노인돌봄 공공성 강화를 위한 단기보호 제도개선 권고

Ⅰ. 검토 배경 한국사회에서 간간이 사회적 문제가 되고 있는 간병살인은, 대부분 노노 (老老) 돌봄을 포함한 가족 간병 상태에서 일어나고, 그 피해자는 주로 노인 이다. 10여 년 동안 치매와 고혈압을 앓고 거동이 불편한 아내를 홀로 돌보 다가 범행 2~3년 전부터 우울증과 불면증에 시달리던 한 남편이 2013. 8. 아내를 살해하고 수면제를 먹고 자살을 시도하였던 사건은 극명한 예이다. 정부는 2026년 초고령사회 진입에 대비하여 2018. 11. 노인, 장애인 등이 병원이나 생활시설보다는 평소에 살던 곳에서 지낼 수 있도록 방문형 의료 ㆍ요양ㆍ돌봄 서비스 등을 통합적으로 제공하는 "지역사회 통합 돌봄(커뮤 니티 케어)" 기본 계획을 수립하여 추진하고 있으나, 각 지방자치단체마다 재가노인 돌봄 서비스 인프라 수준이 상이하여 접근성 및 형평성 문제가 여전히 상존한다. 이에 국가인권위원회는 2018년 노노돌봄 현황 실태조사 를 실시하였고, 「국가인권위원회법」 제19조 제1호에 따라, 가족돌봄 상황에서 돌봄을 받는 노인이나 돌보는 가족 모두의 인권보호를 위한 제도개선 사항을 검토하였 다. Ⅱ. 판단 및 참고기준 이 권고는 「대한민국헌법」 제10조, 제34조 제1항, 제2항, 제4항, 제5항, 「세계인권선언」 제25조 1, 유엔 「경제적, 사회적 및 문화적 권리에 관한 국제규약」 제2조, 제9조, 제11조, 제12조(d)를 판단기준으로 하였고, 유엔 사회권규약위원회 일반논평 3호(당사국 의무의 성질), 일반논평 6호(노인의 경제적, 사회적 및 문화적 권리) 및 국가인권위원회 2013년 “노인인권 관련 정책개선 권고”를 참고기준으로 하였다. Ⅲ. 판단 1. 노인돌봄 현황 및 관련 정책 가. 돌봄 개념과 돌봄의 사회화 "돌봄"이란 일반적으로 질병, 장애, 노령 또는 아동이라는 이유로 다른 누 군가의 보살핌을 필요로 하는 사람의 일상생활을 지원하는 일련의 활동을 말한다. 과거에는 사적인 가족 공간에서 주로 여성이 도맡아 하던 일이었으 나, 1인 가구나 한부모 가구 증가와 같은 가족구조 변화, 노인인구 증가, 여 성의 노동시장 진출 확대 등으로 인하여, 국가와 정부, 지역사회, 가정에서 노인을 어떻게 돌볼 것인가 하는 것이 주요한 과제로 등장하는 바, 이를 "돌봄의 사회화"라 한다. 이러한 돌봄의 사회화는 곧 돌봄노동의 사회화라고도 할 수 있으며, 이 는 전통적으로 가족 내에서 여성에게 일임되었던 돌봄노동을 공적 영역으 로 옮겨오는 것을 의미한다. 그리고 돌봄노동이 공적 영역에서 이루어진다 는 것은 국가에게는 공적서비스를 제공할 의무가 발생하는 것이고, 국민에 게는 이러한 공적서비스를 이용할 권리가 발생하는 것이다. 나. 노인돌봄 주요 현황 2008년에 도입된 「노인장기요양보험법」에 따른 노인장기요양보험제도는 장기요양 욕구가 인정되는 모든 노인에게 장기요양서비스를 지원하는 사회 적 돌봄이다. 이에 따라 과거 가족이 유일한 책임 주체가 되어 노인을 돌보 던 방식과 달리, 돌봄을 필요로 하는 노인은 누구나 노인장기요양서비스를 신청하고 이용할 수 있음으로써 사회가 노인돌봄의 책임 주체가 되었다. 그러나 이러한 공식 돌봄의 확대에도 불구하고, 가족구성원들의 돌봄은 여전히 중요한 의미를 가지는데, 그 이유는 돌봄을 필요로 하는 노인 당사 자가 돌봄서비스 제공인력 등 낯선 사람보다는 가족이나 친지 등에 의한 돌봄을 선호하기 때문이다. 돌봄이 필요한 재가노인(가정에서 일상생활을 영위하고 있는 노인, 「노인 복지법」 제38조 제1항 제1호)은 정부나 시장에 의한 공식 돌봄을 포함하여 지역사회 내에서 노인의 일상생활을 지원하는 다양한 서비스를 이용할 수 있으나, 이를 위한 인프라가 마련되어 있지 않다면 사실상 가족에 의한 돌 봄에 의존할 수밖에 없고, 가족구성원이 노인 돌봄의 책임을 온전히 떠안게 된다. 요양원 입소를 거부하는 치매노인의 경우, 방문요양사가 맡는 하루 3~4 시간 정도의 방문요양 돌봄 이외에 노인의 배우자나 가족이 간호 및 돌봄 을 전담할 수밖에 없기 때문에, 이러한 상황에서 노인을 돌보는 배우자 및 가족은 돌봄으로 인하여 제대로 휴식을 취하지 못하고, 건강이 악화되며, 경제적 어려움이 가중되는 등 인권 문제가 발생할 수 있으며, 자살, 살인 등 극단적 선택이나 학대로 이어질 가능성이 있다. 우리나라는 2026년이 되면, 65세 이상의 노인 인구가 전체 인구의 20% 이상을 차지하는 초고령사회에 진입할 것으로 예상되고, 이에 따라 돌봄 수 요가 급증할 것이므로, 노인 돌봄은 대부분의 가정에서 돌보는 사람이나 돌 봄을 받는 사람 모두가 직면하게 되는 보편적인 문제가 될 것으로 예상된 다. 한편, 65세 이상의 고령자가구 비중은 2047년에 세종시를 제외한 16개 시ㆍ도에서 40%를 초과할 것으로 전망(2017년 20.4%, 2047년 49.6%)됨에 따 라 개선되지 않는 한, 돌봄을 필요로 하는 노인의 수가 급속히 증가하는 것 과 함께, 이들 노인을 돌보는 가족구성원인 자녀도 노인세대가 되어갈 것으 로 보인다. 향후 노노돌봄 사례는 계속해서 증가할 것으로 예상되는데, 통계청에서 발표한 장래가구특별추계 : 2017~2047 에 따르면, 2017년 대비 2047년에는 모든 시ㆍ도에서 부부와 자녀로 구성된 가구 비중은 감소하지만 부부가구 비중은 증가할 것으로 전망됨에 따라, 노인 배우자가 노인을 돌보는 경우가 많아질 것이다. 보건복지부 2017년 노인실태조사 에서도 노인 돌봄에서 배 우자의 역할이 커지고 있음을 보여주고 있고, 돌봄의 대상이 배우자인 경우 본인도 건강상의 문제를 경험할 가능성이 높아, 재가돌봄 우선 원칙이 자칫 노인, 특히 여성노인의 부담으로 이어질 가능성이 있어, 적절한 서비스 개 발과 제공이 필요한 상황이다. 국가인권위원회가 2018년에 발표한 노인인권종합보고서 에서도 노부모 부양은 주로 성인 자녀가 맡아서 돌보아 왔으나 인구고령화가 심화될수록 60세 이상 자녀가 고령인 부모를 부양해야 하는 상황으로 변화되고 있다. 이에 따라 노인돌봄은 돌봄을 필요로 하는 고령노인의 부양을 책임져야 하 는 가족구성원인 배우자나 자녀 등 돌보는 가족이 직면하는 어려움 해소 및 삶의 질 보장 측면에서 살펴볼 필요가 있다는 의견을 제시하였다. 다. 정부 정책 및 제도 1) 지역사회 통합 돌봄(커뮤니티 케어) "지역사회 통합 돌봄"은 노인, 장애인 등이 병원이나 시설보다는 평소 살 던 곳에서 지낼 수 있도록, 방문을 통해 의료, 건강관리, 요양, 돌봄서비스, 주거ㆍ일상생활 지원 등을 통합적으로 제공하는 사회서비스 정책을 의미한 다. 보건복지부는 초고령사회에 대비해 2018. 11. 노인 커뮤니티 케어 중심의 지역사회 통합 돌봄 기본계획을 수립하고, 2019. 6.부터 전국 16개 기초자치 단체(시ㆍ군ㆍ구)에서 통합 돌봄 모형개발을 위한 선도사업을 추진하였다. 이를 통해 정부(보건복지부)는 지역사회에서 통합 돌봄 서비스를 제공할 수 있는 법적 기반인 「지역사회 통합돌봄 기본법」 제정을 당초 2022년에서 앞 당겨 발의하는 것을 목표로 추진할 계획이며, 법ㆍ제도적 기반 마련과 함께 다양한 방문형 서비스와 인프라 확충으로 지역사회가 지역 주민의 요구와 특성에 맞는 통합돌봄 서비스를 제공하도록 지원할 방침이라고 밝혔다. 2) 주ㆍ야간보호 및 단기보호 주ㆍ야간보호 및 단기보호 서비스는 「노인복지법」에 재가노인복지시설이 제공하는 서비스의 하나로 규정되어 있으며, 「노인장기요양보험법」에서는 재가급여의 한 종류로 포함되어 있는데, 주ㆍ야간 및 단기보호 모두 재가노 인복지시설에 노인을 입소시켜 필요한 서비스를 제공하는 방식으로 이루어 진다. 이는 노인 당사자뿐만 아니라 그 가족의 신체적ㆍ정신적 부담을 덜어 주기 위한 서비스로, 부득이한 사유로 가족의 보호를 받을 수 없는 경우에 매우 긴요하며, 재가노인을 돌보는 가족 입장에서는 언제 끝날지 알 수 없 는 오랜 기간의 돌봄 부담에서 잠시 벗어나 최소한의 휴식을 취할 수 있는 기회라고 할 수 있다. 단기보호는 부득이한 사유로 가족의 보호를 받을 수 없는 경우에 일시적 으로 보호가 필요한 노인을 시설에 단기간 입소시켜 돌보기 위한 것으로, 이용대상은 장기요양급여 수급자 1~5등급이고, 이용기간은 월 1회 9일 이내 의 범위에서 연간 4회까지 가능하며, 신체 활동 지원, 기능 회복 훈련, 그 밖의 일상생활에 필요한 편의를 제공한다. 이러한 단기보호서비스는 지역사회 돌봄의 근간을 이루고 있는 재가서비 스로서, 특히 지역사회를 일상생활 근거지로 삼고 있는 노인이 생활시설(노 인요양원, 노인요양병원 등)에 입소하는 시기를 지연하거나 예방하는데 도 움이 되며, 무엇보다도 가족 구성원 부양 부담이 신체적, 정서적, 경제적으 로 심각한 상황에서 재가노인복지시설이 가족이 방문 가능한 거리에서 일 정 기간 동안 돌봄서비스를 제공함으로써 가족 부양자 전체의 삶의 질에 긍정적 영향을 미친다. 최근 5년 간 주ㆍ야간보호와 단기보호 서비스 제공기관 수를 보면, 주ㆍ 야간보호기관은 매년 증가해 2015년 대비 2020년에 2배 이상 설치되었던 반면, 단기보호기관은 계속해서 감소하여 2008년 681개소에서 2020. 3. 현재 기준으로 163개소에 불과한 실정이다. 그나마 단기보호서비스 제공기관이 1 분포되어 있는 지역별 현황을 살펴보면, 수도권인 서울특별시 49개소와 경 기도 37개소 등 몇몇 지역에 다수의 기관이 편중되어 있고 그 외 시ㆍ군ㆍ 구 지역에는 보통 1개소 정도 지정되어 있으며, 전국 대부분의 지역, 특히 비수도권 지역은 전무한 실정이다. 또한, 단기보호서비스 제공기관의 설립주체별 현황을 보면, 2019년말 기 준으로 전체 162개소 중 지자체 5곳, 법인 36곳, 개인 121곳으로, 민간이 운 영하는 기관이 다수를 차지하고 있다( 2019 노인장기요양보험 통계연보 ). 2. 노인돌봄 공공성 강화를 위한 단기보호 제도 개선방안 검토 가. 단기보호에 대한 접근성 제약 및 형평성 문제 단기보호는 재가에서 생활하면서 돌봄이 필요한 노인에게 일시적 돌봄 서비스가 필요할 때 지역사회 내에 있는 제공기관에서 서비스를 제공받고 다시 집으로 돌아오는 것을 목적으로 하며, 돌봄이 필요한 노인도 시설에 입소하기 보다는 지역사회에서 거주의 지속성을 확보하는데 필수적인 제도 라고 할 수 있다. 재가노인 당사자는 평소 이용하던 단기보호 제공기관의 익숙한 공간에서 일정 기간 동안 돌봄서비스를 제공받고, 노인을 돌보는 가족들도 친밀감이 형성되어 있는 직원들을 믿고 돌봄서비스를 요청할 수 있어, 가족의 휴식과 회복을 보장할 수 있는 매우 유용한 제도이다. 그러나 위에서 보듯 단기보호기관은 매년 감소하여 현재는 전국 대부분 지역에서 전무한 상황인바, 이렇게 단기보호 제공기관이 감소한 주된 이유 는 해당 기관의 경영자 입장에서 수지가 맞지 않기 때문인 것으로 파악된 다. 단기보호 서비스의 특성상 야간에도 돌봄 인력을 배치하여야 하고 예기 치 못한 사고에 대비하여 배상책임보험에 가입하는 등 지출이 수반되나, 단 기보호 서비스를 이용하는 수요가 일정치 않은 운영상의 어려움에서 기인 하는 것이다. 전반적으로 장기요양기관이 과잉 공급되었지만, 지역별로, 시설의 종류별 로 공급이 불균형적으로 이루어졌는데, 농촌지역은 재가시설, 특히 단기보 호, 방문간호시설의 부족이 심각한 실정이다. 감사원 2017년 감사보고서 노인의료 지원사업 추진실태 의 “나-1 단기 보호 급여 접근성 제고 방안 미흡”에서, 단기보호는 노인이 거주하는 지역 내에 설치ㆍ운영되어 쉽게 이용할 수 있도록 하는 것이 중요함을 지적하면 서, 전국 229개 기초 자치단체 중 137개(59.8%) 지역은 단기보호기관이 없 고, 전체 장기요양등급 인정자 519,850명의 45.8%인 238,323명이 단기보호 기관이 없는 지역에 거주하고 있어, 단기보호에 대한 접근성 제약이 있다고 밝힌 바 있다. 그나마 현재 남아 있는 단기보호 제공기관도 수도권 몇몇 지역들을 제외 하고는 대부분의 시ㆍ군ㆍ구 지역에 한 곳 정도만 운영되고 있어, 지역사회 지리적 범주를 고려한다면 실질적으로 단기보호에 대한 접근권이 거의 보 장되지 않고 있는 실정이다. 나. 정부의 주ㆍ야간보호기관 내 단기보호 시범사업 검토 단기보호에 대한 수요는 지속적으로 발생하고 있으나 제공기관의 수는 매년 줄어듦에 따라, 돌봄이 필요한 재가노인과 가족 등 돌보는 사람들의 불편이 야기되는 상황에서, 국민건강보험공단에서는 <주ㆍ야간보호기관 내 단기보호 1차 시범사업>을 2019. 9.~12.까지 실시하였다. 보건복지부는 시범 사업의 목적이 주ㆍ야간보호기관에 단기보호 기능을 결합하여 새로운 "단기 보호서비스 제공 모형"을 개발함으로써, 서비스 접근성 및 인프라 확대를 위한 것이라고 밝혔다. 1차 시범사업을 수행한 30개 기관에서 노인 당사자, 보호자 및 운영자의 목소리를 청취한 결과, 돌봄이 필요한 노인을 집에서 돌보는 가족구성원은 본인의 건강문제, 병원치료 등으로 불가피하게 돌봄 공백이 발생할 때 단기 보호 서비스를 절실히 원하는 것으로 나타났다. 또한 국민건강보험공단이 주ㆍ야간보호에 단기보호 기능을 결합한 새로 운 단기보호서비스 제공 모형을 설계하여 실시한 시범 사업의 평가 연구 보고서(건강보험정책연구원, 2020)에서는 단기보호 제도의 지속가능성을 위 해 적정 서비스에 대한 보상이 이루어지도록 급여비용 체계 개선이 필요하 고, 동일한 주ㆍ야간보호기관을 이용하지 않은 노인도 단기보호를 이용할 수 있는 방안을 마련함으로써 노인의 재가 생활을 향상시킬 필요가 있다고 제언하였다. 다. 정부 정책의 실효성 제고를 위한 개선안 앞서 검토한 바와 같이, 노인은 돌봄이 필요한 상황에서도 현재 거주하고 있는 곳에서 여생을 마칠 수 있기를 바라고, 유엔 사회권규약위원회에서도 2017년에 대한민국 정부보고서 제4차 심의 최종견해에서 노인이 오랫동안 집에 머물 수 있도록 지역사회 기반 돌봄을 보장할 것을 권고하였다. 이에 따라 정부도 "커뮤니티 케어" 중심의 지역사회 통합 돌봄서비스를 제공할 수 있도록 「지역사회 통합돌봄 기본법」 제정을 당초 2022년보다 앞당겨 발 의하는 것을 목표로 추진하고 있다. 그러나 정부의 지역사회 통합 돌봄 계획이 실효적으로 이행되기 위해서 는 각 지역사회마다 돌봄서비스를 제공할 수 있는 인프라 구축 및 확충이 필수적인바, 이러한 돌봄서비스 인프라가 마련되어 있지 않을 경우에는 불 충분한 재가 돌봄서비스로 인해 노인을 돌보는 가족 구성원에게 큰 부담이 될 수밖에 없다. 이에 우리 위원회는 단기보호 제공기관이 2008년 제도 도입 이후에 계속 해서 감소하는 상황에서, 정부가 추진하고 있는 "지역사회 통합 돌봄(커뮤니 티 케어)" 정책이 실효적으로 이행되어 노노돌봄 배우자나 자녀 등 가족구 성원의 돌봄 부담이 최대한 경감될 수 있는 개선방안을 검토하였다. 1) 재가노인의 돌봄서비스 접근권 보장 유엔 「경제적, 사회적 및 문화적 권리에 관한 국제규약(이하 "사회권규약" 이라 한다)」의 당사국인 정부는 「사회권규약」에 명시된 사회보험을 포함한 사회보장권리(제9조), 적절한 생활수준을 누릴 권리(제11조) 및 도달 가능한 최고 수준의 신체적 및 정신적 건강을 누릴 권리(제12조)를 보장하여야 할 의무가 있다. 또한 정부는 「사회권규약 일반논평」 제3호에서 언급하듯 노인 의 건강권, 사회보장권 등 권리들의 최대한의 향유를 보장하기 위하여 각 권리의 최소 필요수준을 충족시켜야 하는 최소핵심의무를 이행하여야 한다. 현행 노인장기요양보험제도는 고령이나 노인성 질병 등 사유로 일상생활 을 혼자 수행하기 어려운 노인의 신체활동 또는 가사활동을 지원하여 노후 건강증진 및 생활안정을 도모하고 가족의 부담을 덜어주는 것을 목적으로 한다. 이를 규정한 「노인장기요양보험법」을 보면, 장기요양급여 제공의 기 본원칙 중 하나는 노인이 가족과 함께 생활하면서 가정에서 장기요양을 받 는 재가급여를 우선적으로 제공하여야 하고(제3조 제3항), 국가 및 지방자 치단체는 노인인구 및 지역특성 등을 고려하여 장기요양급여가 원활하게 제공될 수 있도록 적정한 수의 장기요양기관을 확충하고 장기요양기관의 설립을 지원하여야 하는 책무(제4조 제3항)가 있다. 따라서 정부는 「노인복지법」 제38조 제1항 제3호, 「노인장기요양보험법」 제23조 제1항 제1호 마목에 규정되어 있는 "단기보호"를 돌봄이 필요한 재 가 노인과 그 가족이 접근하여 이용할 수 있도록, 현행 노인장기요양보험제 도의 급여비용 체계를 개선하는 등의 개선방안을 통하여 장기요양기관을 확충해야 하는 책무를 적극 이행하여야 할 것으로 판단된다. 2) 거주지에 따른 접근 제약 해소 정부와 함께 각 지방자치단체도 노인인구 및 지역적 특성을 고려해 장기 요양급여가 원활히 제공될 수 있도록 적정 수의 장기요양기관을 확충해야 하는 책무(「노인장기요양보험법」 제4조 제3항)가 있는바, 돌봄이 필요한 재 가노인과 그 가족이 해당 지역사회 내에서 단기보호를 이용할 수 있도록 적극적인 조치를 하여야 할 필요가 있다. 현재 정부가 추진하고 있는 "지역사회 통합 돌봄" 정책과 함께 국민건강 보험공단이 2019년에 실시한 <주야간보호기관 내 단기보호 시범사업> 결과 를 참고해 노인장기요양보험제도 단기보호 급여비용이 개선되더라도, 민간 시장에 개방되어 있는 장기요양 제공기관들의 참여가 활성화되지 않는다면, 해당 지역에서 살고 있는 재가노인과 그 가족은 공적 제도인 노인장기요양 보험제도에 따른 단기보호서비스를 이용할 수 없고, 이는 거주지에 따른 서 비스 접근의 제약이자 사회보장을 받을 권리에 있어 형평성에 어긋나는 결 과를 초래한다. 따라서 각 지방자치단체는 돌봄이 필요한 노인이 거주 지역에 따른 접근 제약 없이 장기요양급여를 이용할 수 있도록, 지방자치단체가 직영하거나 위탁 운영하는 사회복지기관(「노인복지법」 제39조)이나 사회서비스원 등을 활용해 단기보호를 제공할 수 있는 방안을 마련함으로써, 노인 돌봄서비스 공공성을 강화할 필요가 있다. 이러한 방안을 마련하는 것이 각 지방자치단체로 하여금 재정적 부담이 될 수 있겠으나, 광역지방자치단체가 직영하는 사회서비스원이 설립되어 지 역사회 통합 돌봄 체계가 마련되면, 이를 적극 활용한 단기보호서비스의 제 공이 어느 정도 이루어질 수 있을 것으로 기대된다. 사회서비스원은 민간에서 제공하던 돌봄서비스를 공공이 직접 제공하기 위해 설립한 기관으로, 공공 부문이 사회서비스를 직접 제공하고 지역사회 내에서 모범적으로 서비스 제공기관 역할을 수행하는바, 국가는 이를 통하 여 사회서비스 공공성 강화 및 서비스 품질 향상을 위해 노력하고 있다. 참 고로 보건복지부는 “사회서비스원 시범 사업 추진계획”(2019. 3. 6.)을 통하 여 2019. 3.부터 4개 광역자치단체(서울특별시, 대구광역시, 경기도, 경상남 도)에 사회서비스원을 설립ㆍ운영하고 있고 2022년까지 17개 광역자치단체 로 확대하겠다고 밝혔다. 3) 코로나19 위기, 노인돌봄 사회안전망 강화 필요 최근 코로나19 감염병 확산에 따른 세계적 위기 속에서, 가장 많은 사망 자는 노인이다. 대다수 노인은 만성질환을 앓고 있으므로 코로나19 치명률 이 다른 연령대에 비해 압도적으로 높은 심각한 상황인바, 특히 80세 이상 노인의 우리나라 사망 누계는 149명으로 치명률이 24.92%(2020. 7. 31. 기 준)로 연령대 중에서 가장 높은 실정이다. 이러한 코로나19 위협은 노인이 가진 취약성을 선명하게 드러내고 있는 바, 재가노인에 대한 방문의료와 방문요양 등 돌봄 공백이 현실로 나타나고 있다. 최근 재가노인을 돌보던 배우자나 자녀 등 가족구성원이 코로나19에 감염되어 격리 및 치료가 필요한 상황이 발생할 수 있다는 우려가 구체적 인 현실로 나타나고 있는 것이다. 따라서 노인이 가진 취약성이 더욱 심화되는 절박한 상황에서 노인 돌봄 서비스 사회안전망을 강화할 필요가 있고, 일상적으로 돌봄서비스가 필요한 재가노인을 각 지역사회 내에서 단기간 돌볼 수 있는 단기보호 인프라가 시급히 구축되어야 할 것이다. Ⅳ. 결론 국가인권위원회는 이상과 같은 이유로 「국가인권위원회법」 제25조 제1항 에 따라 주문과 같이 권고하기로 결정한다.