대한 보호장비 사용은 직 접적으로 신체의 자유를 침해할 우려가 크므로 사용기준과 방법, 시간, 건 강상태의 확인, 해제 절차의 준수 등이 엄격히 준수되고 관리되어야 한다. 나. 이 사건 피진정인들의 피해자에 대한 인권침해 여부 1) 피해자 입감 초기 이상행동 표출에 따른 보호조치 관련 피진정인들은 피해자가 입소 당시 공황장애 등 정신질환이 있다고 주장하였지만 평소 복용 중이던 약이나 소견서를 소지하지 않았고, 자신의 의사를 명확히 전달하는 등 특별한 이상증상을 보이지 않았으며, 휴무일(주 말) 및 야간시간의 경우 의료 인력이 부족하여, 당시 피해자의 건강상태를 정확하게 파악하는 데에는 어려움이 있다고 주장하면서, 2020. 5. 9.(토) 피 해자의 활력지수 등 건강상태를 확인하였을 때 특별한 이상이 없었으나, 같 은 날 10:00경 교정시설물을 훼손하며 횡설수설하여 비로소 이상행동을 인 지하고, 피해자가 정신질환자로 판단되어 안전한 구조와 설비를 갖춘 보호 실에 수용하는 등 적절한 보호조치를 취한 것이라고 해명하고 있으나, 이는 다음과 같은 이유로 받아들이기 어렵다. 살피건대, 위 피진정인들의 주장 및 참고인의 진술, 입수된 자료에 의하여 인정되는 사실에 의하면, 첫째, 피해자는 20XX년부터 공황장애, 수면장애 등 정신질환성 증상 으로 지속적으로 치료를 받아 온 사실이 확인되는 가운데, 20XX. X. X. 23:00경 입소 초기 스스로 자신이 공황장애 등 정신질환을 앓고 있고 약을 복용 중임을 교도관에게 밝혔고, 이런 상황에서 피해자가 신입독거실인 8동 20실에 입실한 지 1시간이 지난 때부터 전문 의료인이 아닌 일반인이어도 손쉽게 인식할 수 있는 정도로 밤새도록 취침하지 아니하고 두서없이 가상 의 인물과 대화를 하거나 자문자답을 하고, 거칠게 벽지, 빨래봉, 전원 커버 등 시설물을 파손하는 등의 정신질환 의증으로 보이는 이상행동을 표출한 점, 둘째, 당시 피해자의 정신질환 유병사실 등 건강상태를 파악한 신입 담당 교위 A이 야간당직팀장 교감 P에게 보고하였다고 하나, 이러한 피해 자의 건강상태 및 특이사항이 야간 당직 근무교도관들에게 전파되거나 다 음날 오전 주간근무 교도관들에게 적정하게 인계되지 아니한 점, 셋째, 피해자의 건강상태 상 상당한 정도의 이상 징후가 표출되었음 에도 야간 당직 근무자들은 단순히 “조용히 하라.”라는 제지 외에는 다른 조치나 보고가 없이 20XX. X. X. 08:00 주간근무자 교위 B에게 업무가 인계 되었고, 같은 날 10:00경 사동 청소 수용자의 신고를 받고서야 뒤늦게 피해 자의 이상행동을 인지하고서 수용3팀장 교감 C에게 보고된 점, 넷째, 교감 C이 교위 B으로부터 피해자의 이상행동에 관한 보고를 받고 20XX. X. X.(토) 10:00경 피해자를 면담한 결과, 피해자가 폭력성, 공격 성은 없었으나 상황인식이 현저히 결여되고 횡설수설하는 등 정신질환 의 증의 이상행동(증세)을 감지하였음에도 의무관 등 의료 인력의 진단 등 의 료조치 없이 보호실 수용을 결정하고 지시한 사실 등이 확인된다. 이상의 내용을 종합해 보면, 이 사건 입감 초기 신체검사 및 8동 근 무 교도관들인 피진정인들이 입감 초기 피해자의 신체검사 및 건강상태 문 진내용, 독거실 일실 직후부터 표출된 이상행동 등을 상호 공유하고 통상의 주의력을 가지고 살펴보았다면, 당시 피해자가 공황장애 등에 의한 정신질 환성 증세를 보이고 있다는 것을 충분히 예상할 수 있고, 이에 따라 신속히 의무관 등으로부터 적절한 의료조치를 받도록 할 수 있었음에도 불구하고 당직 근무자 간 인계 및 동정관찰 등 계호업무를 소홀히 하고, 야간·주말 의료과 진료체계의 부실로 의무관의 진료 등 적절한 의료처우를 받거나 의 견을 듣는 등의 보호조치 및 절차 없이 보호실에 입실하도록 한 행위는 형 집행법 제30조(위생ㆍ의료 조치의무), 제36조(부상자 등 치료)와 제95조(보호 실 수용) 및 「수용자 처우에 관한 유엔최저기준규칙」 제25조 제1항에 따라 수용자에게 건강한 생활을 하는 데에 필요한 의료상의 적절한 조치를 하여 야 의무를 위반하여, 헌법 제10조에서 보장하는 건강권 및 같은 헌법 제12 조에서 보장하는 신체의 자유와 안전을 침해한 것으로 판단된다. 2) 장기간 금속보호대 등 착용 방치 및 응급조치 소홀 관련 피진정인들은 20XX. X. X.(토) 10:00 피해자가 교정설비를 훼손하는 과정에서 부상을 당하거나 자해를 시도할 개연성이 높아 정신질환자를 수 용하기 위한 보호실에 수용하였으나, 계속 이상행동을 멈추지 않아 불가피 하게 금속보호대 및 양발목보호장비를 착용한 것이고, 보호장비 해제 직후 에도 별다른 특이사항을 발견할 수 없었으며, 원인불명의 내적 질환으로 급 격히 사망에 이르게 된 것이어서 불가피하였다고 해명하고 있으나, 이는 다 음과 같은 이유로 받아들이기 어렵다. 살피건대, 위 피진정인들의 주장 및 참고인의 진술, 보호실 CCTV 영 상자료 등 입수된 자료에 의하여 인정되는 사실에 의하면, 첫째, 당시 피해자의 신체상황(공황장애, 약복용 사실 등), 이상행동 등 수용동향에 관한 업무 공유가 미진한 가운데, 교감 D 등 보호실 주간근 무 교도관들이 피해자가 보호실 입실 직후부터 지속적으로 이상행동을 표 출하였음에도 CCTV 영상계호에 치중하고, 세심한 관찰을 소홀히 하여 정 신질환에 따른 병증의 가중 상황으로 인지하지 못하고 단순한 교정시설의 훼손 등 소란행위로 간주하여 20XX. X. X. 15:56경 금속보호대에 이어 같은 날 16:06경 양발목보호장비를 2중으로 착용한 점, 둘째, 교감 D 등 보호실 주간근무 교도관들이 피해자에게 20XX. X. X. 17:00~18:00 피해자에게 저녁식사를 제공하면서 보호장비를 일시 해제하 여 식사는 물론 화장실 이용, 세면 등을 하도록 하여야 하나, 피해자가 소 란을 계속 피우고 보호장비를 착용한 지 얼마 되지 않았다는 이유로 관련 규정을 위반하여 이를 이행하지 아니한 점, 셋째, 교감 L 등 보호실 야간근무 교도관들이 당시 피해자가 입소 첫 날밤에 이어 20XX. X. X. 17:00경부터 X. XX. 05:53경까지 보호장비를 2중으 로 착용한 상태에서 앉아서 휴식을 취하거나 취침하지 아니하고 거실을 서 성이며 허공에 고성을 지르고 혼잣말을 하고, 몸으로 거실문을 밀치고 인터 폰을 뜯어내려하는 등의 비상식적인 행동을 무려 12시간 53분간 지속하다 지쳐 쓰러져 누운 상황을 비추어 볼 때, 경험칙 상 정신질환 증세에 의한 것으로 쉽게 인지할 수 있었음에도 이러한 병증의 완화를 위해 의무관 및 당직 간호직원 등에 의한 응급진료 등의 조치를 취하지 아니하고 CCTV로 영상계호만을 하며 방치한 것으로 보이는 점, 넷째, 당시 의료과 간호직원 교사 H은 "보호장비 사용 심사부"에 20XX. X. X. 15:50경, 같은 날 23:10경, 그리고 같은 달 XX. 02:40경 3차례에 걸쳐 단순히 피해자의 건강상태가 양호한 것으로 확인하였다고 기재하였으 나, 체온, 맥박 등 바이탈체크를 하였다는 구체적인 기록의 기재가 없고, 본 인의 진술 및 보호실 CCTV 영상기록에서도 같은 달 XX. 06:58경 수용5팀 의 바이탈체크 요청으로 간 사실 외에는 보호실을 직접 방문하여 피해자에 대한 건강상태를 확인하였다고 볼 만한 객관적인 자료를 발견할 수 없으며, 당시 보호실에 수용되었던 동료수용자들 또한 의무관 등의 방문 및 건강 확인은 매주 2회 밖에 하지 않았다고 증언하고 있는 점에서 직접 대면에 의한 것은 아닌 것으로 보이는 점, 다섯째, 교감 L 등 보호실 야간근무 교도관들이 피해자에게 보호장비 를 착용한 후 총 14시간 20분이 지난 20XX. X. XX. 06:16경 보호장비를 해 제할 때까지 수시로 매 시간마다 보호장비 착용에 따른 건강상태 등을 면 밀히 확인하지 아니하고 방치하다가, 보호장비 해제 시 피해자가 자신의 몸 을 가누지 못할 정도의 기력 저하 현상을 보이고, 몸통이 15°각도로 꺾인 채 뒤로 쓰러져 누워 있는 등 신체상의 움직임이 없었음에도 면밀히 건강 상태를 확인하는 등의 주의의무를 소홀히 하여 응급진료를 위한 조치 및 이송시간을 지체시킨 것으로 보이는 점, 여섯째, ○○과학수사연구소의 부검결과에 의하면, 피해자의 사인은 해부학적으로 불명(Unknown)으로, 손상, 중독, 기계적 질식 등과 같은 외인 사의 가능성은 배제할 수 있을 것으로 보이나 치명적인 부정맥이나 신경계 기능 이상과 같이 해부학적으로 규명하기 어려운 내적질환에 의해 사망하 였을 가능성이 있다고 밝히고 있는데, 경험칙상 위에서 밝힌 바와 같은 정 신질환 의증을 앓고 있던 피해자가 자신의 병증을 보였음에도 적절한 진료 등 의료처우를 받지 못한 상태에서 폐쇄성이 강한 보호실에 수용되고, 과도 한 보호장비 착용에 따른 신체적·정신적·심리적 압박요인이 내적질환의 악 화에 상당한 영향을 미쳐 사망에 이르게 되었을 개연성이 있다고 보이는 점 등이 인정된다. 이상의 내용을 종합해 보면, 이 사건 당시 보호실 야간 및 주말 당직 근무 교도관들인 피진정인들이 피해자가 정신질환에 의한 이상행동을 하는 수용자임을 인지하였음에도, 관련 신체상황에 대한 업무공유를 소홀히 하 고, 의무관 등의 적절한 의견 및 의료적 조치 없이 보호실에 수용하고, 이 어 병증의 치료는커녕 오히려 금속보호대 및 양발목보호장비를 2중으로 총 14시간 20분 동안 과도하게 장시간 사용하면서 식사 및 용변 등을 위한 일 시해제, 보호실 수용 및 보호장비 사용에 따른 수시로 매시간 마다 건강상 태를 확인할 의무, 보호장비 착용 및 해제 시 신체상의 활력징후 등을 면밀 히 살피는 등의 직무상 주의의무를 소홀히 한 행위는 형집행법 제97조(보호 장비의 사용) 제2항 및 제3항, 제99조(보호장비 남용 금지), 같은 법 시행규 칙 제184조(보호장비 사용의 중단) 및 제185조(보호장비 착용 수용자의 관 찰 등)를 위반하여, 헌법 제12조에서 보장하는 피해자의 신체의 자유 및 안 전을 보장받을 권리, 나아가 헌법 제10조에서 보장하는 피해자의 생명권을 침해한 것으로 판단된다. 3) 부당한 부검참관 거부 관련 진정인은 20XX. X. XX. 09:00경 ○○ ○○시 소재 ○○과학수사연구 소에서 피해자의 부친이 부검에 참여하려고 하였으나 계호담당교도관이 이 를 부당하게 거부한 것이 인권침해라는 취지의 주장이나, 계호담당교도관은 이는 당시 코로나 19로 인한 전염병 예방을 위해 ○○과학수사연구소가 부 검참관실을 폐쇄한 것에 따른 것이라고 해명하고 있다. 살피건대, 위 인정사실과 같이 ○○과학수사연구소가 위 계호담당교 도관의 해명과 같이 당시 부검참관실을 폐쇄하고, 유가족의 참관을 불허한 것임을 밝히고 있고, 이와 같은 행위는 감염병 예방이라는 공익을 위한 불 가피한 조치라고 보이므로, 본 건 진정 부분은 인권침해 행위에 해당하지 아니하므로 기각한다. 다. 이 사건 조치의견에 대하여 피진정인기관의 지휘감독 국가기관인 법무부가 위 인정사실에서 밝힌 바와 같이 이 사건 언론보도 직후 자체감찰 조사결과, ⅰ) 당직 근무자 간 인계 및 계호 소홀, ⅱ) 야간·휴일 의료 처우 부재, ⅲ) 보호장비 사용의 부 적정 등 문제점을 확인하고, 현장근무자 및 감독책임자 등 관련자 18명에 대하여 인사조치, 중징계 등 책임을 묻고, 또한 "인권보호 중심의 정신질환 수용자 관리 개선방안"을 마련해 피진정기관 등에 하달하고, 정책적 업무개 선을 추진한 것으로 확인된다. 살피건대, 국가인권위원회가 이 사건 조사과정에서 ○○구치소장 등 이 사건 당시 근무 교도관들에 대하여 일정한 조사를 실시하였으나, 복잡한 피 진정기관의 근무구조 및 다수의 관련 근무 교도관들을 명확하게 모두 특정 하기 어려운 조사상의 어려움이 있는 상황에서, 법무부가 위 현장근무자 및 감독책임자 등 관련자 18명에 대한 광범위한 인사 및 중징계 등의 조치를 취했다고 밝히고 있고, 또한 재발방지를 위한 업무 및 제도개선의 측면에서 도 일반적 보호장비 사용에 대한 통제는 물론 정신질환자 등에 대한 보호 장비 사전허가, 사용기준 및 관리 절차 등을 강화하고, 야간·휴일 의료 공백 을 해소하기 위하여 원격 당직의사 제도 도입, 「정신질환 수용자 관리 매뉴 얼」 마련, 벌금미납자에 벌과금 징수 방법 등 포괄적인 대책을 수립해 소속 기관에 하달하고 검토 추진 중임을 밝히고 있으므로, 중복적으로 같은 인사 상의 불이익 조치, 업무 및 제도 개선 등의 조치를 권고하는 것은 불필요해 보인다. 그러나, 이 사건 피해의 중대성에 비추어, 피해자 유가족의 권리회복을 위하여 법무부장관에게, 피해자의 유가족에게 대해 적절한 금액을 배상할 것을 권고하고, 재단법인 대한변협법률구조재단 이사장에게, 피해자 및 그 유가족의 권리 구제를 위한 법률구조를 요청하는 것이 필요하다고 보인다. 6. 결론 이상과 같은 이유로 「국가인권위원회법」 제44조 제1항 제1호 및 같은 법 제47조에 따라 주문 1, 2와 같이 결정하고, 진정내용 중 피해자의 유가족 부검참관 불허 부분은 같은 법 제39조 제1항 제2호에 따라 주문 3과 같이 결정한다.